Основные показатели работы и перспективы развития службы охраны материнства и младенчества в Российской Федерации

1350
Основные показатели работы и перспективы развития службы охраны материнства и младенчества в Российской Федерации

В условиях депопуляции, характеризующей современное общество в России, профилактика и снижение репродук­тивных потерь - важнейшие задачи государства. Такие показатели репродуктивного здоровья, как материнская и младенче­ская смертность, в современных условиях рассматриваются в качестве ведущих критериев социально-экономического благополучия населе­ния. В Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351, поставлена цель - снижение смертности, в том числе материнской и младенческой, не менее чем в 2 раза.

По данным на 1 января 2010 г., численность женского населения в Российской Федерации составила 76,27 млн (53,7% от общей числен­ности населения России), численность женщин репродуктивного воз­раста - 37,56 млн. Анализ гинекологической заболеваемости у женщин в возрасте от 18 лет и старше показал, что в 2009 г. возросла частота нарушений перименопаузального периода (на 5,4% к уровню 2008 г.), эндометриоза (на 2,1%), расстройств менструации (на 2,0%), женского бесплодия (на 1,6%). В то же время наблюдается снижение заболевае­мости сальпингитами и оофоритами (на 7,5% у женщин в возрасте старше 18 лет и на 6,6% - в возрастной группе 15-17 лет).

Сохраняется рост частоты онкологических заболеваний репродук­тивной системы у женщин, в том числе рака тела матки (на 4,0% к уровню 2008 г.), молочной железы (на 3,9%), яичников (на 3,0%), шейки матки (на 1,2%). В 2009 г. впервые установлен диагноз рака молочной железы 52 157 больным, рака тела матки - 18 523, шейки матки - 13 867, яичника - 12 034. При профилактических осмотрах увеличилась выявляемость злокачественных новообразований молочной железы (с 23,0% в 2008 г. до 25,0% в 2009 г.) и рака тела матки (с 11,5 до 12,1% соот­ветственно). Этому в определенной степени способствовало проведение с 2006 г. в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Вместе с тем крайне низкой остается выявляемость при профилак­тических осмотрах рака яичников (9,2% в 2008 и 2009 гг.), отмечается уменьшение выявляемости рака шейки матки (с 28,9% в 2008 г. до 28,2% в 2009 г.).

Анализ причин, приводящих к возникновению гинекологических заболеваний у женщин, к нарушению репродуктивной функции и бес­плодию, свидетельствует, что один из ведущих факторов - аборты. Минздравсоцразвития России проводится планомерная работа, направ­ленная на снижение числа абортов: сокращен перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 № 736); утвержден рекомен­дуемый образец информированного добровольного согласия на про­ведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 не­дель (приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 № 335), по­зволяющий унифицировать разъяснительную работу с беременными женщинами; в женских консультациях предусмотрено введение долж­ностей социальных работников и психологов для оказания медико-психологической и социально-правовой помощи женщинам (приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2007 № 389).

Мониторинг реализации приказа Минздравсоцразвития России от 01.06.2007 № 389 "О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях" показал, что число жен­ских консультаций, имеющих в штате социальных работников, увеличи­лось с 211 (12,7% от общего числа женских консультаций) в 2007 г. до 333 (20,3%) в 2009 г. Число женских консультаций, в составе которых организованы кабинеты медико-социальной помощи, увеличилось в Приволжском федеральном округе с 84 (28,2%) в 2007 г. до 119 (38,9%) в 2009 г., в Сибирском федеральном округе - с 53 (19,6%) до 92 (34,3%) соответственно, в Уральском - с 23 (15,6%) до 32 (22,1%). В то же время в Южном федеральном округе только 7,3% (19) женских консультаций в 2009 г. имели в штате социальных работников, в Центральном феде­ральном округе - 7,7% (32), в Северо-Западном - 15,2% (25), в Дальне­восточном - 17,5% (14).

Число женских консультаций с наличием в штате психологов воз­росло с 439 (26,3%) в 2007 г. до 546 (33,4%) в 2009 г. Наибольшее число женских консультаций, обеспеченных психологами, зарегистрировано в Приволжском (139 консультаций, т. е. 45,4% в 2009 г.), Сибирском (121, т. е. 45,1%), Уральском (57, т. е. 39,3%) и Дальневосточном (30, т. е. 37,5%) федеральных округах. В Южном федеральном округе только 14% (43) женских консультаций в 2007 г. и 18,5% (49) в 2009 г. имели в шта­те психолога. В 19 субъектах Российской Федерации в 2009 г. ни одна женская консультация не имела психологов в штате.

Результат деятельности социальных работников и психологов - пре­жде всего, снижение числа абортов. В частности, в субъектах Российской Федерации, в которых более 15% женских консультаций имели кабине­ты медико-социальной помощи (29 субъектов), общее число абортов за 2006-2009 гг. сократилось на 21,2%, а в регионах, где отсутствовали кабинеты медико-социальной помощи или доля женских консульта­ций, обеспеченных социальными работниками, составила менее 15% (54 субъекта), сократилось на 15,1%. Показатель абортов на 1 тыс. женщин фертильного возраста уменьшился соответственно на 18,5 и на 11,9%, а в возрастной группе 15-19 лет - на 28,7 и на 22,5%.

Для того чтобы привлечь внимание общественности к проблеме абортов в Российской Федерации, объединить усилия органов управле­ния здравоохранением, медицинских, общественных и религиозных организаций в профилактике и снижении числа абортов, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации со­вместно с Фондом социально-культурных инициатив в 2009 и в 2010 гг. во всех субъектах Российской Федерации проведена акция "Подари мне жизнь!".

В результате проводимой работы общее число абортов в Россий­ской Федерации за последние пять лет сократилось на 22,6% (с 1501,6 тыс. в 2005 г. до 1161,7 тыс. в 2009 г.). Показатель абортов на 1 тыс. женщин фертильного возраста уменьшился на 20,2% (с 38,2 в 2005 г. до 30,5 в 2009 г.), а показатель абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми -на 36,7% (со 105,4 до 66,7 соответственно). Снизилось абсолютное число абортов у первобеременных (со 161 485 в 2005 г. до 118 853 в 2009 г.), в сроки беременности 22-27 недель (с 21 294 до 17 493 соот­ветственно), абортов по медицинским (с 42 703 до 30 003) и по социаль­ным (с 2683 до 534) показаниям, неуточненных (с 72 722 до 60 001) и криминальных (с 1477 до 1132) абортов. Увеличивается удельный вес медикаментозных абортов (с 0,77% от общего числа абортов в 2005 г. до 3,02% в 2009 г.). За последние пять лет абсолютное число прерыва­ний беременности у девочек до 14 лет снизилось на 29,8% (с 966 в 2005 г. до 678 в 2009 г.), у девушек 15-17 лет - на 40,2% (с 41 091 в 2006 г. до 24 594 в 2009 г.).

Оказание акушерско-гинекологической помощи в Российской Фе­дерации обеспечивается развитой многопрофильной сетью лечебно-профилактических учреждений. По данным отраслевой статистической отчетности за 2009 г., структура учреждений службы родовспоможения страны представлена родильными домами (184), перинатальными цен­трами (48), женскими консультациями (1637, из них 43 - самостоятель­ные), акушерско-гинекологическими кабинетами (3815), центрами планирования семьи и репродукции (312).

По оперативным данным субъектов Российской Федерации, полу­ченным в ходе паспортизации учреждений акушерско-гинекологического профиля в 2009 г., общее число учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, составило 2191, из них 1944 (88,7%) являются структурными подразделениями многопрофильных муниципальных и государственных учреждений, в основном, центральных районных больниц, и 247 (11,3%) -самостоятельными юридическими лицами.

В структуре акушерских стационаров в Российской Федерации преобладают маломощные (менее 30 коек) родильные отделения – 1473 (67,2%). На долю учреждений родовспоможения с коечной мощностью от 30 до 49 коек приходится 11,4% (249), от 50 до 99 коек - 9,9% (216), от 100 до 199 коек - 9,5% (208), более 200 коек - 2,0% (45).

В субъектах Российской Федерации продолжается реструктуриза­ция коечного фонда учреждений родовспоможения. В целом за 2005­2009 гг. число акушерских коек в Российской Федерации сократилось на 1,6% (с 80 886 в 2005 г. до 79 570 в 2009 г.). При этом сокращение коечного фонда произошло в основном за счет уменьшения числа коек для беременных и рожениц на 4,8% (с 44 120 в 2005 г. до 42 023 в 2009 г.). В то же время число коек патологии беременности увеличилось на 2,1% (с 36 766 до 37 547 соответственно); доля коек патологии беременности в общем числе акушерских коек возросла с 45,5% в 2005 г. до 47,2% в 2009 г. Показатель обеспеченности койками для беременных и рожениц в стране уменьшился с 11,3 на 10 тыс. женщин фертильного возраста в 2005 г. до 11,0 в 2009 г., обеспеченность койками патологии беремен­ности возросла с 9,4 до 9,9 соответственно.

Число врачей акушеров-гинекологов в 2009 г. составило 39 432 (в 2005 г. - 38 961), обеспеченность - 5,2 на 10 тыс. женского населения (в 2005 г. - 5,1); число акушерок - 63 615 (в 2005 г. - 65 159), обеспечен­ность - 8,3 на 10 тыс. женского населения (в 2005 г. - 8,6).

Улучшение материально-технической базы учреждений родовспо­можения за счет реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", подпрограммы "Здоровое поколение" федеральной целевой программы "Дети России", привлечения средств резервного фонда Пре­зидента Российской Федерации, а также региональных целевых про­грамм существенно расширило возможности диагностики осложнений беременности и родов, оценки состояния плода. Повысилось качество диспансерного наблюдения беременных женщин, медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным. Только за счет средств родовых сертификатов за 2006-2009 гг. приобретено более 12,5 тыс. единиц дорогостоящего ме­дицинского оборудования.

По данным отраслевой статистической отчетности, удельный вес беременных, поступивших под наблюдение в женские консультации при сроке беременности до 12 недель, увеличился с 75,3% в 2005 г. до 82,1% в 2009 г. Врачи-терапевты провели осмотр 96,8% женщин, закончивших беременность. В 2009 г. трехкратное ультразвуковое исследование плода проведено 82,9% беременным, у 62,5% проведен биохимический скрининг.

Отмечены положительные тенденции в улучшении здоровья бере­менных женщин: снизилась частота анемии (с 41,5% от числа закон­чивших беременность в 2005 г. до 35,3% в 2009 г.); болезней мочепо­ловой системы (с 21,2 до 19,2% соответственно); отеков, протеинурии, гипертензивных расстройств (с 22,3 до 17,8%), в том числе преэкламп-сии, эклампсии (с 2,1 до 1,5%). В то же время отмечается значительный рост частоты сахарного диабета (с 0,16% в 2005 г. до 0,27% в 2009 г.) и венозных осложнений во время беременности (с 3,9 до 4,4% соот­ветственно).

Улучшение качества диспансерного наблюдения беременных жен­щин способствовало увеличению в 2009 г. доли нормальных родов до 37,5%. За последние пять лет частота кровотечений в последовом и послеродовом периоде уменьшилась на 17,8% (с 15,7 на 1 тыс. родов в 2005 г. до 12,9 в 2009 г.), кровотечений в связи с преждевременной отслойкой плаценты - на 8,7% (с 9,2 до 8,4 соответственно), преэклампсии и эклампсии - на 28,9% (с 38,1 до 27,1), разрывов промежности III-IV степени - на 52,9% (с 0,34 до 0,16).

Вместе с тем в 2009 г. по сравнению с 2008 г. отмечен рост нару­шений родовой деятельности на 5,7% (со 110,2 на 1 тыс. родов в 2008 г. до 116,5 в 2009 г.), а также послеродовой инфекции - на 89,7% (с 0,58 до 1,10 на 1 тыс. родов). Это может быть обусловлено тем, что с 2009 г. в статистической форме № 32 "Сведения о медицинской помощи бере­менным, роженицам и родильницам" начал учитываться послеродовый эндометрит.

Показатель материнской смертности в Российской Федерации, по данным Росстата, в 2009 г. составил 22,0 на 100 тыс. родившихся жи­выми. Зарегистрировано 388 случаев материнской смерти, из них 157 -среди жительниц сельской местности и 231 - среди жительниц городских поселений. Показатель материнской смертности среди сельского на­селения составил 30,0 на 100 тыс. родившихся живыми, среди город­ского - 18,7.

