Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Новые правила ОМС

  • 19 июля 2019
  • 589

новые   правила омс 2019В мае 2019 года в силу вступили новые правила ОМС. Смену редакции сложно назвать формальностью – многие положения существенно доработаны и меняют работу как страховых медицинских организаций, так и медучреждений.

В обзоре рассмотрим новые правила ОМС, что изменилось с их принятием – какие требования ввели, а какие отменили или доработали.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Как поменять или выбрать страховую медицинскую компанию

Правила ОМС в новой редакции пересмотрели некоторые требования к выбору или смене страховой медицинской организации, которые изложены во 2 главе.

В чем заключаются изменения:

  1. Название главы дополнено – в правилах теперь описан не только порядок смены страховой компании, но и порядок подачи заявления о утрате или сдаче полиса. Изменения связаны с включением новой информации в правила о подаче заявления при утрате или сдаче полиса.
  2. В п. 4 и 6 2 главы внесены дополнения, которые уточняют, что подача заявления о выборе страховой компании возможна только в том случае, если между страховой и иной организацией заключен договор на оказание таких услуг. До того, как вступили в силу новые правила ОМС, такие требования отсутствовали.
  3. Уточнены сведения, которые должно содержать заявление о смене или выборе страховой медицинской организации:
    • форма полиса, который может быть оформлен в виде классического бумажного полиса или в виде электронного полиса;
    • согласие застрахованного лица на индивидуальное информационное сопровождение страховой компанией на всех этапах получения медуслуг.

Новые правила ОМС. Что важно для руководителя медорганизации, расскажем в журнале «Здравоохранение»

Что отменили новые правила с 28 мая:

  • отменена электронная форма полиса в составе универсальной электронной карты гражданина;
  • электронный полис может оформляться в любом субъекте РФ – ранее решение об оформлении таких полисов каждый субъект РФ принимал с учетом имеющихся технических возможностей;
  • согласие на информационное сопровождение в предыдущей редакции отсутствовало.
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Новые требования к оформлению полиса ОМС

По старой версии закона вместе с электронным полисом застрахованный получал доступ к электронному медицинскому приложению для хранения информации о нем для получения экстренных и иных медуслуг.

В редакции 2019 пациенты получают доступ к электронному страховому приложению, требования к нему не изменились.

Для идентификации в едином регистре застрахованных лиц может быть предъявлен паспорт. Ранее правила такую возможность не предусматривали.

Правила ОМС в новой редакции оставили требования к самому полису без изменений.

Правила ОМС меняют работу МО. Как руководителю организовать деятельность МО в новых условиях, как работать, комментарии эксперта по спорным моментам, читайте в Системе Главный врач

Порядок выдачи полиса ОМС застрахованным лицам

Как изменилась процедура оформления полиса:

  • при обращении в страховую компанию гражданин получает полис ил временное свидетельство;
  • свидетельство оформляется в виде бумажного или электронного документа;
  • оформить полис можно через портал госуслуг или официальный сайт;
  • при дистанционной подаче заявления формируется электронное временное свидетельство;
  • уточнены сведения, которые должен содержать электронный полис;
  • для лучшей защиты данных пациента электронный документ может быть заверен только усиленной квалифицированной электронной подписью;
  • новые правила 2019 отличие от старых увеличили срок действия временного свидетельства до 45 дней (ранее – 30 дней).

Кроме того, в новых правилах изменили процедуру проверки данных гражданина. Это позволяет страховым компаниям оперативно реагировать на заявления об оформлении полиса.

До 5 рабочих дней сокращен срок направления заявления о выборе страховой компании в ТФОМС. Также оптимизирован алгоритм взаимодействия ТФОМС и страховых компаний.

Для самих граждан взаимодействие со страховщиками стало еще более удобным – теперь информацию по вопросам получения полиса можно получить на портале государственных услуг. Например, если заявление на оформление полиса было подано через личный кабинет, в нем можно будет узнать о его готовности.

Новые правила ОМС 2019 пересмотрели случаи для переоформления полиса:

  • изменение фамилии, имени или отчества;
  • изменение пола;
  • при изменении места рождения менять полис не требуется;
  • застрахованный предоставляет в СМО данные о смене места жительства.


Признание полиса недействительным и приостановление его действия

В связи с изменением ст. 49 ФЗ «Об ОМС в РФ» в новые правила введена 5 глава. Она посвящена порядку приостановления действия полиса и признания его недействительным.

