Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь

2 августа 2019
319
Средний балл: 0 из 5

диагноз основного заболеванияМедицинская карта амбулаторного больного форма 025/у скачать бланк можно в статье, утверждена приказом Минздрава РФ № 834н. В документе помимо самой формы предложили правила заполнения бланка.

Медкарта 025/у: бланкскачать / открыть >>

В статье расскажем, какие особенности ведения карты важно учитывать медработникам, как при этом не нарушить права пациента и основные принципы здравоохранения.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Медицинская карта амбулаторного больного

Медицинская карта пациента получающего медицинскую помощь – основной учетный документ в медицинской организации при оказании амбулаторной помощи.

Правила заполнения формы 025ускачать / открыть >>

Ведение медкарты должно учитывать все аспекты, которые имеют юридическое знание – права пациента, преемственность медпомощи, хранение врачебной тайны.

Именно поэтому в приказе Минздрава 834н содержится не только форма бланка, но и особенности ее заполнения.

Медицинская карта амбулаторного больного скачать которую можно по ссылке, отличается от предыдущей версии бланка 025/у-04.

В чем ее основные особенности:

  • амбулаторная карта форма 025 у является более детализированной;
  • Минздрав установил дополнительные требования, которые важно учитывать при сборе информации о пациенте;
  • бланк построен таким образом, чтобы медработник не мог пропустить важную информацию о пациенте и внес ее в карту.

Положение о хранении и выдаче медкарты, скачайте в Системе Главный врач.

Порядок предоставления медицинской картыСкачать документ

Амбулаторная карта заполняется на каждого пациента, который впервые обратился в поликлинику или иное амбулаторное учреждение.

Независимо от того, сколько специалистов в последующем посетит пациент, в каждой организации на него оформляется одна именная карта.

Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у (скачать актуальную редакцию) может быть оформлена в виде электронного документа. Для подтверждения внесенной в нее информации карта заверяется усиленной квалифицированной электронной подписью врача.

Порядок применения электронных документов в медицинских организациях установлен п. 11 ч. 2 ст. 14 ФЗ «Об охране здоровья».

Некоторые медицинские организации используют отдельные учетные формы для регистрации пациентов. Это специализированные организации, оказывающие медпомощь по профилю «Психиатрия-наркология», «Дерматология», «Онкология», «Психиатрия», «Стоматология», «Фтизиатрия».

В таких организациях общий бланк формы 025/у не применяется.

Форма 025/у: особенности ведения 

Медицинская карта пациента получающего медицинскую помощь заполняется врачом, который работает с пациентом.

Титульный лист бланка оформляет сотрудник регистратуры при первом его обращении за медицинской помощью.

На титульном листе важно отразить следующую информацию:

  • полное название организации здравоохранения;
  • код ОГРН;
  • индивидуальный регистрационный номер карты.

Посмотреть, как выглядит медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у - скачать бланк и титульный лист можно по ссылке выше.

Медкарта амбулаторного больного состоит из ряда разделов, которые отражают как общую информацию о состоянии пациента, так и сведения, которые относятся к его лечению, его диагнозу и проведенной диагностике.

Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

В рабочей таблице в Системе Главный врач представлена информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их оформлять и когда необходимо вносить.

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи

Скачать таблицу

Рассмотрим общие правила заполнения карты.

  1. Записи в карте не должны содержать сокращений и ведутся на русском языке. Для записи названий медикаментов может применяться их название на латинском языке.
  2. Диагноз основного заболевания, сопутствующие заболевания должны указываться по кодировке МКБ-10. Далее важно подробно отразить план лечения и обследования пациента.
  3. Пункты 2-6 карты заполняются на основании паспорта пациента или иного удостоверяющего его личность документа.
  4. Некоторые данные могут быть записаны со слов пациента или его законных представителей, например, образование, место работы, должность.
  5. Порядок внесения записей в карту определён в п. 24 и п. 25. Соответствующие строки должны быть заполнены как после первого приема врача, так и в рамках динамического наблюдения.
  6. Врач-специалист должен указать в карте следующие сведения:
  • дата осмотра пациента в медучреждении или на дому;
  • специальность и фамилия врача;
  • анамнез жизни и заболевания пациента, его жалобы;
  • данные объективного обследования;
  • основное и сопутствующие заболевания код МКБ-10;
  • группа диспансерного наблюдения и здоровья больного;
  • назначенное лечение, назначения других специалистов;
  • названия назначенных препаратов, физиотерапевтических процедур;
  • сроки временной нетрудоспособности, номер выданного больничного листа;
  • сведения о выданных справках, льготных рецептах.
  • Уже при первом обращении больного в организацию специалист должен оформить информированное добровольное согласие, дать его пациенту на подпись и вклеить в медицинскую карту. В случае отказа в карту подшивается подписанный бланк отказа.
  • Амбулаторная карта форма 025 у (скачатьпо ссылке выше) включает в себя поэтапный эпикриз. Он подписывается лечащим врачом и включает в себя данные о пациенте, которые характеризуют состояние его здоровья на всех этапах лечения и после него (п. 26).
  • п. 27 предназначен для внесения информации о консультации заведующего отделением медорганизации. В приказе 834н не сказано, как часто проводятся плановые консультации руководителя отделением, поэтому данный вопрос следует отразить в локальных актах медицинской организации.
  • Результаты заседания врачебной комиссии вносятся в п. 28 медицинской карты.

Этот раздел напоминает медработникам, что ряд вопросов при оказании медпомощи пациенту может решаться только комиссией врачей медучреждения, что должно быть отражено в амбулаторной карте.

  1. Выписной эпикриз вносят в п. 35 медицинской карты. Его следует заполнять, если пациент выбыл на обслуживание в другую медицинскую организацию или в случае смерти пациента.

Ошибки в оформлении меддокументов, узнайте в Системе Главный врач.

При смене медицинской организации выписной эпикриз отдается больному на руки или направляется непосредственно в новую поликлинику.

В посмертном эпикризе отражаются все травмы и заболевания, перенесенные пациентом, назначенное лечение, указывается заключительный диагноз, реквизиты свидетельства о смерти.

Суды неоднократно подчеркивали, как важна медицинская карта пациента получающего медицинскую помощь. Они полагают, что точное внесение данных о болезни пациента и примененных методик лечения позволяет другому специалисту эффективно помощь пациенту в последующем.

Напомним, что правильное ведение медицинской документации – прямая обязанность медработников. Нарушение должностных обязанностей влечет применение мер дисциплинарной ответственности.

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,

 

начните обучение на новом курсе
Школы Главного врача

Посмотрите программу

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Здравоохранение»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.