В структуре материнской смертности в 2009 г. преобладали экстрагенитальные заболевания (42,8%). Уменьшился показатель материнской смертности от внематочной беременности (с 0,99 на 100 тыс. родивших­ся живыми в 2008 г. до 0,57 в 2009 г., или на 42,4%); отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности (с 2,51 до 1,65 соответственно, или на 34,3%); кровотечений в родах и в послеродовом периоде (с 1,22 до 1,02; на 16,4%); осложнений анестезии (с 0,76 до 0,45; на 40,8%); сепсиса во время родов и в послеродовом периоде (с 0,99 до 0,34; на 65,7%); акушерской эмболии (с 2,98 до 2,50; на 16,1%).

В то же время более чем в 2 раза возрос показатель материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний (с 3,97 на 100 тыс. ро­дившихся живыми в 2008 г. до 9,42 в 2009 г.; т. е. на 137,3%). Увеличил­ся показатель материнской смертности после медицинского аборта (с 0,29 до 0,34; на 17,2%); аборта, начатого вне лечебного учреждения (с 1,57 до 1,99; на 26,8%), а также от кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (с 1,63 до 1,70; на 4,3%).

Результат внедрения современных медицинских технологий в учреждениях родовспоможения - устойчивая динамика снижения пери­натальной смертности в Российской Федерации. Показатель перина­тальной смертности снизился с 8,3 на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми в 2008 г. до 7,8 в 2009 г. (на 6,0%), в том числе ранней неонатальной - с 3,3 на 1 тыс. родившихся живыми до 3,1 (на 6,1%) соответ­ственно, мертворождаемости - с 5,0 на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми до 4,7 (на 6,0%).

Анализ показателей материнской и младенческой смертности в разрезе субъектов Российской Федерации показал следующее. В регионах, где отсутствуют областные (краевые, республиканские) учреж­дения родовспоможения (15 субъектов), показатель материнской смерт­ности статистически значимо (p<0,05) превышал аналогичный показа­тель в субъектах, где функционируют учреждения родовспоможения III уровня (70 субъектов) и составил соответственно 34,35 и 24,97 на 100 тыс. родившихся живыми. Кроме того, в регионах, где областные родильные дома и перинатальные центры являлись самостоятельными учреждениями здравоохранения и были изолированы от многопрофиль­ных лечебно-профилактических учреждений (31 субъект), показатель материнской смертности превышал аналогичный показатель в субъек­тах (39), где учреждения родовспоможения III уровня входили в структу­ру многопрофильных учреждений здравоохранения (28,92 против 21,97 на 100 тыс. родившихся живыми, p<0,05), в том числе смертности от экстрагенитальных заболеваний (7,33 против 4,83; p<0,05) и сепсиса (5,45 против 3,14; p<0,05).

Показатель младенческой смертности в субъектах, где функциони­руют областные (краевые, республиканские) перинатальные центры со II этапом выхаживания или федеральные научно-исследовательские институты (29 субъектов), на 4,9% ниже среднероссийского (7,7 против 8,1 на 1 тыс. родившихся живыми, 2009 г.) и на 9,4% ниже аналогичного показателя в субъектах, не имеющих областных перинатальных центров со II этапом выхаживания (54 субъекта, 7,7 против 8,5 на 1 тыс. родив­шихся соответственно).

Таким образом, наличие региональных перинатальных центров способствует повышению качества медицинской помощи женщинам и детям, снижению материнской и младенческой смертности. Эффектив­ность деятельности перинатальных центров прослеживается прежде всего в тех субъектах Российской Федерации, где учреждения родо­вспоможения III уровня интегрированы в структуру многопрофильных лечебных учреждений.

В 2011-2013 гг. с целью дальнейшего снижения перинатальной, младенческой и материнской заболеваемости и смертности в стране планируется осуществление комплекса мероприятий: поэтапное вне­дрение пренатальной диагностики в субъектах Российской Федерации; создание обучающих симуляционных центров (их основная задача - со­вершенствование мануальных навыков медицинских работников учреж­дений родовспоможения и детства); развитие имеющихся и создание новых отделений неонатальной хирургии; создание центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. Один из резервов сохранения параметров рождаемости -увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской по­мощи по лечению бесплодия в браке с использованием современных вспомогательных репродуктивных технологий.

