Обязательное медицинское страхование: обновление и развитие правовой базы

261
Обязательное медицинское страхование: обновление и развитие правовой базы

«…Годом обновления и развития правовой базы обязательного медицинского страхования можно назвать 2011 г. Именно в этом году стал действовать (за исключением некоторых положений) Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ …

Правила обязательного медицинского страхования

В Законе об ОМС неоднократно упоминаются правила обязательного медицинского страхования, в которых должны быть более подробно раскрыты права, обязанности субъектов и участников обязательного медицинского страхования, их финансовое обеспечение (например, в ст. 14, 16, 32, 34, 45, 46 Закона). Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС) были утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н…

Именно в Правилах ОМС показан механизм расчетов между субъектами РФ при оказании медицинской помощи в одном субъекте РФ гражданам, которым медицинский полис выдан в другом субъекте РФ. Территориальный фонд ОМС (далее – ТФОМС) по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную в объеме базовой программы, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организации.

ТФОМС субъекта РФ, в котором выдан полис, за счет средств своего нормированного страхового запаса осуществляет возмещение средств первому территориальному фонду не позднее 25 дней с даты получения от него счета с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС). Порядок использования средств нормированного страхового запаса ТФОМС утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 227.

Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н.

Подробно о содержании счетов, сроках проведения медико-экономического контроля счета, составлении актов (например, акта о причинах непринятия к оплате выставленного счета, акта сверки по счетам и др.) и прочих деталях проведения расчетов по денежным средствам сказано в п. 133–151 Правил ОМС. Таким образом, право застрахованных лиц на получение бесплатной помощи не только закреплено в ст. 16 Закона об ОМС, но и подкреплено механизмом финансовых расчетов между субъектами РФ в гл. 9 Правил ОМС.

Помимо финансовых вопросов, перечисленных выше, в Правилах ОМС много внимания уделено деятельности страховых медицинских организаций (СМО) в свете тех положений, которые изложены в ст. 14 Закона об ОМС. Речь идет о порядке ведения реестра СМО; об оплате ими медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в лечебно-профилактических учреждениях; о выдаче гражданам полисов ОМС; о требованиях к размещению СМО информации в информационно-коммуникационной сети Интернет, в средствах массовой информации (см. разделы 2–5, 8, 13,14).

В первой части ст. 14 Закона об ОМС сказано, что страховая медицинская организация должна иметь лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 № 1227 установлено, что лицензирование деятельности СМО производится Федеральной службой по финансовым рынкам.

Указаны особенности лицензирования с учетом деятельности таких организаций в сфере обязательного медицинского страхования.

В Правилах ОМС есть ответы и на такие важные вопросы, затрагивающие интересы застрахованных лиц, как выбор страховой медицинской организации и получение полиса ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

В соответствии с ч. 1 ст. 13 Закона об ОМС ТФОМС реализуют государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ. Задачи, сформулированные в Типовом положении о ТФОМС (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н), направлены в первую очередь на защиту интересов застрахованных лиц.

В разделе 2 Типового положения говорится об обеспечении ТФОМС предусмотренных законодательством прав граждан, гарантий бесплатного оказания им медицинской помощи в рамках территориальной и базовой программ ОМС, о создании условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи…

В Типовом положении о ТФОМС перечислено 25 функций, которые осуществляет территориальный фонд при реализации своих полномочий.

Этот перечень не исчерпывающий, поскольку в п. 9 речь идет и об иных функциях в установленной сфере деятельности, которые могут быть предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ и Правительства РФ.

Положение о территориальном фонде ОМС утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, как сказано в ч. 6 ст. 34 Закона об ОМС (в ред. Федерального закона от 30.11.2011 № 369-ФЗ)…

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС

В соответствии со ст. 43 Закона об ОМС организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице вводятся в интересах граждан.

С помощью такого персонифицированного учета можно определять потребности в объемах медицинской помощи (для разработки программ ОМС), осуществлять контроль за использованием средств ОМС, обеспечить гарантии прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и соответствующего объема.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее – Порядок учета).

Можно сказать, что персонифицированный учет имеет две части:

  • учет сведений о застрахованных лицах (единый регистр, состоящий из центрального и регионального сегментов);
  • учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, который является результатом сбора, обработки, передачи и хранения ряда сведений медицинского характера.

В соответствии с ч. 3 ст. 43 Закона об ОМС персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом ОМС и его территориальными фондами, Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, СМО, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан.

Перечень сведений личного характера, которые попадают в первую часть персонифицированного учета застрахованных лиц, есть и в ст. 44 Закона об ОМС, и в п. 3 Порядка учета. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд ОМС на основании сведений, предоставляемых страховыми медицинскими организациями.

СМО вменено в обязанности обеспечивать достоверность и корректность вносимых сведений, проводить проверки, позволяющие предотвратить появление дублирующих записей в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц. СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС формируют и по мере необходимости передают информационные файлы с изменениями в территориальный фонд ОМС (при наличии изменений – не реже одного раза в день).

Территориальный орган Пенсионного фонда России (ПФР) ежеквартально – не позднее 25-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, – в соответствии с соглашением об информационном обмене между ПФР и Федеральным фондом ОМС представляет в соответствующий территориальный фонд ОМС сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. Страхователь для неработающих граждан ежемесячно (не позднее 5-го числа каждого месяца) также на основании соответствующего соглашения представляет в ТФОМС сведения о неработающих пенсионерах.

Территориальный фонд при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд ОМС для актуализации (обновления) центрального сегмента. При обработке файлов в ФОМС проверяется наличие у застрахованного лица ранее выданного действующего полиса ОМС единого образца в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется медицинскими организациями, СМО, территориальными фондами ОМС в электронном виде.

Контроль за оказанием медицинской помощи »

Как следует из ст. 40 Закона об ОМС, правила и процедура организации и проведения контроля за оказанием медицинской помощи устанавливаются Федеральным фондом ОМС.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля).

Порядок контроля – довольно объемный документ, который дает представление о том, как должны проводиться в жизнь положения, зафиксированные в ст. 40–42 (гл. 9) Закона об ОМС.

Возьмем для примера реализацию указанного контроля посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В Законе об ОМС дается лишь определение каждого из этих мероприятий и уделено внимание субъектам проведения контроля, оформлению соответствующих документов…

В рассматриваемом документе представлены также порядок осуществления ТФОМС контроля за деятельностью страховых медицинских организаций; координация взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта РФ; права и обязанности экспертов и организаций, которые они проверяют; движение отчетов о результатах проверок; правила информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях; порядок применения санкций за нарушения, установленные в ходе контроля; сроки и порядок обжалования медицинской организацией заключений СМО.

Особое внимание уделено требованиям, которые предъявляются к лицам, привлекаемым в качестве специалистов к медико-экономическому контролю, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом ОМС и размещения его на официальном сайте ТФОМС в сети Интернет утвержден приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230…».

Обязательное медицинское страхование: обновление и развитие правовой базы


Статья приведена с сокращениями, полная версия статьи в журнале "ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ", №7/2012



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль