Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Амбулаторная карта больного: пример заполнения

13 сентября 2019
259
Средний балл: 0 из 5

медицинская карта амбулаторного больного заполненнаяКаждая медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником, должна соответствовать приказу Минздрава № 834н. Приказ утвердил единую форму амбулаторной карты 025/у и правила внесения в нее информации. 

Правила заполнения формы 025ускачать / открыть >>

Из статьи вы узнаете, что проверяет страховая компания и какие ошибки могут привести к судебному разбирательству.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Медкарта амбулаторного пациента

Одним из важнейших документов, отражающих качество оказания медпомощи в поликлинике, является медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником на основании осмотра больного, данных лабораторных и диагностических исследований.

Карта амбулаторного больного, образец которой приведен в статье, содержит много аспектов, имеющих важное юридическое значение.

Они касаются преемственности оказания медпомощи, прав больного, сохранения врачебной тайны.

Актуальный бланк медкарты 025/у можно скачать в Системе Главный врач.

пример заполнения амбулаторной карты больногоСкачать документ сейчас

Новая медкарта формы 025/у существенно отличается от ранее действовавшей формы 025/у-04, отмененной приказом Минздрава 834н.

В чем заключаются эти отличия:

  • новый медицинский документ содержит детализированные графы о больном;
  • предъявляются новые требования к сбору сведений о пациенте.

Дополнительная детализация помогает врачам и подсказывает им, какую информацию о пациенте нужно вносить в медкарту в обязательном порядке.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Применяя образец заполнения медицинской карты амбулаторного больного, важно учитывать несколько основных правил:

1. Карта должна заполняться на каждого пациента, который впервые обратился в поликлинику. За это отвечает регистратура клиники.

2. На каждого пациента оформляют одну карту, независимо от того, сколько раз он обращался в поликлинику, и к скольким врачам он обращался.

3. Заполнение амбулаторной карты в электронном виде производится в соответствии с порядком электронного документооборота, утвержденном Минздравом и ФЗ «Об охране здоровья».

Карту подписывают усиленной электронной подписью врача.

С 2020 года медицинская информационная система каждой клиники должна в полной мере поддерживать возможность заполнять образец заполнения амбулаторной карты больного в электронной форме.

Например, в электронную карту будут вносить данные экспертиз, освидетельствований и экспертиз, информацию об оказанных медуслугах и т.д.

4. Для некоторых специализированных медучреждений, например, работающих по профилю дерматология, фтизиатрия, онкология, психиатрия и т.д., рассмотренный пример заполнения амбулаторной карты больного не подойдет – они используют свои учетные формы.

Чек-лист, по которому будут работать инспекции при проверке электронных карт пациентов, смотрите в журнале «Здравоохранение».

Как заполняется форма 025/у

Титульный лист амбулаторной карты заполняют в регистратуре, все остальные данные в нее вносит врач поликлиники.

На обложке документа содержится:

  • присвоенный номер карты;
  • полное название клиники;
  • ОГРН организации.

Порядок заполнения амбулаторной карты:

1. Врач должен последовательно заполнять все разделы амбулаторной карты, и вносить в них информацию о полученных в поликлинике услугах, пройденных процедурах в их хронологической последовательности.

2. Записи в медкарту вносятся на русском языке.

Врач должен избегать невнятных сокращений, вносить все разборчиво, так как качество заполнения зависит и от того, насколько записи будут понятны эксперту.

3. Разрешено вносить названия медикаментов на латинском языке.

4. Ошибочные записи необходимо аккуратно исправить и подтвердить изменение подписью лечащего врача.

5. Амбулаторная карта, пример которой рассмотрен в приложении к статье, содержит диагноз пациента, который должен быть сформулирован на основе МКБ-10.

6. Врач отражает в карте проведенные пациенту процедуры, медицинские мероприятия, лечебно-диагностический план.

7. Сведения в медкарте фиксируют в некоторых случаях со слов пациента, например, данные об образовании, о профессии и месте работы.

Анкетные данные (ФИО, дата и место рождения, адрес) вносят на основании документа, удостоверяющего личность пациента.

8. В п. 24-25 амбулаторной карты определен порядок ведения записей врачами-специалистами как при первичном направлении, так и при динамическом обследовании пациента.



Какую информацию в медкарту вносят врачи-специалисты:

  • место и дата осмотра больного (в ФАПе, на приеме в поликлинике, на дому);
  • жалобы больного;
  • жизненный анамнез, анамнез заболевания;
  • код основного и сопутствующего заболевания, осложнений;
  • код группы диспансерного наблюдения и здоровья;
  • причины отравления или травмы;
  • результаты консультации специалистов или диагностических исследований;
  • рекомендованное лечение, физиопроцедуры, медикаменты;
  • информация о выдаче больничного листа, номер бланка, сроки нетрудоспособности;
  • информация о праве на получение льготных лекарств;
  • сведения о выдаче справок.

9. Медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником, также должна содержать заполненное информированное добровольное согласие на медицинские процедуры или письменный отказ от них по форме, утвержденной действующим законодательством.

По судебной статистике, отсутствие этого документа выявляют во многих рассмотренных делах с участием медучреждений, в 20% случаев документ оформлен с ошибками. Это рассматривается как нарушение требований медицинской лицензии и прав пациента и влечет выплату компенсаций больным, которых надлежащим образом не проинформировали о медуслугах.

За ошибки в оформлении медкарт, которые мешают верному расчету объема лечения, страховая имеет право применить санкции. Как избежать штрафов, читайте в Системе Главный врач.

10. В п. 26 образец заполнения амбулаторной карты больного содержит этапный эпикриз.

В него включают данные о пациенте, динамику его состояния, результаты оказания медпомощи после пройденных обследований и лечения. Этот раздел подписывает лечащий врач.

11. п. 27 посвящен информации о консультации у заведующего отделением, в котором наблюдался пациент.

Частоту таких консультаций следует отразить в локальных актах, так как действующее законодательство ответа на этот вопрос не дает.

12. п. 28 напоминает специалистам, что ряд вопросов, связанных с лечением пациента, решается комиссионно. В пункт вносят итоговое решение врачебной комиссии, определена форма записи принятого решения.

13. Заполнение амбулаторной карты предусматривает записи итогового эпикриза. Его следует вносить в п. 35 формы, если пациент выбил в другой район обслуживания или в случае его смерти.

При прикреплении в другую поликлинику эпикриз выдают на руки пациенту или направляют в новое медучреждение.

В посмертном эпикризе отражают всю актуальную информацию о состоянии здоровья на момент смерти, ее причины, перенесенные заболевания, данные медицинской справки о смерти и т.д.

Качество заполнения амбулаторной карты играет большую роль в спорных случаях, при рассмотрении медицинских дел в суде и при проведении экспертизы качества медпомощи.

Кроме того, информация, внесенная в карту, позволяет другому врачу подобрать необходимое лечение для пациента.

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
×
×

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
на обучение в Школе Главного врача

Получить удостоверение

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Здравоохранение»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.