Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Инструкция, как клинике выиграть дело у ФФОМС

  • 12 августа 2019
  • 18
начальник юридического отдела

Инструкция, как клинике выиграть дело у ФФОМССтраховая компания отказалась выплатить Мурманскому многопрофильному центру им. Н. И. Пирогова 3,4 млн рублей за услуги по ОМС. Основание – клиника превысила объемы медпомощи. Медорганизация оспорила отказ в суде и выиграла.

Бюджет ФФОМС на 2019-2021 годыскачать / открыть >>

В статье медицинский юрист рассказала, в каких еще случаях ФФОМС не оплатит медпомощь и как оспорить, привела образцы документов для работы.

Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

Если медучреждение превысило объемы медпомощи

Медучреждение предоставляет бесплатные медуслуги в рамках объемов, которые устанавливает территориальная программа ОМС. Однако страховщики могут отказать в оплате, если клиника оказала медпомощь сверх объемов.

Как оспорить

Направьте страховщику претензию. В документе укажите сумму задолженности. Страховщик должен отреагировать в течение 30 календарных дней (п. 5 ст. 4 АПК). Если ответ не поступил, подавайте иск в Арбитражный суд — скачать образец искового заявления

Образец претензии о неполной оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

Приказ об обращении ПКУ препаратовСкачать документ

Пример из судебной практики

Клиника подала в суд на страховщика, который не оплатил медпомощь по ОМС. Страховая компания ссылалась на результаты медико-экономического контроля счетов за медуслуги, а также на то, что медорганизация превысила объемы медпомощи по ОМС. Суд встал на сторону клиники и взыскал со страховщика полную стоимость оказанной медпомощи (постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.03.2018 № А42-7919/2017).

Если оказывали медпомощь без действующей лицензии

Медучреждения в рамках реорганизации переоформляют лицензию на новое юридическое лицо. Процедура может занять больше полугода. Чтобы не направлять пациентов в другое медучреждение и не платить сотрудникам за вынужденный простой, клиники продолжают предоставлять медуслуги. Если страховщик оплатил медпомощь, ФФОМС может решить, что учреждение необоснованно получило и растратило средства.

Фонд вынесет решение о нецелевом расходовании средств. Это основание, чтобы потребовать вернуть деньги и уплатить штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования. Также назначат пени — одну трехсотую ставки рефинансирования ЦБ на день предъявления санкций за каждый день просрочки.

Узнать, как оспорить >>

Если оказали медуслугу, которой нет в лицензии

Многопрофильные медорганизации сталкиваются с проблемой, когда получают лицензию на новые услуги. Сотрудник лицензирующего органа может ошибиться и изъять из перечня видов деятельности профиль, на который у клиники есть лицензия. Формально медучреждение не вправе предоставлять услуги по этому профилю. На это указывает ФФОМС при проверке. Фонд может не оплатить медпомощь или вынести решение о нецелевом расходовании средств.

Как оспорить

Направьте ФФОМС претензию. Если нет ответа в течение 30 дней, составьте иск в Арбитражный суд. Укажите, что в медорганизации есть квалифицированные специалисты по профилю. Если пациент обратится за услугой и поблизости нет медучреждений, которые оказывают такую помощь, клиника не вправе отказать. Это влечет угрозу жизни и здоровью граждан. Исправьте лицензию.

В полной версии статьи рассказали еще о трех случаях возможных претензий со стороны ФФОМС и способах их оспорить.

Читать полную версию статьи >>



Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.