Правила заполнения медицинского заключения о состоянии здоровья

При оценке годности призывника к военной службе оформляется медицинское заключение о состоянии здоровья.

Документ является результатом прохождения медкомиссии в военкомате.

Из статьи вы узнаете, по каким правилам оформляется заключение, как записывают результаты исследований, какую ответственность несет врач за постановку неверного диагноза.

↯ Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Как врачу оформить медзаключение

Приказом Минобороны РФ № 533 от 16.09.2015 года утверждены правила, по которым оформляется медицинское заключение о состоянии здоровья призывника.

В 2018 году в форму были внесены изменения.

В приказе описаны требования к заполнению медицинского заключения, которое выносится комиссией специалистов при первичной постановке на воинский учет или при призыве на воинскую службу.

Медицинское заключение о состоянии здоровья – образец его доступен для скачивания в начале статьи – заполняется с соблюдением основных правил:

1. Cоставляют в двух экземплярах.
2. Записи в документе должны быть выполнены на русском языке.
3. Врач ведет записи разборчиво, без внесения исправлений, подчисток и помарок.
4. Для оформления заключения используют печатающие устройства, капиллярные, гелевые или шариковые ручки черного, синего или фиолетового цветов.

Какие ошибки врачи часто совершают при медосвидетельствованиях, объяснил автор журнала «Здравоохранение».

Форма медицинского заключения о состоянии здоровья включает в себя заполнение следующих разделов:

• Номер медкарты пациента, включенный в знаменатель медицинского заключения;
• Условия, в которых проводилось медицинское обследование гражданина;
• Жалобы, зафиксированные у пациента на момент его осмотра, при их отсутствии врач отмечает этот факт;
• В раздел «Анамнез» вносится дата выявления заболевания. Далее в хронологическом порядке вносят реквизиты документов, подтверждающих диагноз пациента. Если данные о таких документах отсутствуют, необходимо отметить, что данные о заболеваниях пациента внесены с его слов;
• Далее медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина содержит описание результатов объективных исследований, которые основаны на описании симптомов, обосновывающих диагноз;
• Описание результатов диагностических исследований. В этот раздел включают данные анализов (крови, мочи), флюорографии, а также иных проведенных исследований. Дополнительно указывается дата проведения обследований, их номера. Также врач расшифровывает некоторые диагностически значимые показатели;
• Для отражения динамики патологического процесса в раздел исследований также вносится информация о повторных процедурах, которые подтверждают первоначально поставленный диагноз;
• Если патологические изменения не зафиксированы, результаты диагностических процедур излагаются кратко («без патологии» или «патологических процессов не выявлено»);
• В специальный раздел вносят почтовый адрес медучреждения, которое проводило освидетельствование призывника или лица, направляемого на воинскую службу.

Чтобы соблюсти порядок медосвидетельствования, составьте внутренний регламент на основе чек-листа Росздравнадзора, который вы найдете в Системе Главный врач.

При описании результатов проведенных исследований необходимо расшифровать некоторые показатели, если они имеют ключевое значение для постановки диагноза.

Например: «Показатели ФВД N 88 от 19.04.2014: ОФВ - 62%, ЖЕЛ - 64%, ОФВ /ФЖЕЛ - 68%, ПСВ - 66% от должной.

Бронходилатационный тест - прирост ОФВ 18% (360 мл). Заключение: нарушение вентиляционной функции по обструктивному типу (обструкция II). Бронходилатационный тест положительный».

Готовый документ должен быть подписан главным врачом организации или его уполномоченным заместителем (заведующим соответствующего отделением), а также врачом, которые осматривал и обследовал призывника.

В заключении документ заверяется печатью медицинской организации, что подтверждает выводы специалистов и его подлинность.

Как сформулировать диагноз

Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина должно включать итоговый диагноз врача.

Он предполагает оценку врачом всех выявленных у больного симптомов и заболеваний. Диагноз формулируется в соответствии с МКБ-10 и расписанием болезней (раздел 2 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства РФ № 565 от 04.07.2013).

☆ Какую ответственность медорганизация будет нести за постановку неверного диагноза, читайте в Системе Главный врач.

Как должен выглядеть результат описания диагноза:

1. При описании диагноза нельзя использовать синдромологический подход и использовать сокращения.
2. Действует общее правило – диагноз должен иметь интранозологическую характеристику с указанием стадии заболевания и его компенсации, степени функциональных нарушений.
3. В первую очередь указывается основное заболевание, а затем – его осложнения, которые влияют на годность к военной службе.

Далее перечисляют сопутствующие болезни, которые прямым образом на результат освидетельствования не влияют.

Какие сведения заполняют в военном комиссариате

В военном комиссариате в медицинское заключение о состоянии здоровья включают следующие данные:

• номер освидетельствуемого из протокола призывной комиссии, включенный в числитель номера медицинского заключения;
• фамилия, имя и отчество гражданина и дата его рождения в полном соответствии с паспортными данными (в именительном падеже);
• полное название военного комиссариата (муниципального или регионального уровня), который направил призывника на медицинскую комиссию (в родительном падеже);
• реквизиты направления призывника на медицинское освидетельствование региональным или муниципальным военным комиссариатом (номер и дата документа).

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен