Приказ ФФОМС России № 144 от 16.08.2011

3974

Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г. № 22523

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Приказ

от 16 августа 2011 года № 144

О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования ОТ 01.12.2010 № 230

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614; "Российская газета", № 20, 02.02.2011), согласно приложению к настоящему Приказу.

Председатель
А.В. Юрин

Приложение
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. № 144

Изменения, вносимые в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования ОТ 01.12.2010 № 230

  1. Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
  2. В пункте 19 заменить слова "приложение 2" на "приложение 3".
  3. В пункте 24 заменить слова "в подпункте е) пункта 25" на слова "в подпункте д) пункта 25".
  4. Из пункта 25 исключить подпункт б).
  5. Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
  6. В абзаце первом пункта 37 после слов "оформляется экспертное заключение" добавить слова "(приложение 11 к настоящему Порядку)".
  7. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

"Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов".

  1. Пункт 49 изложить в следующей редакции:

"Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

  1. Пункт 69 изложить в следующей редакции: "За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего:

а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

  1. В пункт 75 добавить вторым абзацем: "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования".
  2. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции: "при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи".
  3. В приложении 1 предложение "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи <*>" заменить на "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования". Исключить столбец "Принято к оплате" второй таблицы.
  4. В приложении 2 исключить подпункт 2.2.
  5. Название приложения 3 изложить в следующей редакции: "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая"; после слов "Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения" добавить "штраф (сумма, код дефекта/нарушения)".
  6. В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции: "Количество проверенной медицинской документации - (медицинских карт амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)"; после слов "всего не подлежит оплате сумма ___ руб." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "специалист-эксперт" добавить "экономист страховой медицинской организации".
  7. В приложении 5 строку "Место работы" считать продолжением строки, заканчивающейся словами "№ полиса обязательного медицинского страхования"; слова "Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)" заменить на "Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы"; после слов "готовится на основании экспертного заключения" предложение "Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи" исключить; после слов "Выявленные дефекты медицинской помощи" добавить слова "/нарушения при оказании медицинской помощи"; перед словами "По итогам проверки..." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "С актом экспертизы ознакомлен" слова "Подпись главного врача" заменить на "Подпись руководителя медицинской организации".

Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)".

  1. Приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящим изменениям.
  2. В приложении 7 слова "в соответствии с приложением 10" заменить на "в соответствии с приложением 8"; пункт 5 дополнить абзацем:

"Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере ___ руб.".

  1. Приложение 9 изложить в редакции согласно приложению 4 к настоящим изменениям.
  2. В приложениях 2 и 3 после слов "Реестр актов медико-экономического контроля", "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая" и в приложениях 5 - 7 "Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)", "Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)", "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи" добавить "№ ___ от ___________ г.".
  3. Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, приложениями 10 и 11 в следующей редакции:

а) "Акт медико-экономической экспертизы (сводный)" приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям).

б) "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)" приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).

Приложение 1

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.12.2010 № 230

Акт
экспертизы качества медицинской помощи (плановой)
№ _______ от __________________ г.
в _________________________________________________________________________
(название медицинской организации, адрес)
в соответствии с договором от ____________ № ________
Организация, проводившая проверку: ________________________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской
помощи (или идентификационный номер): _____________________________________
Проверяемый период: с ___________ по __________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты
медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):
№ п/п № полиса обязательного
медицинского страхования
Вид, № медицинской
документации
Код дефекта
медицинской помощи/
нарушения
Подлежит неоплате/
уменьшению оплаты
Размер штрафа, руб.
% от стоимости сумма, руб.
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________
Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при
оказании медицинской помощи: ______________________________________
Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _______ руб.
Штраф по ________ случаям на сумму _______________ руб.
Выводы:
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
___________________________________________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
Специалист-эксперт: ____________________________________________________
Руководитель СМО: ____________________ Руководитель МО: ____________________
подпись, Ф.И.О.,
дата подписания
подпись, Ф.И.О.,
дата подписания

Приложение 2

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.12.2010 № 230

Акт
медико-экономической экспертизы (сводный)
№ ______ от _________________ г.
Наименование проверяющей организации ______________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________
Проверяемый период с "__" ____________ 201_ г. по "__" ____________ 201_ г.
Дата проведения экспертизы с "__" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.
Дата счета:
№ п/п № полиса
ОМС
Источник
информации (н-р,
номер
медицинской
карты амб./стац.
больного)
Даты
обращения
Код МКБ Оплачено
за
медицинские
 услуги
Код дефекта
медицинской
помощи/
нарушения
Размер
взаиморасчета
Служебная
отметка
начало конец
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Всего - -
ИТОГО:
Всего проверено случаев ________.
Признаны содержащими дефекты/нарушения _____ случаев на сумму _____ рублей.
Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _________________.
Специалист-эксперт __________________________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
Руководитель медицинской организации______________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания

Приложение 3

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.12.2010 № 230

Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации ______________________________________
Медицинская карта (амбул./стац.) больного № ___, лечащий врач _____________
№ полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________
Дата рождения _____________________
Адрес застрахованного лица ________________________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Счет № _______ от "__" _______________________ 201_ г.
Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб.
отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;
отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;
отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;
Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ______ 201_ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
___________________________________________________________________________
Операция _____________________, дата "__" ____________________ 201_ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные
и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и способы лечения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,
перевод, содержание рекомендаций)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель
медицинской организации:
________________________ __________________________________________________
(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
М.П.

Приложение 4

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.12.2010 № 230

Рекомендуемый образец

От ____________________________________
(наименование медицинской организации)

Претензия

В _____________________________________________________________________
(территориальный фонд ОМС)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой
медицинской организацией __________________________________________________
(наименование СМО)
согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП № ___ от _______________ 201_ г. специалиста-
эксперта/эксперта качества медицинской помощи
_______________________________________________,
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. № полиса обязательного медицинского страхования ________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________
Обоснование несогласия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
3.
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)
лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.
Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества
медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);
2)_____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
Руководитель
медицинской организации ___________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"__" _______________ 201_ г.
М.П.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль