Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Карта сестринского процесса: образец заполнения

  • 5 июля 2019
  • 128
  • Средний балл: 0 из 5

сестринская карта стационарного больного заполненнаяКарта сестринского процесса, образец заполнения которой доступен для скачивания, представляет собой протокол работы медицинской сестры.

Бланк картыскачать / открыть >>

В статье расскажем, что должна включать в себя карта, как ее заполнение влияет на сестринский уход и планирование.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Карта сестринского процесса: содержание

Сестринская карта стационарного больного заполненная должна содержать в себе информацию по всем 5 этапам.

Для каждого этапа выделен отдельный столбец.

Включает в себя следующие разделы (столбцы) таблицы:

  1. Данные сестринского обследования (проблемы пациента).
  2. Сестринские цели (результаты ухода).
  3. Планирование сестринских вмешательств.
  4. Реализация плана ухода.
  5. Оценка эффективности проведенных мероприятий.

Положение о порядке выдачи медицинской документации

назначений врачаСкачать документ

Сестринская карта: правила заполнения

Карта сестринского процесса образец заполнения которой приведен выше, не должна содержать ошибок.

Для того, чтобы их не допустить – следуйте методическим рекомендациям специалистов.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Как формулировать проблемы пациента

Раздел «Проблемы пациента» заполняется на основании данных объективного и субъективного обследования.

Важно, чтобы карта включала в себя всю необходимую информацию в краткой форме.

Можно выделить несколько правил изложения этой информации:

  1. Характеристика симптомов должна быть полной. Например, головня боль – какова ее интенсивность и локализация, характер.
  2. История заболевания начинается с описания обстоятельств его возникновения, о лечении, которое проводилось, как пациент попал в медучреждение и т.д.
  3. Отсутствие патологий описывается словами «обычный», «без особенностей» и т.д.
  4. Проблемы пациента формулируются стандартными профессиональными оборотами.
  5. При заполнении проблем пациента медсестра должна отделять реальные проблемы от мнимых.

О правилах общения с пациентами, которые помогут медсестрам избежать стресса на работе и появления жалоб, расскажем в Системе Главная медсестра.

Как обозначить в карте цели сестринского ухода

Карта сестринского процесса должна включать последовательное и логичное описание действий медсестры в рамках ухода за пациентом.

При этом формулирование целей должно соответствовать проблемам пациента на каждом этапе.

В первую очередь медсестра должна найти поиск решения для приоритетных целей.

Примеры формулирования целей:

1. Проблема: пациент чувствует боль в операционной ране.

Цель: уменьшить боль до терпимой.

2. Проблема: температура пациента повышена до 39С.

Цель: в течение 1-1,5 часов снизить  температуру пациента до субфебрильных цифр.

Ориентируясь на желаемое время достижения целей медсестра распределяет их на долгосрочные и краткосрочные.



План сестринских вмешательств: как заполнить

Карта сестринского процесса включает в себя планирование сестринских вмешательств. По сути это конкретизация задач, направленных на достижение целей сестринского ухода.

Советы по составлению плана вмешательств:

  1. В первую очередь планируются задачи, направленные на решение приоритетных целей.
  2. Все мероприятия распределяются на зависимые, независимые и взаимозависимые.
  3. Зависимые вмешательства должны быть максимально конкретизированы с учетом назначения врача.
  4. Для пациентов, которым запланированы оперативные вмешательств, включите в план задачи, направленные на уменьшение страха перед операцией.
  5. В план включают меры контроля и оценки ранее проведенных мероприятий.

Какие манипуляции вправе выполнять медсестры и санитарки:  два показательных дела и юридическая консультация в журнале «Главная медицинская сестра»

Реализация сестринских вмешательств: что указать

Образец заполнения должен соответствовать позициям плана сестринских вмешательств.

Однако, в разделе «Реализация сестринских вмешательств» отдельные пункты могут носить более конкретный характер.

Например, если по плану пациенту назначены анальгетики, то в карту вписывают название препарата, его дозировку, форму введения, периодичность приема.

На практике может оказаться, что не все разделы плана могут быть реализованы. Решение об этом принимает лечащий врач пациента.

Оценка результатов

Образец заполнения карты сестринского процесса включает оценку медсестрой достигнутых в рамках ухода результатов.

Оценка происходит в виде формулирования итогов достижения конкретных целей, которые были поставлены на начальном этапе.

Примеры описания результатов:

  • «Боль в операционной ране стала терпимой в течение 40 минут – цель достигнута»;
  • «Температура снижена до 37,6С в течение 1,5 часов – цель достигнута».

В том случае, если цель не была достигнута или достигнута не полностью, план ухода должен быть скорректирован.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен
logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Главная медицинская сестра»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главная медсестра»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.