Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Заполненная сестринская история болезни по хирургии

  • 10 августа 2019
  • 27

 сестринская история стационарного больного заполненная по хирургииСестринская история болезни по хирургии - заполненная по всем правилам - позволит узнать все особенности ухода за пациентом в предшествующий операции период, а также в послеоперационный.

В статье расскажем, как заполнять разделы сестринской истории болезни, какими знаниями и навыки нужно обладать для учета потребностей пациента и планирования ухода.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Сестринская история болезни по хирургии

Готовая сестринская история болезни по хирургии является подробным описанием действий медсестры по уходу за конкретным пациентом.

В истории отражаются проблемы пациента и шаги, которые были предприняты для их решения.

Вместе с тем все этапы ухода фиксируются достаточно кратко, что требует от медсестры определенных навыков планирования и умения анализировать результат своей работы.

В истории болезни последовательно отражены все этапы сестринского процесса:

  1. Информация об исходном состоянии больного.
  2. Описание проблем пациента и результаты сестринской диагностики.
  3. План ухода за пациентом.
  4. Конкретные мероприятия, реализованные в рамках ухода.
  5. Оценка проведенной работы и корректировка мероприятий ухода.

Острые состояния пациента. Как организовать сестринскую помощь, СОПы и приказы в журнале «Главная медицинская сестра»

Сестринская история болезни по хирургии имеет свои особенности. Перед заполнением истории необходимо понять приоритетные проблемы больных этого профиля, а также то, как их необходимо описывать.

Большое значение имеет и психологическая подготовка пациента к предстоящей операции, а также его поддержка на послеоперационном этапе.

Медсестра должна понимать, как грамотно отразить свои действия в медицинской документации.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

История стационарного больного: правила заполнения

Сестринская история болезни по хирургии, заполненная медсестрой, начинается с внесения титульных данных. После этого можно приступать к разделу «Сестринское обследование».

В ходе личного осмотра пациента медицинская сестра:

  • описывает жалобы больного;
  • дает характеристику симптомов болезни (например, боль – ее интенсивность, локализация, характер и т.д.).

Далее медсестра описывает историю заболевания:

  • когда заболевание проявилось впервые;
  • как оно началось;
  • с чем больной связывает начало болезни;
  • какие меры принял пациент для обследования и лечения;
  • каковы результаты первых лечебно-диагностических процедур;
  • как больной попал в стационар (вызов скорой помощи, самостоятельное обращение, направление из поликлиники).

На следующем этапе медсестра должна выявить нарушенные потребности пациента в ходе сестринского обследования.

Как провести нормирование труда операционной медицинской сестры, примеры расчета в Системе Главная медсестра.

При этом необходимо помнить, что нарушенные потребности непосредственно связаны с проблемами, которые беспокоят пациента.

Примеры:

  • при наличии бессонницы и постоянной боли у пациента нарушается потребность во сне;
  • нарушение потребности в работе вследствие болезни;
  • дефицит самоухода возникает при наличии ран и повязок, ограничении в движении и т.д.

Проблемы пациента могут быть разными. Обычно сестринская история болезни - заполненная по хирургии - содержит проблемы, сформулированные из жалоб пациента до или после операции. Есть некоторые закономерности:

  • некоторые проблемы описываются как жалобы – боль, слабость, затруднение дыхания и т.д.;
  • для формулирования некоторых проблем используются стандартные обороты, например, нарушение целостности кожных покровов;
  • отдельные проблемы влекут за собой сестринский диагноз. Например, ограничение движения, наличие повязки и раны можно описать как проблему «дефицит самоухода».

Из всех проблем пациента медсестра должна выделить главную, приоритетную. И в первую очередь решать именно ее.

Часто решение приоритетной проблемы влияет на второстепенные (например, пациента беспокоила боль, после ее купирования исчезли проблемы со сном).

При составлении сестринской истории болезни по хирургии важно учитывать основные проблемы хирургических больных:

  • наличие боли (подробная ее характеристика, например, боль в правой подвздошной области, в области передней брюшной стенки и т.д.);
  • кровотечения;
  • нарушения дыхания;
  • психологические проблемы – депрессия и страх предстоящей операции.


К психологическим проблемам пациентов хирургического профиля часто относят депрессию, и она может носить приоритетный характер.

Например, после наложения кишечного свища пациент какое-то время неспособен выполнять обычные гигиенические процедуры или после ампутации конечности не может смириться с этим новым обстоятельством - что сильно влияет на его психологический настрой.

