Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

История болезни по педиатрии: пример заполнения для медсестры

12 октября 2019
77
Средний балл: 0 из 5

сестринская история болезни по педиатрии заполненная Как заполняется сестринская история болезни по педиатрии?

В первую очередь, нужно помнить, что это документ, фиксирующий действия медсестры, поэтому оформлять его нужно в соответствии с современными требованиями.

Что не следует вносить в сестринскую историю болезни, а отсутствие какой информации будет грубейшей ошибкой, расскажем в статье.

Здесь вы найдете бланк сестринской истории болезни, правила его заполнения.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Сестринская история болезни по педиатрии

Готовая сестринская история болезни по педиатрии содержит в себе разнообразную информацию, которую медсестра получает от самого ребенка или его родителей.

Может ли медсестра опрашивать несовершеннолетнего и какие сведения не стоит включать в сестринскую историю болезни, расскажем ниже.

Приведенный в статье образец истории болезни по педиатрии должен отражать в себе все 5 этапов сестринского процесса, а именно:

  1. Объективные и субъективные результаты сестринского обследования.
  2. Перечисление выявленных проблем ребенка, сформулированный диагноз медсестры.
  3. Определение целей и план сестринского ухода.
  4. Этапы реализации плана сестринского ухода.
  5. Оценка достигнутых результатов, коррекция педиатрического ухода при необходимости

Ошибки в сестринской документации и способы их предотвратить

Пошаговый алгоритм, чтобы провести ревизию рабочих документов и исключить ошибки, за которые медорганизации грозят штрафы, смотрите в журнале «Главная медицинская сестра»

Образец

Как было сказано выше, сестринская история болезни по педиатрии заполненная должна отражать всю работу, проведенную медсестрой с конкретным пациентом.

Чтобы отразить этапность заполнения истории болезни, рассмотрим ее с точки зрения этапов сестринского ухода.

1. На первом этапе работа медсестры с пациентом включает в себя следующие действия:

  • устный опрос пациента. Медсестра изучает жалобы больного, формирует историю жизни пациента и историю его заболевания;
  • проведение объективного осмотра пациента, который начинается с общего осмотра;
  • медсестра проводит обследование основных систем и органов пациента (нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, система органов пищеварения и т.д.).

2. Второй этап работы с пациентом – выявление его реальных проблем и нарушенных болезнью потребностей.

3. На третьем этапе медсестра на основе полученной информации формулирует цели сестринского ухода и оформляет план ухода.

4. На четвертом этапе медсестра реализует намеченный план, ведет дневник наблюдения за пациентом.

5. На последнем этапе медсестра формулирует полученные результаты, оценивает достижение поставленных целей. При необходимости вносит в план корректировки и возвращается на предыдущий этап.



Примеры

Когда специалистом сестринская история болезни по педиатрии ОРВИ, пневмонии или других заболеваниях, основным источником первой информации выступает сам ребенок или его законный представитель.

Несмотря на то, что мама или другой родственник может представить медсестре значительную часть необходимой информации, не стоит отказываться и от расспроса самого ребенка.

Медсестре при этом важно использовать эти ответы с осторожностью и помнить, что дети легко внушаемы и могут предоставлять не всегда корректную информацию о своих ощущениях.

Схема общения с матерью должна быть следующей:

  • сначала мама рассказывает все о болезни ребенка в свободном повествовании;
  • важно помнить, что на этом этапе матери склонны выдвигать свои предположения и концентрируются на собственных ощущениях. Поэтому с помощью дополнительных вопросов медсестра выясняет интересующую ее информацию;
  • опрос матери целесообразно проводить в отсутствие ребенка.

Стандарт общения медсестры отделения педиатрии с ребенком и его представителем

Как установить контакт и доверительные отношения с пациентом (ребенком) и его родителем для предотвращения конфликтных ситуаций и создания благоприятной основы, читайте в Системе Главная медсестра.

После получения общей информации медсестра должна собрать историю жизни пациента. Что можно узнать от родителей:

1. Возраст и профессия родителей, место их работы и условия жизни.

2. Результат предыдущих беременностей матери, включая аборты, мертворождения, выкидыши.

3. Далее пример истории болезни по педиатрии включает в себя информацию о ребенке, начиная с момента его рождения:

  • внутриутробное развитие ребенка (течение беременности, начало наблюдения в женской консультации, группа и резус-фактор ребенка и матери, перенесенные во время болезни и т.д.);
  • течение родов (на дому или в медучреждении, патологические или нормальные, осложнения, а также другие особенности);
  • состояние пациента на момент рождения при осмотре пациента до 3-х лет (вес на момент выписки, баллы по шкале Апгар, рост и вес при рождении, болезни на момент рождения);
  • особенности вскармливания ребенка, так как эта сторона может иметь влияние на текущее состояние пациента (искусственное, естественное или смешанное, вид и характер пищи ребенка, частота кормлений и их режим, в каком возрасте был отнят от груди, особенности аппетита, вкуса и т.д.).

Тщательный сестринский анализ на этом этапе играет большую роль в дальнейшем планировании ухода.

Например, в ходе опроса матери специалист может понять, что питание ребенка было нерегулярным и отклонялось от средних норм, например, ребенка рано отняли от груди.

Особенно это важно для детей раннего возраста, которые в настоящий момент имеют серьезные расстройства пищеварения и питания.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Другой немаловажный момент – необходимо отметить особенности развития ребенка в первый год жизни:

  • как ребенок прибавлял в росте и весе ежемесячно;
  • когда у ребенка начали появляться первые зубы;
  • когда ребенок начал ходить, сидеть, стоять, держать головку, узнавать мать, смеяться, говорить и т.д.

4. Сестринская история болезни по педиатрии включает в себя перечень перенесенных ребенком заболеваний.

Медсестра должна выяснить у матери:

  • какие болезни были перенесены пациентом на разных этапах развития;
  • в каком возрасте болезнь началась и закончилась;
  • как ребенок переносил заболевание, особенности его течения;
  • каким было назначенное лечение, как оно соблюдалось родителями.

Отдельно медсестра останавливается на инфекционных болезнях и выясняет текущий эпидемиологический анамнез ребенка (какие инфекции были перенесены ребенком и не было ли у него в недавнем времени контакта с больными свинкой, коклюшем, корью, скарлатиной, с туберкулезными больными).

В истории болезни медсестра указывает, какие прививки были сделаны ребенку.

Этот этап позволяет медсестре в дальнейшем организовать работу по профилактике внутрибольничных инфекций.

5. Для детей любого возраста в историю сестринского ухода вносится информация о семейном диагнозе и наследственности:

  • имеющиеся заболевания родственников с указанием возраста родных;
  • наличие в семейном анамнезе случаев аллергических и наследственных заболеваний;
  • текущее состояние здоровья родителей.

6. Описание условий жизни, поведения и воспитания ребенка.

Поскольку окружение имеет огромное влияние на здоровье пациента, медсестра делает следующие отметки:

  • где проживает ребенок, какие удобства имеются в жилье;
  • есть ли в квартире домашние животные, аквариум, птицы;
  • отдельная ли у ребенка комната;
  • как часто ребенок бывает на свежем воздухе, длительность прогулок;
  • есть ли у ребенка бытовые нагрузки;
  • как часто ребенок моется;
  • какую школу или детский сад посещает ребенок, какая у него успеваемость;
  • особенности поведения ребенка в коллективе родных и сверстников.

От того, насколько тщательно будет составлена сестринская история болезни по педиатрии пневмония, бронхит или другому заболеванию, зависит эффективность дальнейших действий медсестры.

Только после сбора всей перечисленной информации медсестра может приступить к объективному обследованию ребенка и начать формулировать выводы о его нарушенных потребностях.

В ходе объективного осмотра специалист может понять:

  • особенности физического развития ребенка;
  • гармоничность развития;
  • развитие костной системы (грудной клетки, позвоночника, конечностей, состояние и наличие зубов и т.д.);
  • эмоциональный тонус ребенка и развитие нервной системы в целом;
  • особенности полового развития ребенка в возрасте старше 10 лет.

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,

начните обучение на новом курсе
Школы главной медсестры
«Управление сестринской деятельностью - 2020»

Посмотрите программу

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главная медсестра»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Главная медицинская сестра»

Забрать журнал

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.