Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

3 главных нарушения в общении клиник со страховщиками

8 августа 2019
146
Средний балл: 0 из 5
адвокат, советник специализированной юридической компании «Росмедконсалтинг»

3 главных нарушения в общении клиник со страховщикамиСтраховщики штрафуют медорганизации, которые работают в сфере ДМС и ОМС, на миллионы рублей. А иногда отказываются оплачивать медуслуги сверх лимита. Чтобы оспорить действия страховщиков, клиники идут в суд.

В статье адвокат и советник специализированной юридической компании рассказала, как клинике защитить свои интересы, какие аргументы привести в свою защиту и почему в некоторых случаях лучше сразу заплатить.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Нарушение 1. Превысили объемы

Объем медпомощи, которая подлежит оплате, устанавливает комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Страховщики отказывают клиникам в оплате медуслуг, которые оказаны сверх объемов.

Аргументы в защиту

Медорганизации могут превысить объемы, если выросла заболеваемость или количество застрахованных, изменилась структура пациентов по полу и возрасту или по другим причинам. Клиники не несут ответственности за недостатки планирования программы ОМС. Превышение объемов медпомощи — не основание для отказа в оплате.

Порядок оплаты медпомощи в случае перерасхода определяют нормативные акты. Территориальный фонд может предоставить страховщикам недостающие средства из нормированного страхового запаса.

В случае спора ссылайтесь на то, что объемы медпомощи можно скорректировать (ч. 6–9 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ), п. 123 Правил ОМС, утв. приказом Минздравсоцразвития от 11.01.2017 № 2). Настаивайте, что по закону лечение в рамках ОМС не зависит от запланированного объема медуслуг. Страхование в системе ОМС гарантирует бесплатную медпомощь.

Медорганизации удалось отсудить у страховщиков оказанные сверх лимита услуги на сумму более 1 млн рублей.

Посмотреть пример из судебной практики

Нарушение 2. Допустили ошибки в медпомощи

Закон разрешает включать в договор между клиникой и страховщиком нормы о неоплате или неполной оплате затрат на медуслуги, а также о штрафах за неоказание, несвоевременное или некачественное оказание медпомощи (ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ). Штраф клиника платит по основаниям для отказа или уменьшения оплаты медпомощи (п. 69 приказа ФФОМС от 01.10.2010 № 230). Суд в подобных спорах не принимает сторону клиник. Но иногда медорганизации выигрывают.

Изучить аргументы защиты >>

Нарушение 3. Не успели оспорить результаты МЭК

Страховщик вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи. Клиника может в течение 15 рабочих дней с момента получения актов обжаловать заключение с помощью претензии в ТФОМС (п. 1 ст. 42 Закона № 326-ФЗ).

Аргументы в защиту

ТФОМС иногда предъявляет избыточные требования либо под надуманными основаниями отказывается рассматривать претензию. Тогда настаивайте на рассмотрении жалобы. Основания — пункт 1 статьи 20, пункт 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

Образец претензии к ТФОМС

Приказ об обращении ПКУ препаратовСкачать документ

В полной версии статьи юрист назвала еще две типичные ошибки в спорах медучреждений со страховщиками, рассказала, как защититься.

Читать полную версию статьи >>



Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,

 

начните обучение на новом курсе
Школы Главного врача

Посмотрите программу

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Здравоохранение»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.