Нередко подобные проблемы пациента можно решить в рамках сестринского ухода. Задача медсестры – восполнить имеющийся дефицит знаний больного, рассказать и показать ему приемы ухода, дать подробную информацию о методах лечения и возможностях современной хирургии.

Помимо реальных проблем больного, сестринская история болезни по хирургии -  заполненная корректно - должна содержать и потенциальные проблемы, например, возможные осложнения.

Для этого специалист должен знать о врачебном диагнозе, о наиболее вероятных осложнениях этой болезни.

К распространенным потенциальным проблемам хирургических больных относят:

  • при воспалениях - риск развития инфекции;
  • при переломах – риск замедленного сращения и вторичного смещения;
  • при травмах – риск возникновения шока;
  • при кровотечении – риск смерти и тяжелой кровопотери.

Как определять цели сестринского ухода?

Цели сестринского ухода должны соответствовать ранее сформулированным проблемам и нарушенным потребностям пациента.

При этом цели сестринского процесса отличаются до проведения операции и после нее, что связано с различиями проблем больных на этих этапах.

В первую очередь необходимо поставить цели для решения приоритетных проблем.

Цели сестринского ухода на предоперационном этапе:

  • Страх пациента перед предстоящей операцией. Цель формулируется следующим образом: «Страх перед операцией уменьшится в течение… (указать время). Поставленные сроки будут зависеть от того, является операция плановой, срочной или экстренной.
  • Подготовка больного к операции. При этом сама операция не рассматривается как самостоятельная проблема. Как сформулировать цель ухода: «Больной будет подготовлен к оперативному вмешательству в течение … (указать время).

Цели сестринского ухода на послеоперационном этапе, как правило, состоят в:

  • наличии боли в операционной ране;
  • риске нагноения раны.

Соответственно, цели сестринского процесса на этой этапе могут быть следующими:

  • уменьшить боль до терпимой или устранить ее;
  • способствовать заживлению раны к моменту выписки.

Составление плана ухода, его реализация и оценка.

Типичные нарушения в сестринской документации эксперты показали в журнале «Главная медицинская сестра»

На основании ранее намеченных целей сестринская история болезни по хирургии заполняется перечнем сестринских вмешательств. Они могут быть зависимыми от назначений врача и независимыми.

Мероприятия сестринского ухода в сестринской истории болезни должны быть в определенной степени конкретными.

Например, для решения приоритетной проблемы «боль» медсестра планирует назначенные врачом анальгетики.

При планировании медсестра должна учесть, что пациенту могут понадобиться дополнительные обследования, поэтому нужно учесть в плане выписывание направлений на процедуры и на прием к врачам-специалистам.

Также в план включаются конкретные мероприятия для уменьшения страха больного перед операцией – беседы, общение с пациентами, уже перенесшими такую процедуру, предоставление дополнительной информации и т.д.

Еще одно важное направление сестринской истории болезни по хирургии – контроль состояния хирургических повязок и своевременная их замена.

Готовая сестринская история болезни по хирургии должна содержать оценку достигнутых результатов. Примеры формулировок:

  • психологическое состояние пациента нормализовалось – цель достигнута;
  • боль в операционной ране уменьшилась до терпимой – цель достигнута и т.д.

Если не все цели были достигнуты или достигнуты, но не полностью, план сестринского процесса нуждается в корректировке.

После проведения корректировочных мероприятий медсестра вновь оценивает достигнутые результаты.

Пример корректировки плана сестринских вмешательств:

  • для уменьшения боли в ране врач назначил пациенту кетарол;
  • медсестра выполнила назначение, но боль уменьшилась незначительно (цель не достигнута);
  • медсестра обращается к дежурному врачу и просит назначить более сильный анальгетик, например, промедол;
  • боль пациента уменьшилась до терпимой – цель достигнута после корректировки сестринских мероприятий.

Особенности

Сестринская история болезни по хирургии - заполненная специалистом - имеет свои особенности:

  • при описании данных объективного обследования не принято писать «в норме», «норма»;
  • при отсутствии патологий допустимо указать «обычный», «кожа обычной окраски», «без особенностей» и т.д.;
  • сестринские процедуры и их планирование следует выстраивать по принципу зависимости;
  • в первую очередь планируются вмешательства, которые помогут решить первоочередные проблемы пациента.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен
logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Главная медицинская сестра»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главная медсестра»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.