Об организации хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (социологическое исследование)

По данным Минздравсоцразвития России, в 2006 г. уровень обеспеченности по разным видам высокотехнологичной ме­дицинской помощи (ВМП) за счет средств федерального бюджета составлял не более 8-20% от потребностей. Число пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, увеличилось со 120 тыс. в 2006 г. до 250 тыс. в 2008 г. Для оптимизации организации медицинской помощи необходимо проводить мониторинг ситуации, от­бирать пациентов на уровне среднего города России.

С этой целью мы провели социологическое исследование по про­блемам отбора и направления пациентов из субъекта РФ, где на момент проведения исследования отсутствовала возможность выполнения ВМП, на лечение кардиохирургическими методами. Все пациенты с наличием показаний должны были направляться из этих субъектов РФ в феде­ральные клиники.

Материалы и методы исследования. В научно-организационном отделе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Баку­лева РАМН (НЦССХ) была разработана анкета. В ней присутствуют вопросы о специалисте, заполняющем анкету (персональные данные -стаж и место работы, возраст, должность, место жительства), и вопро­сы, касающиеся мнения специалистов о наличии и решении проблем при получении пациентами необходимой медицинской помощи. В анке­те использованы два типа вопросов: закрытые - с указанием возможных вариантов ответов (респонденту необходимо самостоятельно выбрать нужный) и дихотомические (требующие ответа "да" или "нет").

Вопросы анкеты были сформулированы доступным для респонден­та образом и, как показало исследование, не требовали дополнительных разъяснений. В исследовании приняли участие 100 врачей г. Смоленска и Смоленской области.

Результаты исследования. Большая часть опрошенных (61,0%) -работники стационара, 39,0% - работники поликлинического звена. Средний возраст специалистов - 40,6 ± 10,36 лет (минимальный -24 года, максимальный - 72 года). Специальности опрошенных: терапевты - 50,0%, кардиологи - 38,0%, другие специалисты (врачи общей практики) - 12,0%.

Общий стаж работы в среднем составил 17,46 ± 10,05 лет (мини­мальный - один год, максимальный - 52 года); средний стаж работы по специальности - 16,03 ± 9,13 года (минимальный - один год, максималь­ный - 37 лет). Должности опрошенных: врач - 73,0%, руководитель от­деления - 15,0, главный врач - 5,0, заведующий кафедрой - 1,0, научный сотрудник - 2,0, другое (клинические интерны, аспиранты, врачи-ординаторы) - 4,0%.

На вопрос, как часто за время своей практики респонденты на­правляли пациентов на инвазивные методы диагностики (коронарогра-фия, электрофизиологическое исследование (ЭФИ)) и кардиохирурги-ческое лечение, 44,0% опрошенных ответили "достаточно часто", 34,0% - "редко", 5,0 - "крайне редко", 8,0 -"единичные случаи", 9,0% -"никогда"; 52,0% специалистов считают, что большинство пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы получают хирургическое лечение в случае необходимости, 48,0% опровергли это утверждение; 80,0% врачей считают, что часть пациентов направляются на хирурги­ческое лечение несвоевременно.

При этом, по мнению специалистов, позднее направление на хи­рургическое лечение связано с неправильной оценкой состояния врачом, наблюдающим пациента (8,0%), с отсутствием у врача информации, куда и как направлять пациента (16,0%) (это мнение врачей, и мы долж­ны его учитывать, - ведь именно с этой целью проводился анализ), с противоречивой информацией о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению (29,0%), с организационными проблемами (36,0%) и с другими причинами (финансовые проблемы, недостаточный опыт ведения пациентов после оказания высокотехнологичной меди­цинской помощи, недостаточная информация о технологиях проведения новых методов инвазивного лечения) - 11,0%.

69,0% специалистов вынуждены отказывать части пациентов в хирургическом лечении из-за их возраста и наличия сопутствующих заболеваний. При этом у врачей первичного звена частота отказов со­ставила 76,9%, у специалистов стационара - 63,9%, однако разница статистически недостоверна (р = 0,2). У 47% врачей были случаи, когда им приходилось отказывать в хирургическом лечении (или вовсе не на­правлять на лечение) из-за недостаточного количества квот на кардио-хирургическое лечение и государственных дотаций, 53,0% респондентов не отмечают таких случаев.

Число отказов пациентам в высокотехнологичной медицинской по­мощи по финансовым причинам менялось в зависимости от стажа ра­боты по специальности, однако эти различия статистически недосто­верны. Таким образом, по мнению 66% врачей, почти каждый второй пациент не получает необходимого лечения из-за недостаточного фи­нансирования здравоохранения.

43,0% опрошенных считают, что между кардиохирургами, работаю­щими в субъектах Российской Федерации, и врачами первичного звена существуют проблемы взаимодействия, а 57,0% опровергли это утверж­дение; 53,0% врачей высказали мнение, что после операции, проведен­ной в федеральном центре, в поликлинике пациенты не получают адек­ватного лечения; 47,0% отметили обратное.

Врачи назвали определенные проблемы оказания помощи пациен­там, находящимся на диспансеризации в участковой поликлинике после оперативного вмешательства на сердце, осуществленного как в местном центре сосудистой хирургии, так и в федеральных клиниках. Так, 48,0% указали, что часть пациентов не могут купить препараты, необходимые для послеоперационного долговременного поддерживающего лечения; 22,0% считают, что пациенты не соблюдают рекомендации врача.

Никто из опрошенных активно не использует международные ре­комендации и рекомендации Всероссийского научного общества кар­диологов при выборе тактики ведения пациента для определения по­требности в инвазивных методах диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: 8,0% специалистов даже не слышали о них; 33,0% слышали о них, но не читали; 45,0% читали, но не используют в работе; 14,0% не всегда согласны с ними, имеют свое мнение.

При этом 74,0% специалистов считают, что врачи поликлиник и терапевтических стационаров должны быть обеспечены методическими рекомендациями о показаниях и противопоказаниях к кардиохирурги-ческому лечению, а 26,0% опрошенных не видят в этом существенной необходимости; 38,0% врачей считают, что методические рекомендации должны быть основаны на рекомендациях Европейского общества кар­диологов, а 62,0% отдают предпочтение консенсусу отечественных специалистов.

На вопрос о том, чем респонденты руководствуются, решая вопрос о необходимости выполнения пациенту инвазивных методов диагности­ки и лечения, 5,0% врачей ответили, что исключительно международ­ными рекомендациями, 32,0% - что руководствуются международными рекомендациями, но учитывают индивидуальность каждой клинической ситуации, 10,0% - интуицией, 39,0% - клиническим опытом, 14,0% -своим мнением, опираясь на полученные знания. Ответы на этот вопрос зависели также от стажа работы по специальности.

Полученные нами данные в отношении соблюдения врачами реко­мендаций по тактике ведения соответствуют результатам других иссле­дований.

Исследование тактики ведения 39 тыс. пациентов в 34 странах, проведенное Европейским обществом кардиологов (2002 г.), показало, что только пятая часть всех врачей Франции и Польши следует нацио­нальным клиническим рекомендациям по ведению пациентов, в Герма­нии и Италии - третья часть врачей, а в Испании и Великобритании - 75%. В другом исследовании (Joint National Committee Guidelines on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2004) отмечается, что 41% врачей не соблюдали принципы ведения пациентов, указанные в руководстве D.J. Hyman (2000).

Исследование, выполненное L.L. Leape с соавт. (2003), показало, что только 18,5% случаев выполнения эндоваскулярных вмешательств соответствовало рекомендациям ассоциации сердечно-сосудистых хи­рургов. При этом превышение показаний к вмешательству в наибольшей степени отмечено у пациентов, не имеющих симптомов стенокардии и при наличии стенокардии I ФК.

Ретроспективный анализ типичной практики ведения больных с острым инфарктом миокарда в стационарах различных регионов Рос­сийской Федерации, проведенный В.В. Баевым (2007), показал, что используемая врачами тактика ведения пациентов с инфарктом мио­карда достаточно часто не соответствует европейским рекомендациям: тромболитическая терапия при абсолютных показаниях к ней не прово­дится в 45,2% случаев; высока частота применения лекарственных средств с недоказанной эффективностью; не обосновано назначение большого числа лекарственных средств и медицинских услуг.

По данным И.В. Чесноковой (2007), фармакотерапия в соответ­ствии со стандартами и рекомендациями проводилась в 63% случаев; в 28% случаев имелись отдельные несоответствия стандартам фар­макотерапии, и в 9% случаев терапия абсолютно не соответствовала стандартам.

Согласно международным рекомендациям по вторичной профилак­тике ИБС врач должен дать пациентам рекомендации по изменению образа жизни, и это должно быть отражено в амбулаторных картах. Однако исследование, выполненное Р.Г. Огановым с соавт. (2003), выявило, что записи с рекомендациями по отказу от курения обнаруже­ны только в 2,6% случаев (это в 6 раз меньше, чем число амбулаторных карт, в которых указано, что пациент курит). Записи с рекомендациями вести физически активный образ жизни обнаружены только в 31,0% случаев (это почти на треть меньше числа амбулаторных карт, в которых указано, что физическая активность пациента, по мнению врача, недо­статочна). Наконец, записи о том, что пациенту рекомендована специ­альная диета или специальный режим питания, обнаружены в 70,0% амбулаторных карт. Следует отметить, что оценить качество медицин­ской помощи возможно только на основании клинических рекомендаций по тактике ведения пациентов, но не на основе стандартов оказания медицинской помощи, что было обосновано в публикациях Л.А. Бокерия с соавт. (2008).

Таким образом, исследование показало, что проблемы лечения пациентов, которым требуется оказание высокотехнологичной медицин­ской помощи, связаны не только с недостаточным уровнем финансиро­вания высокотехнологичной медицинской помощи. При организации медицинской помощи требуются развитая информационная поддержка принятия клинических решений (обобщение международных данных о наиболее эффективных с точки зрения общественного здоровья техно­логиях и широкое распространение полученных результатов); обеспе­чение преемственности ведения пациентов с патологией сердечно­сосудистой системы, нуждающихся в кардиохирургическом лечении и в оказании последующей медицинской помощи на уровне первичного звена (обучение врачей первичного звена тактике послеоперационного ведения пациентов, обеспечение пациентов необходимыми медикамен­тозными препаратами за счет средств обязательного медицинского страхования).

Необходимы также дальнейшие исследования. Их цель - выявить причины расхождения экспертного мнения российских врачей в отно­шении оценки показаний к инвазивным методам диагностики и лечения с Европейскими рекомендациями, а впоследствии - принять документы, регламентирующие отбор пациентов на инвазивные методы диагности­ки и лечения, на уровне профессиональных сообществ и Минздравсоц­развития России (департамента здравоохранения области).