Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Споры клиник и страховщиков: типичные случаи и алгоритм, как отстоять права

27 августа 2019
30
Средний балл: 0 из 5
начальник юридического отдела

Споры клиник и страховщиков: типичные случаи и алгоритм, как отстоять праваНередко медорганизации, которые работают в сфере ОМС, сталкиваются с претензиями страховщиков или с отказом в оплате медуслуг. Например, ТФОМС может отказаться оплачивать услуги, оказанные сверх объемов.

Новые правила ОМСскачать / открыть >>

В статье юрист привела случаи из практики, когда суд встал на сторону медорганизации, разъяснила, как клинике отстоять свои права в спорах по ОМС.

Больше статей в журнале «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах» Активировать доступ

Выплатили зарплату эпидемиологу из средств ОМС

ФФОМС считает, что эпидемиолог не принимает непосредственного участия в медпомощи населению. Если при проверке фонд выявит, что медучреждение выдает эпидемиологу зарплату из средств ОМС, — сочтет нецелевым расходованием и потребует взыскать средства.

Как оспорить

Напишите возражение на акт проверки ФФОМС. Штраф не оплачивайте. Подготовьте отзыв на исковое заявление ФФОМС либо подайте иск, чтобы суд признал решение фонда незаконным. В суде используйте аргумент, что соблюдение санитарно-эпидемиологических правил и норм — один из критериев качества медпомощи. Если пациент получает услуги в стационаре, клиника обязана обеспечивать санитарно-эпидемиологический режим.

Возражение на акт

Приказ об обращении ПКУ препаратовСкачать документ сейчас

Судебная практика

ФФОМС предписал клинике возместить средства ОМС, которые она потратила на зарплату эпидемиологу. Суд постановил, что медучреждение обязано обеспечивать безопасные санитарно-эпидемиологические условия пациентам. Судья признал недействительным предписание ТФОМС (решения Арбитражного суда Республики Хакасия от 25.01.2018 № А74-10886/2017, от 26.02.2018 № А74-19417/2017).

Оплатили транспортировку тела в морг из средств ОМС

ФФОМС может придраться к медучреждению, если оно перевезло тело умершего пациента в морг за счет ОМС. По закону обязанность по организации транспортировки в патолого-анатомическое отделение оплачивает клиника. Фонд нередко отказывает полностью оплатить расходы, выносит решение о нецелевом расходовании средств.

Как оспорить

Напишите возражение на акт проверки. Штраф не оплачивайте. Подготовьте отзыв на исковое заявление ФФОМС либо подайте иск, чтобы суд признал решение фонда незаконным. Укажите, что транспортные расходы входят в структуру тарифа на оплату медпомощи (ч. 7 ст. 35 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее — Закон № 323-ФЗ). Медучреждение, которое оказывает медпомощь по ОМС, не вправе требовать у граждан оплатить транспортировку и хранение в морге тела пациента (п. 6 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ).

Посмотреть пример из судебной практики

ФФОМС потребовал у больницы возместить средства ОМС, которые учреждение потратило на транспортировку умершего пациента в патолого-анатомическое отделение. Медорганизация подала иск к фонду. Суд постановил, что транспортировка — часть медпомощи, в которую также входит диагностика заболеваний. Один из видов диагностики — патолого-анатомическое исследование. Перевозить пациента, который умер в отделении больницы, должно учреждение за счет ОМС (постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 21.05.2018 № А27-18065/2017).

Оплатили питание пациентов дневного стационара

Медучреждение вправе оплачивать из средств ОМС питание пациентов отделения гемодиализа, которые лечатся в дневном стационаре, если это предусматривает нормативно-правовая база региона (п. 1.8 приказа Минздрава от 09.12.1999 № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»). В противном случае ФФОМС признает действия клиники нецелевым расходованием средств.

Так, Арбитражный суд Московского округа в постановлении от 23.05.2018 № А41-52028/17 пришел к выводу, что питание пациентов в дневном стационаре за счет средств ОМС — нецелевое расходование средств ОМС.

Как оспорить

Изучите нормативно-правовой акт местного органа власти, который отвечает за питание пациентов дневных стационаров по профилю «нефрология». Если документ предусматривает оплату питания из средств ОМС, обжалуйте решение ФФОМС. Если нет — потребуйте через суд уменьшить штраф.

Образцы документов, которые могут потребоваться в суде

  • Претензия о неполной оплате медпомощи, оказанной застрахованным лицам
  • Образец искового заявления
  • Пример отзыва на исковое заявление

Скачать образцы >>

Читать полную версию статьи в журнале «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах» >>


 

тест Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,

 

начните обучение на новом курсе
Школы экономики медорганизации

Посмотрите программу

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Экономика ЭЛПУ»

Активировать
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.