Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Сестринская диагностика - второй этап сестринского процесса

14 августа 2019
20
Средний балл: 0 из 5

этап сестринского процессаСестринская диагностика составляет второй этап сестринского процесса, который заключается в выявлении главных проблем больного, мешающих его выздоровлению.

В статье расскажем, чем отличается врачебный диагноз от сестринского, на какие вопросы должна ответить медсестра для формулирования диагноза и какие на этом этапе бывают у пациентов.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Принципы сестринской диагностики

Второй этап сестринского процесса заключается в постановке сестринского диагноза. Этому предшествует выявление и анализ проблем пациента.

Для того чтобы конечный диагноз был объективным и конструктивным, медсестра должна придерживаться определенных принципов.

Они состоят в следующем:

  1. После сбора информации о пациенте медсестра выделяет потребности больного, реализация которых нарушена.
  2. Затем на этом этапе происходит определение факторов, которые способствуют развитию или обострению болезни (поведение больного, жизненные обстоятельства, его окружение).
  3. Необходимо выделить сильные и слабые стороны подопечного, которые способствуют развитию или прекращению его проблем.
  4. Медсестра должна понимать, какими будут возможности пациента с развитием болезни – ограниченными или расширенными.

План сестринского уходаскачать / открыть >>

Различие медицинского и сестринского диагнозов

2 этап сестринского процесса направлен на постановку сестринского диагноза. Он отличается от диагноза, который ставит лечащий врач. Рассмотрим, как именно.

Сестринский диагноз:

  • часто меняется, подвижен;
  • заключается в описании преимущественно внешней реакции пациента на наличие заболевания или патологического процесса (например, одышка при воспалении легких);
  • в основе сестринского диагноза лежат нарушенные заболеванием потребности пациента. Они выступают результатом нарушения функций организма и проявляются как жалобы, ощущения и представления больного;
  • диагноз медсестры формулируется терминами, которые доступны ее профессиональной компетенции.

Модели сестринского уходаскачать / открыть >>

Врачебный диагноз:

  • на протяжении лечения остается неизменным (исключение – врачебная ошибка);
  • при постановке диагноза врач выявляет у больного конкретное заболевание, определяет сущность происходящего в его организме;
  • в основе постановки врачебного диагноза находится нарушение систем и органов пациента, то есть патологоанатомические и патофизиологические изменения;
  • диагноз формулируется в терминах, доступных врачебной компетенции.

! Как идентифицировать пациента при диагностике, рекомендации в Системе Главная медсестра.

Трудности формулирования сестринского диагноза

Второй этап сестринского процесса включает ответ медсестры на многочисленные вопросы, связанные с проблемами пациента. Однако далеко не все из них являются объектом сестринского вмешательства.

При постановке сестринских диагнозов могут быть сформулированы только те проблемы пациента, которые входят в компетенции медсестры.

Пример:

  • рвота как проблема, вызванная заболеванием, не может быть включена в диагноз медсестры, поскольку не может быть решена в рамках сестринского ухода;
  • риск аспирации рвотными массами включается в сестринский диагноз, так как эту проблему можно предотвратить в рамках сестринского ухода.

Выявление проблем пациента не следует начинать слишком быстро, сразу после поступления больного в стационар или при его нестабильном состоянии. Прежде всего необходимо собрать полную информацию о его состоянии, прояснить ситуацию.

Если сделать выводы о состоянии больного слишком рано, диагноз медсестры может быть неверным, что скажется на результатах сестринского ухода.

Чтобы понять, точно ли обозначены проблемы пациента и правильно ли специалистом сформулирован диагноз, медсестра должна ответить на несколько вопросов.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Вопрос 1. Связана ли проблема с дефицитом самообслуживания?

Например, медсестра не может рассматривать отрыжку в рамках сестринского диагноза, т.к. эта проблема не связана с дефицитом самообслуживания.

И, наоборот, затруднение в дыхании может быть связано с дефицитом самообслуживания и устраняется действиями медсестры. Поэтому на основе этой проблемы допустимо формулировать сестринский диагноз.

Как ухаживать за пациентами после операции, памятка в Системе Главная медсестра.

Вопрос 2. Насколько сформулированный диагноз понятен пациенту?

Приведем два примера верно и неверно сформулированного диагноза медсестры:

  • формулировка «дискомфорт» не отражает конкретную проблему пациента, поэтому не может быть применена медсестрой;
  • правильно сформулирована проблема – «психологический дискомфорт, связанный с необходимостью мочиться в судно».

Вопрос 3. Будет ли диагноз базой для планирования сестринских действий?

К примеру, нельзя назвать сестринским диагнозом проблему «ухудшение настроения пациента». На основе такой формулировки неясно, каким именно должно быть сестринское вмешательство в данном случае.

Правильно сформулировать так: «Пациент испытывает дефицит привычного общения, вследствие чего его настроение является подавленным».

Планируя второй этап сестринского процесса, медсестра должна помнить, что одни и те же проблемы могут быть вызваны разными причинами. Планы медсестры будут адекватными, а вмешательства – эффективными, если медсестра точно установит причину проблемы больного.

Например, действия медсестры при беспокойстве пациента будут разными, если учесть его причину, например:

  • пациент беспокоится из-за того, что уход за ним на дому будет осуществлять посторонний человек – медсестра должна пообщаться с близкими больного и убедиться, что кто-то из них будет помогать ему;
  • пациент беспокоится из-за возможного получения инфекции при введении медпрепаратов парентерально – медсестра демонстративно соблюдает требования асептики и антисептики.


Вопрос 4. Будет ли указанная проблема проблемой пациента?

Второй этап сестринского процесса включает в себя учет проблем больного, и они не должны пересекаться с проблемами медперсонала.

Например, если пациент необоснованно отказывается от процедуры – это проблема медработников и ее нельзя рассматривать, как часть сестринского диагноза.

Другая ситуация – пациент испытывает страх при введении лекарственных препаратов парентерально. Это отражает проблему самого пациента и может включаться в сестринский диагноз.

Новый ГОСТ по уходу за лежачими пациентами, скачайте в Системе Главная медсестра.

Вопрос 5. Обозначена ли в формулировке сестринского диагноза только одна проблема пациента?

Некоторые проблемы пациентов могут быть связаны с целым комплексом задач, решение некоторых из которых не входит в компетенцию среднего медперсонала. Пример – ограничение подвижности пациента.

При решении проблемы медсестра должна предвидеть последствия данного состояния и предпринять необходимые меры в рамках сестринского ухода.

Правильным будет выделить несколько сестринских диагнозов в рамках этой проблемы, например:

  • дефицит самообслуживания;
  • отсутствие двигательной активности;
  • риск образования пролежней и т.д.

Положение о системе контроля качества сестринской деятельности, в Системе Главная медсестра.

повышением артериального давленияСкачать документ

Среди проблем больного следует выделить также те, которые связаны с пребыванием в медучреждении и с прохождением лечения, например, недоверие к медработникам, проблемы в семье, обстановка в палате и т.д.

Таким образом, второй этап сестринского процесса включает в себя постановку сестринских диагнозов.

Это подразумевает выделение настоящих и возможных проблем больного и формулирование вариантов их решения, определение того, что больше всего волнует пациента в настоящий момент и препятствует его выздоровлению.

При этом медсестра в рамках своей компетенции предпринимает все необходимые меры по решению проблем пациента и отражает их в плане сестринского ухода.

Важно отметить, что причину некоторых проблем пациента невозможно установить, так как они не поддаются анализу.

Такие проблемы следует констатировать в медицинской документации, например, излишняя тревожность, анорексия и т.д.

В дальнейшем, при реализации плана ухода медсестра может выяснить обстоятельства более подробно и помочь больному справиться с их последствиями.

Пример: в кардиологическое отделение доставили 70-летнего пациента с длительным приступом стенокардии.

При обследовании медсестра понимает, что он недавно потерял жену, живет один, а родные навещают его редко. В ходе беседы пациент поясняет медсестре, что остался один на один со своим горем и что у него болит сердце.

В этой ситуации пациенту может помочь только лишь желание медсестры разделить горе одинокого человека, выслушать и понять его. Участие может оказать воздействие, равное по силе лекарственной терапии.

Классификация проблем пациента

Второй этап сестринского процесса включает в себя выявление и анализ проблем пациента. Принято классифицировать проблемы пациентов по трем основным критериям.

По статусу

Осуществляя сестринский процесс, медсестра должна рассматривать не само заболевание, а возможные реакции больного на свое состояние.

Такие реакции могут быть разными:

  1. Психологическими. Пациент испытывает дефицит знаний о заболевании, чувствует беспокойство или недооценивает тяжесть своей болезни.
  2. Физиологическими. Например, у пациента задержка стула, связанная с привыканием к условиям стационара.
  3. Духовными. Выявление заболевания заставило пациента пересмотреть свои приоритеты; у него возникли проблемы с родными; пациент решил добровольно уйти из жизни, узнав о тяжелом диагнозе.
  4. Социальными. Например, самоизоляция от общества пациента, у которого выявили ВИЧ-инфекцию.

На какие группы делятся пациенты стационаров в соответствии с новым ГОСТом, узнайте в Системе Главная медсестра.

По времени

Анализируя время появления проблем больного, медсестра делит их на:

  • существующие, которые наблюдаются «здесь и сейчас» (кашель, головная боль, беспокойство);
  • потенциальный, которые могут проявиться в любой момент (риск инфицирования, развития пролежней, обезвоживания).

По приоритету

Начиная второй этап сестринского процесса, медсестра учитывает все проблемы пациента, которые могут быть устранены или скорректированы действиями среднего медперсонала.

Далее определяют приоритеты и начинают планировать решение наиболее важных из них.

По значимости сестринские диагнозы разделяют на:

  • первостепенные связаны с риском для жизни и требуют немедленного вмешательства;
  • промежуточные способствуют более тяжелому течению болезни, но не опасны для жизни;
  • второстепенные не имеют отношения к прогнозу врача или развитию болезни.

При постановке и группировке диагнозов возможно и желательно участие самого пациента. Медсестра получает возможность в ходе прямого обсуждения устранить разногласия.

В остальных случаях выбор первостепенных диагнозов находится на ответственности медсестры.

Группы сестринских диагнозов                    

В плане сестринского ухода отражаются все установленные медсестрой диагнозы.

Рассмотрим основные группы сестринских диагнозов:

Память:

  • гипермнезия;
  • амнезия;
  • гипомнезия.

Пищеварение:

  • понос;
  • запор;
  • рвота;
  • нарушение глотания;
  • тошнота.

Экстренные состояния пациента. Как организовать сестринскую помощь, алгоритм в журнале «Главная медицинская сестра»

Кровообращение:

  • отеки;
  • холодные стопы и кисти;
  • тахикардия;
  • брадикардия;
  • проблемы с сердечным ритмом.

Внимание: ослабленное, усиленное, сниженное.

Питание: повышенное, пониженное и т.д.

Гомеостаз:

  • обезвоживание;
  • снижение иммунитета;
  • гипертермия;
  • гипотермия.

Поведение:

  • склонность к суициду;
  • отказ от питания;
  • социальная самоизоляция;
  • нежелание общения.

Движение:

  • снижение двигательной активности;
  • затруднение в движении из-за тугоподвижности суставов;
  • нарушение координации;
  • ограничения в движении.

Дыхание:

  • удушье;
  • затруднение дыхания;
  • кашель и т.д.

Проблемы с мышлением и интеллектом.

Какие разделы работы медсестер подлежат проверкам со стороны Росздравнадзора? Список, в Системе Главная медсестра.

Эмоциональные проблемы:

  • одиночество;
  • тревожность;
  • нежелание общаться с родными или медработниками;
  • безразличие и апатия;
  • чувство ненужности.

Нарушение ощущения и восприятия (вкуса, слуха, зрения, обоняния и т.д.).

Гигиенические проблемы:

Материал проверен экспертами Актион Медицина

  • отсутствие профессионального ухода;
  • отсутствие навыков самоухода;
  • недостаток необходимых знаний и т.д.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
на обучение в Школе главной медсестры

Получить удостоверение

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Главная медицинская сестра»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главная медсестра»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.