Кратко о новом порядке:

  • военкоматы подают в территориальные органы ОМС сведения о призванных на военную службу для приостановления срока действия их полисов на этот период;
  • установлен порядок признания недействительными полисов иностранных граждан в случаях, указанных в п. 79 правил.

Реестр страховых медицинских организаций

Порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

В п. 83 отражен перечень сведений, которые содержатся в реестре СМО.

Новые правила ОМС что изменилось:

  • дополнены и уточнены источники сведений;
  • страховые компании должны информировать ТФОМС о возможности осуществлять информационное сопровождение застрахованных;
  • в правилах уточнены ситуации, связанные с реорганизацией страховых медицинских организаций;
  • расширен состав сведений о страховой компании в реестре – с 13 до 23;
  • внесены новые пункты в уведомление о включении медучреждений в реестр, теперь их 23 (ранее – 14).

Кроме того, новые правила ОМС с 28 мая 2019 запрещают медицинским организациям выходить из реестра в пределах года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС. Исключение – расторжение договора на оказание и оплату медпомощи.

Как следить за оплатой медпомощи по ОМС, расскажем в Системе Главный врач.

Оплата медицинской помощи по ОМС: изменения правил

Глава 9 правил ОМС содержит ряд принципиальных дополнений и изменений. Они касаются разных аспектов порядка оплаты медпомощи.

Рассмотрим некоторые из них.

  1. Оплата медпомощи по ОМС осуществляется в пределах утвержденных объемов. При этом в правила введены дополнительные пункты, которые уточняют алгоритм действий медорганизаций при превышении объемов.
  2. Определены новые основания для корректировки объемов, отменены некоторые недостаточно конкретизированные пункты.
  3. СМО и медицинские организации обязаны проводить мониторинг объемов медицинской помощи и финансовых средств. Новые требования основаны на оценке рисков превышения объемов.
  4. Если объемы медпомощи превышены до окончания отчетного квартала и формирования реестра счетов, медучреждение должно обратиться в комиссию с предложением о перераспределении денежных средств и объемов.
  5. Страховые компании обращаются в комиссию с аналогичным предложением, если по результатам медико-экономического контроля было выявлено превышение объема финансирования и объемов медпомощи.
  6. В заявку на получение аванса для оплаты медпомощи внесены новые сведения.
  7. Определен порядок действий СМО и медучреждений при превышении суммы полученного аванса над суммой к оплате медпомощи.
  8. Определен регламент проверки при получении средств нормированного страхового запаса. Для страховщиков сформулировали основания для отказа в предоставлении средств.
  9. Изменен и расширен состав сведений в ежемесячном акте сверки взаимных расчетов.
  10. С того момента, когда вступили в силу новые правила изменена форма реестра счетов на оплату медпомощи:
    • в форме теперь указывается кодировка всех диагнозов пациента по МКБ-10;
    • введена кодировка диагностических и консультативных услуг;
    • вместо специальности медработника следует указывать занимаемую им должность.

Санкции по результатам контроля

В новых правилах ОМС установлены общие принципы расчета санкций. В единой таблице представлены коэффициенты для расчета санкций в зависимости от кода дефекта.

Пересмотрены некоторые виды санкций:

  • для нарушений с кодом 3.3.2, 3.13, 3.14 не предусмотрено уменьшение финансирования;
  • уменьшены коэффициенты по нарушениям 3.5 (0,3), 3.10 (0,3), 4.4. (0,5);
  • для нарушения с кодом 3.12 коэффициент увеличили до 0,9 (ранее – 0,3).

В п. 149 приведена новая форма таблицы с коэффициентами для расчета штрафов:

Новые правила ОМС предлагают иную модель расчета штрафов исходя из того, где оказывалась медицинская помощь. Такой подход уменьшает размеры штрафов для амбулаторной и скорой медицинской помощи. Для стационаров этот порядок не изменился.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ

Новые правила ОМС 2019 включают незначительно измененный порядок возмещения средств, а также сроки оплаты.

Введена новая обязанность ТФОМС по месту страхования – отражать в единой информационном ресурсе данные о лечении пациентов с онкологическими заболеваниями.

Для улучшения качества межтерриториального взаимодействия и расчетов за пределами региона застрахованного лица применяются современные информационные системы.

Информационный обмен осуществляется с помощью усиленной квалифицированной электронной подписи.

Согласно п. 168 в новой редакции правил, при наличии разногласий между ТФОМС по месту страхования и месту оказания медпомощи стороны выбирают кандидатуру специалиста-эксперта, который проведёт повторную медико-экономическую экспертизу.