Комплекс мер, реализуемых с 2006 г. в Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, направлен на улучшение состояния здоровья. Он ориентирован, в том числе, на повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям. Эффективные составляющие этого проекта - программа "Родовый сертификат"; строительство в 22 субъектах Россий­ской Федерации современных перинатальных центров; неонатальный и аудиологический скрининг; развитие медико-генетической службы; углубленная диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в труд­ной жизненной ситуации.

В 2010 г. стартовал пилотный проект по комплексной пренатальной диагностике нарушений развития ребенка. Ежегодно увеличивается объем оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи жен­щинам. В 2009 г. высокотехнологичную медицинскую помощь по про­филю "акушерство и гинекология" получили 8553 больных, из них 3768 -с использованием метода экстракорпорального оплодотворения.

Реализация указанных мероприятий обусловила позитивные трен­ды демографических показателей. За 2005-2009 гг. показатель рож­даемости увеличился на 21,6% (с 10,2 на 1 тыс. населения в 2005 г. до 12,4 - в 2009 г.), показатель младенческой смертности снизился на 26,4% (с 11,0 на 1 тыс. родившихся живыми в 2005 г. до 8,1 - в 2009 г.), по­казатель материнской смертности - на 13,4% (с 25,4 на 100 тыс. родив­шихся живыми в 2005 г. до 22,0 - в 2009 г.).

Цели модернизации системы оказания медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля на 2011-2012 гг. - повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам во время бе­ременности, родов, в послеродовом периоде, гинекологическим больным и новорожденным; предупреждение и снижение материнской, перина­тальной и младенческой смертности.

Основные задачи органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - совершенствование системы оказания меди­цинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеро­довом периоде, а также новорожденным на основе формирования многоуровневой системы оказания медицинской помощи и выполнения стандартов медицинской помощи; внедрение современных информаци­онных технологий, телемедицины, системы контроля качества оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на различных уровнях.

В рамках программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации планируется проведение паспортизации всех организаций, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, с отнесением их к группам, определенным приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи"; создание территориального регистра медицинских работников с учетом информации о квалификации каждого врача; создание трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи с определени­ем дифференцированного объема оказания помощи на каждом этапе. При условии рационального формирования потока пациентов это будет способствовать, с одной стороны, эффективному использованию ресур­сов, а с другой - улучшению качества диагностики и лечения.

Необходим комплекс мер по преодолению акушерской изолирован­ности, в том числе - реструктуризация акушерских стационаров (путем включения их в состав многопрофильных больниц, а женских консуль­таций - в состав многопрофильных поликлиник либо путем организации функциональных связей с многопрофильными медицинскими органи­зациями). Цель - создать условия для участия смежных специалистов в оказании помощи беременным, роженицам и родильницам.

Организация эффективной системы взаимодействия между лечеб­ными учреждениями в пределах региона позволит экстренно транспор­тировать беременных, рожениц, родильниц, новорожденных или согла­совать тактику ведения на месте в случае отсутствия условий для транспортировки. Для этого необходимы активное внедрение современ­ных информационных технологий, развитие дистанционных форм ока­зания медицинской помощи - создание дистанционных консультативных центров с выездными акушерскими и неонатальными анестезиолого-реанимационными бригадами, оснащенными мобильными кювезами, диагностическим и реанимационным оборудованием. Ведущим звеном в системе взаимодействия при оказании помощи беременным, рожени­цам, родильницам и новорожденным должен стать региональный пери­натальный центр.

Материально-техническое состояние и штатное расписание меди­цинского персонала организаций, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, необходимо привести в соот­ветствие с требованиями стандартов оснащения и штатными нормати­вами, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н.

Большое значение имеет внедрение в деятельность всех учрежде­ний родовспоможения эффективных перинатальных технологий (деме-дикализация родов, партнерские роды, совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, приоритет грудного вскарм­ливания, ранняя выписка из стационара).

Модернизация системы оказания медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля позволит оптимизировать сеть учреждений родовспоможения и привести структуру коечного фонда в соответствие с потребностью населения в медицинской помощи; укрепить мате­риально-техническую базу учреждений здравоохранения; внедрить теле­медицинские технологии и системы электронного документооборота. Она также позволит осуществить поэтапный переход к оказанию меди­цинской помощи в соответствии со стандартами, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России, и таким образом повысить эффектив­ность использования ресурсов здравоохранения, создать условия для равного доступа женщин к качественной 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль