Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Оформление этапного эпикриза в истории болезни

14 сентября 2019
363
Средний балл: 0 из 5

этапный эпикриз диспансерного больногоДля промежуточной оценки плана лечения врач пишет этапный эпикриз. В документе отражают порядок действий медперсонала и состояние здоровья пациента.

Шаблон этапного эпикризаскачать / открыть >>

Из статьи вы узнаете, как оформляется эпикриз, что в него вписывает врач, если диагноз еще не установлен. Образец документа для скачивания.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Этапный эпикриз: сроки оформления

Этапный эпикриз оформляют не позднее, чем через 10 дней после поступления пациента в стационар. Далее в него включают записи динамического наблюдения после обхода заведующего отделением – каждые 8-10 дней.

В этапный эпикриз в истории болезни, образец которого рассмотрен в статье, врач вносит записи об изменении состояния пациента с момента поступления в медучреждение:

  1. Динамическое наблюдение.
  2. Возникшие осложнения.
  3. Результаты пройденных анализов.
  4. Итоги консультаций у специалистов.
  5. Тактика лечения.
  6. Прогноз течения заболевания.

Документ может включать не только фактические данные, но и суждение врача о своем пациенте, о его заболевании и лечении.

Как составлять эпикриз по стандарту JCI, читайте в Системе Главный врач.

В документ может быть включен ежедневный дневник с данными осмотра пациента, записи вносятся по правилам ведения дневниковых записей. Если на 12-14 день госпитализации больного выписывают из стационара, этапный эпикриз не пишется.

Переводной эпикриз при переводе несовершеннолетнего пациента из отделения реанимации в детское отделение не приравнивается к этапному эпикризу.

Он должен быть оформлен по общим правилам – каждые 8-10 дней пребывания больного в стационаре.



Какой диагноз записать

Этапный эпикриз диспансерного больного содержит диагноз пациента. Однако, на том этапе, когда диагноз является невыясненным, врач должен отразить в эпикризе предварительный, наиболее вероятный диагноз.

Для дальнейшей постановки диагноза в документ вносят синдромы и симптомы, наблюдаемые у пациента.

Как оформить переводной эпикриз с учетом последних требований, читайте в Системе Главный врач. Там же вы найдете готовый образец заполнения.

Исходя из этих записей, врач планирует дальнейшую тактику диагностики, проведение дополнительных обследований, вероятную терапию.

Когда основное заболевание определено, врач вносит в этапный эпикриз его обоснование, предположение о стадии болезни, прогнозы относительно дальнейшего ее развития.

Данные о диагнозе также содержит история болезни, амбулаторная карта пациента. При этом специалист должен помнить, что диагноз должен быть определён не позднее 7 дня после оформления госпитализации.

При необходимости оперативного вмешательства диагноз должен быть определен немедленно.

Если на 3-5 день госпитализации диагноз определить не удалось, врач ставит предварительный диагноз. В дальнейшем этот диагноз подтверждается или опровергается с обоснованием принятого решения.

Этапный эпикриз амбулаторного больного или госпитализированного может быть изменен в ходе лечения.

Изменения диагноза также отражаются в медицинской документации в виде дополнительной, уточняющей записи.

При поступлении больного в реанимационное отделение специалисты должны проверить ранее постановленный диагноз, обосновать его, если это не было сделано ранее.

Далее врач профильного отделения оформляет историю болезни с отражением этапного, выписного или посмертного эпикриза.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Образец эпикриза

Форма этапного эпикриза и образец, приведенный в статье, содержит несколько частей.

1. Основная информация о поступившем в медучреждение (наблюдаемом в амбулаторных условиях) пациенте.

Это фамилия, имя, отчество и возраст пациента, дата его поступления в стационар, клинический или предварительный диагноз.

2. Краткие и информативные записи о состоянии больного на момент поступления в стационарное медучреждение:

  • объективные и патологические показатели;
  • жалобы пациента на момент составления документа (при этом подробный анамнез заболевания и жизни, все проведенные обследования описывать не нужно);
  • с учетом с особенностей состояния пациента может включать данные некоторых лабораторных анализов (анализы крови и мочи, инструментальных исследований, ФГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ и т.д.);
  • краткие выдержки из результатов осмотров, проведенных другими специалистами;
  • проведенная терапия. В этом разделе врач указывает назначенные пациенту препараты и процедуры, дозировки препаратов, их формы и т.д.);
  • изменения в симптоматике болезни, жалобах пациента, лабораторных результатах на фоне проведенного лечения во время пребывания в стационаре;
  • дальнейший прогноз развития заболевания, план лечащего врача, тактика лечения болезни.

Перед выпиской пациента врач должен подготовить эпикриз заранее, а не в последний момент, чтобы пациент успел ознакомиться с рекомендациями.

Каких еще ошибок нельзя допускать при выписке, читайте в Системе Главный врач.

Этапный эпикриз подписывается лечащим врачом, а также его непосредственным руководителем – заведующим отделением.

Примеры формулировок разных разделов эпикриза:

  • пациент, 42 года, поступил в отделение с жалобами на ограничение движений, припухлость и сильные боли в левом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения;
  • анализ крови показывает анемию средней степени (указать показатели), снижение уровня VIII фактора, удлинение времени свертывания и рекальцификации;
  • назначено и проведено лечение – съемная лангета, проведение физиотерапии на правом голеностопном суставе (массаж, ЛФК, УВЧ), прием Ферроплекса 3 раза в день по 1 драже, внутрисуставное введение 50 мг гидрокортизона;
  • динамика показателей – после проведенного лечения состояние пациента улучшилось, жалобы отсутствуют, движения коленного сустава нормальные, в полном объеме, боли нет.

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
на обучение в Школе Главного врача

Получить удостоверение

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Здравоохранение»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.