Более подробно о выборе эксперта рассказано в новой редакции приказа ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Также важным изменением является изменение срока сверки расчетов между территориальными фондами – она проводится ежегодно за период с 1 января по 31 декабря отчетного года.

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС

  1. В пункте 184 правил говорится о расчете тарифов на единицу объема медицинской помощи. В новой редакции убрали информацию о том, что следует считать единицей объёма медпомощи.
  2. Добавлено уточнение про подушевой норматив финансирования по всем вилам и условиям медицинской помощи.
  3. Добавлены термины, которые касаются расчета законченных случаев лечения по КСГ и КПГ.
  4. Состав затрат на оказание медицинской помощи дополнен затратами на содержание недвижимости, которая находится в собственности медицинской организации.
  5. Также добавлена новая группа затрат –арендная плата, в том числе за лизинг без ограничения сумм платежей. Если после аренды предмет лизинга по договору будет выкуплен, эти расходы включаются в оплату в размере, не превышающем 100 тыс. рублей.

Памятка. Как скорректировали порядок расчета санкций за нарушения в работе по ОМС, в журнале  «Здравоохранение»

Размещение страховыми медицинскими организациями информации: требования

Новые правила ОМС содержат измененный перечень видов информации, которую страховые компании должны размещать на своих официальных сайтах.

В частности, в п. 223 правил добавили:

  • виды нарушений, выявленных в медучреждениях;
  • факты взимания денежных средств с граждан;
  • образцы заявлений о смене страховой организации;
  • порядок переоформления и выдачи полиса.

С того момента, как утверждены новые правила ОМС, страховые медицинские организации могут разместить информацию о своих услугах в более наглядном и современном виде.

Для этого можно использовать:

  • графические данные;
  • электронные документы;
  • инфографику;
  • гипертекстовые формы информации;
  • базы данных и открытые данные;
  • файлы мультимедиа.

Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

Новые правила ОМС 2019 отличие от старых содержат существенно переработанный порядок информационного сопровождения застрахованных лиц.

  1. Порядок информирования и взаимодействия.

В правила ввели новые формы информационного сопровождения. Самый оперативный способ взаимодействия с застрахованными лицами – личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг.

  1. Застрахованным лицам должна быть предоставлена актуальная информация о возможности прохождения профилактического осмотра и диспансеризации.
  2. Медицинские организации безвозмездно предоставлять страховым компаниям место для работы страховых представителей и размещения информации для застрахованных лиц.
  3. Уточнено, что сопровождение и индивидуальное информирование осуществляется при наличии согласия застрахованного лица.
  4. Включены требования к организации обратной связи с застрахованным лицом через портал госуслуг. В том числе с его помощью застрахованные лица могут оперативно получать уведомления.
  5. К новым функциям личного кабинета отнесено получение информации об оказанных медуслугах, а также о результатах контроля СМО.
  6. Форму информирования пациентов по вопросам прохождения диспансеризации и профосмотров стали более индивидуальными и конкретными.

Сопровождение онкологических больных

Новые правила страхования ОМС определили задачи по сопровождению и контролю пациентов с онкологическими заболеваниями.

В частности, на каждого пациента с диагностированным или предполагаемым онкологическим заболеванием формируется индивидуальная история страховых случаев. В нее включаются сведения из реестров счетов на оплату медицинской помощи.

Информационное взаимодействие ЛПУ, СМО и ТФОМС по профосмотрам и диспансеризации

Все стороны взаимодействуют по единому регламенту, в котором определены их обязанности по внесению в единый информационный ресурс информации о проведенных профосмотрах, диспансеризации и диспансерному наблюдению.

Изменения в правилах ОМС обязывают медицинские организации размещать на информационном ресурсе ТФОМС сведения о проведённых мероприятиях, графики диспансеризации и профосмотров.

 Обновление данных происходит ежедневно – до 9 часов местного времени специалисты ЛПУ вносят данные в информационную базу для индивидуального информирования.

Страховые организации должны учитывать информацию о прохождении профосмотров пациентами с онкологическими заболеваниями и болезнями системы кровообращения.

Для ТФОМС конкретизированы задачи в части обработки сведений, предоставляемых медорганизациями на информационном ресурсе.

Страховые медицинские организации выявляют нарушения со стороны медучреждений, фиксируют их и принимают меры по факту нарушений.

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен
logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.