Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Карты вызова скорой медицинской помощи: кишечная непроходимость

2 сентября 2019
216
Средний балл: 5 из 5

кишечная непроходимость карта вызова

При кишечной непроходимости у пациента карта вызова
скорой является основным документом, по которому
можно судить о качестве оказанной медицинской помощи.

В статье рассмотрим правила оформления карты вызова, требования, которые гарантируют врачу и клинике юридическую и финансовую безопасность в случае судебных разбирательств.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Кишечная непроходимость: карта вызова

Карта вызова – главный документ, который позволяет оценить работу медперсонала.

Надлежащим образом оформленный документ является необходимым условием для защиты чести и достоинства сотрудников бригады скорой помощи в спорных ситуациях.

Карта вызова скорой помощискачать / открыть >>

Заполнение документа включает в себя точное описание симптомов и жалоб больного, правильное формулирование диагноза.

Кроме того, диагноз должен соответствовать клиническим данным. Как показывает практика, дефекты при составлении карты вызова составляют от 12 до 20%.

Может ли оказывать платные медуслуги станция скорой медицинской помощи? Ответ в Системе Главный врач.

В карту нельзя включать заведомо ложные сведения, например:

  • врач указал, что пациента транспортировали на носилках, когда он перемещался самостоятельно;
  • медработники вносят записи о температуре, но термометрия не проводилась;
  • в карте указано, что пациент отказался от госпитализации, но на самом деле ему это не предлагали.

Все эти ошибки являются грубыми отклонениями от требований оформления медицинской документации и сами по себе могут стать реальным основанием для применения дисциплинарного взыскания или привлечения медработника к другим мерам юридической ответственности.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Заполнение

При постановке пациенту диагноза «кишечная непроходимость» описание карты вызова должно содержать логически взаимосвязанные между собой записи, соответствующие оказанной медпомощи и тактике действий медработников.

Описание медработника должно соответствовать принципам точности, однозначности и полноты.

1. Однозначность и точность предполагает, что:

  • в карте вызова отсутствуют общие фразы;
  • медработник указывает только те симптомы, которые он наблюдал у пациента;
  • употребление при описании только медицинских терминов.

2. Полнота описания подразумевает описание всех факторов, которые тем или иным образом повлияли на суждения специалиста, постановку диагноза, тактику и прогноз лечения, проведенные манипуляции.

Иск к неотложке. Кейс о переполненной больнице и советы в журнале «Здравоохранение»

Кроме того, врач должен фиксировать в карте только существенные данные, которые важны для дифференциальной диагностики, даже если речь идет о специфических симптомах, которые на момент осмотра не были выявлены.

Например, если подозревается острая кишечная непроходимость, указывается такой признак состояния, как рвота.

Далее врач включает в карту вызова описание рвоты – содержимое с желчью, пищей и т.д. При таком уточнении любой другой врач поймет, о какой стадии заболевания шла речь.

Все фразы, используемые в описании, должны характеризоваться простотой и краткостью.



Какие сведения скорая помощь включает в карту вызова:

1) Данный о пациенте, подтвержденные его личными документами или словами родственников.

2) Жалобы пациента. Сотрудники скорой помощи начинают описание с главных жалоб, которые зафиксированы при вызове бригады.

Врач при этом выделяет главные и побочные жалобы, характерные для кишечной непроходимости сочетания жалоб. Также врач дает развернутую характеристику каждой жалобе.

Например, пациент жаловался на то, что у него болит живот – врач указывает, что боль абдоминальная схваткообразная, в промежутках между приступами – не интенсивная, разлитая.

3) Анамнез жизни. Карта вызова скорой медицинской помощи при кишечной непроходимости включает описание патологий, который тем или иным образом влияют на текущее состояние.

Также медик выявляет наличие аллергии, пищевой и лекарственной непереносимости.

4) Описание объективного состояния пациента. Врач характеризует состояние больного, например, тяжелое или удовлетворительное.

Правильно организовать консультации поможет наш пошаговый алгоритм в Системе Главный врач.

Далее происходит оценка по 5 основным критериям:

  • уровень давления;
  • температура;
  • ЧСС;
  • частота дыхания;
  • уровень сознания.

Если у пациента непроходимость кишечника, в описании указывают результаты пальпации живота.

5) Диагноз, который подтверждается жалобами, анамнезом, данными обследования.

6) Оказание скорой помощи.

7) Показания для госпитализации, способ доставки больного в стационар.

Стандарты СМК, скачайте в Системе Главный врач

скорая медицинская помощь при кишейной непроходимостиСкачать документ сейчас

Скорая медицинская помощь при кишечной непроходимости 

Скорая помощь доставляет пациента в хирургическое отделение больницы в кратчайшие сроки. Для временного улучшения состояния больному вводится зонд и промывается желудок.

Если скорая прибыла на промежуточной или поздней стадии болезни, к стандартному перечню процедур рекомендуются следующие вмешательства:

  • создание лечебно-охранительного режима;
  • принятие рекомендованной позы;
  • введение кислорода через носовые катетеры или маску;
  • катетеризация периферических вен;
  • введение на месте вызова или во время медицинской эвакуации натрия хлорида 0,9% со скоростью от 10 мл/кг/час;
  • в случае артериальной гипотензии показано введение коллоидов под аускультативным контролем или катетеризация 2-й периферической вены (других вен по показаниям);
  • при сохранении артериальной гипотензии на уровне менее 90 мм рт/ст. пациентам назначается адреналин (1-3 мг внутрикостно), дофамин (200 мг внутривенно или внутрикостно, капельно) или норадреналин (4 мг внутривенно или внутрикостно, капельно или инфузоматом).

 

тест Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,

 

начните обучение на новом курсе
Школы Главного врача

Посмотрите программу

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Здравоохранение»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.