Об организации хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (социологическое исследование)
По данным Минздравсоцразвития России, в 2006 г. уровень обеспеченности по разным видам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств федерального бюджета составлял не более 8-20% от потребностей. Число пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, увеличилось со 120 тыс. в 2006 г. до 250 тыс. в 2008 г. Для оптимизации организации медицинской помощи необходимо проводить мониторинг ситуации, отбирать пациентов на уровне среднего города России.
С этой целью мы провели социологическое исследование по проблемам отбора и направления пациентов из субъекта РФ, где на момент проведения исследования отсутствовала возможность выполнения ВМП, на лечение кардиохирургическими методами. Все пациенты с наличием показаний должны были направляться из этих субъектов РФ в федеральные клиники.
Материалы и методы исследования. В научно-организационном отделе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (НЦССХ) была разработана анкета. В ней присутствуют вопросы о специалисте, заполняющем анкету (персональные данные -стаж и место работы, возраст, должность, место жительства), и вопросы, касающиеся мнения специалистов о наличии и решении проблем при получении пациентами необходимой медицинской помощи. В анкете использованы два типа вопросов: закрытые - с указанием возможных вариантов ответов (респонденту необходимо самостоятельно выбрать нужный) и дихотомические (требующие ответа "да" или "нет").
Вопросы анкеты были сформулированы доступным для респондента образом и, как показало исследование, не требовали дополнительных разъяснений. В исследовании приняли участие 100 врачей г. Смоленска и Смоленской области.
Результаты исследования. Большая часть опрошенных (61,0%) -работники стационара, 39,0% - работники поликлинического звена. Средний возраст специалистов - 40,6 ± 10,36 лет (минимальный -24 года, максимальный - 72 года). Специальности опрошенных: терапевты - 50,0%, кардиологи - 38,0%, другие специалисты (врачи общей практики) - 12,0%.
Общий стаж работы в среднем составил 17,46 ± 10,05 лет (минимальный - один год, максимальный - 52 года); средний стаж работы по специальности - 16,03 ± 9,13 года (минимальный - один год, максимальный - 37 лет). Должности опрошенных: врач - 73,0%, руководитель отделения - 15,0, главный врач - 5,0, заведующий кафедрой - 1,0, научный сотрудник - 2,0, другое (клинические интерны, аспиранты, врачи-ординаторы) - 4,0%.
На вопрос, как часто за время своей практики респонденты направляли пациентов на инвазивные методы диагностики (коронарогра-фия, электрофизиологическое исследование (ЭФИ)) и кардиохирурги-ческое лечение, 44,0% опрошенных ответили "достаточно часто", 34,0% - "редко", 5,0 - "крайне редко", 8,0 -"единичные случаи", 9,0% -"никогда"; 52,0% специалистов считают, что большинство пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы получают хирургическое лечение в случае необходимости, 48,0% опровергли это утверждение; 80,0% врачей считают, что часть пациентов направляются на хирургическое лечение несвоевременно.
При этом, по мнению специалистов, позднее направление на хирургическое лечение связано с неправильной оценкой состояния врачом, наблюдающим пациента (8,0%), с отсутствием у врача информации, куда и как направлять пациента (16,0%) (это мнение врачей, и мы должны его учитывать, - ведь именно с этой целью проводился анализ), с противоречивой информацией о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению (29,0%), с организационными проблемами (36,0%) и с другими причинами (финансовые проблемы, недостаточный опыт ведения пациентов после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, недостаточная информация о технологиях проведения новых методов инвазивного лечения) - 11,0%.
69,0% специалистов вынуждены отказывать части пациентов в хирургическом лечении из-за их возраста и наличия сопутствующих заболеваний. При этом у врачей первичного звена частота отказов составила 76,9%, у специалистов стационара - 63,9%, однако разница статистически недостоверна (р = 0,2). У 47% врачей были случаи, когда им приходилось отказывать в хирургическом лечении (или вовсе не направлять на лечение) из-за недостаточного количества квот на кардио-хирургическое лечение и государственных дотаций, 53,0% респондентов не отмечают таких случаев.
Число отказов пациентам в высокотехнологичной медицинской помощи по финансовым причинам менялось в зависимости от стажа работы по специальности, однако эти различия статистически недостоверны. Таким образом, по мнению 66% врачей, почти каждый второй пациент не получает необходимого лечения из-за недостаточного финансирования здравоохранения.
43,0% опрошенных считают, что между кардиохирургами, работающими в субъектах Российской Федерации, и врачами первичного звена существуют проблемы взаимодействия, а 57,0% опровергли это утверждение; 53,0% врачей высказали мнение, что после операции, проведенной в федеральном центре, в поликлинике пациенты не получают адекватного лечения; 47,0% отметили обратное.
Врачи назвали определенные проблемы оказания помощи пациентам, находящимся на диспансеризации в участковой поликлинике после оперативного вмешательства на сердце, осуществленного как в местном центре сосудистой хирургии, так и в федеральных клиниках. Так, 48,0% указали, что часть пациентов не могут купить препараты, необходимые для послеоперационного долговременного поддерживающего лечения; 22,0% считают, что пациенты не соблюдают рекомендации врача.
Никто из опрошенных активно не использует международные рекомендации и рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов при выборе тактики ведения пациента для определения потребности в инвазивных методах диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: 8,0% специалистов даже не слышали о них; 33,0% слышали о них, но не читали; 45,0% читали, но не используют в работе; 14,0% не всегда согласны с ними, имеют свое мнение.
При этом 74,0% специалистов считают, что врачи поликлиник и терапевтических стационаров должны быть обеспечены методическими рекомендациями о показаниях и противопоказаниях к кардиохирурги-ческому лечению, а 26,0% опрошенных не видят в этом существенной необходимости; 38,0% врачей считают, что методические рекомендации должны быть основаны на рекомендациях Европейского общества кардиологов, а 62,0% отдают предпочтение консенсусу отечественных специалистов.
На вопрос о том, чем респонденты руководствуются, решая вопрос о необходимости выполнения пациенту инвазивных методов диагностики и лечения, 5,0% врачей ответили, что исключительно международными рекомендациями, 32,0% - что руководствуются международными рекомендациями, но учитывают индивидуальность каждой клинической ситуации, 10,0% - интуицией, 39,0% - клиническим опытом, 14,0% -своим мнением, опираясь на полученные знания. Ответы на этот вопрос зависели также от стажа работы по специальности.
Полученные нами данные в отношении соблюдения врачами рекомендаций по тактике ведения соответствуют результатам других исследований.
Исследование тактики ведения 39 тыс. пациентов в 34 странах, проведенное Европейским обществом кардиологов (2002 г.), показало, что только пятая часть всех врачей Франции и Польши следует национальным клиническим рекомендациям по ведению пациентов, в Германии и Италии - третья часть врачей, а в Испании и Великобритании - 75%. В другом исследовании (Joint National Committee Guidelines on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2004) отмечается, что 41% врачей не соблюдали принципы ведения пациентов, указанные в руководстве D.J. Hyman (2000).
Исследование, выполненное L.L. Leape с соавт. (2003), показало, что только 18,5% случаев выполнения эндоваскулярных вмешательств соответствовало рекомендациям ассоциации сердечно-сосудистых хирургов. При этом превышение показаний к вмешательству в наибольшей степени отмечено у пациентов, не имеющих симптомов стенокардии и при наличии стенокардии I ФК.
Ретроспективный анализ типичной практики ведения больных с острым инфарктом миокарда в стационарах различных регионов Российской Федерации, проведенный В.В. Баевым (2007), показал, что используемая врачами тактика ведения пациентов с инфарктом миокарда достаточно часто не соответствует европейским рекомендациям: тромболитическая терапия при абсолютных показаниях к ней не проводится в 45,2% случаев; высока частота применения лекарственных средств с недоказанной эффективностью; не обосновано назначение большого числа лекарственных средств и медицинских услуг.
По данным И.В. Чесноковой (2007), фармакотерапия в соответствии со стандартами и рекомендациями проводилась в 63% случаев; в 28% случаев имелись отдельные несоответствия стандартам фармакотерапии, и в 9% случаев терапия абсолютно не соответствовала стандартам.
Согласно международным рекомендациям по вторичной профилактике ИБС врач должен дать пациентам рекомендации по изменению образа жизни, и это должно быть отражено в амбулаторных картах. Однако исследование, выполненное Р.Г. Огановым с соавт. (2003), выявило, что записи с рекомендациями по отказу от курения обнаружены только в 2,6% случаев (это в 6 раз меньше, чем число амбулаторных карт, в которых указано, что пациент курит). Записи с рекомендациями вести физически активный образ жизни обнаружены только в 31,0% случаев (это почти на треть меньше числа амбулаторных карт, в которых указано, что физическая активность пациента, по мнению врача, недостаточна). Наконец, записи о том, что пациенту рекомендована специальная диета или специальный режим питания, обнаружены в 70,0% амбулаторных карт. Следует отметить, что оценить качество медицинской помощи возможно только на основании клинических рекомендаций по тактике ведения пациентов, но не на основе стандартов оказания медицинской помощи, что было обосновано в публикациях Л.А. Бокерия с соавт. (2008).
Таким образом, исследование показало, что проблемы лечения пациентов, которым требуется оказание высокотехнологичной медицинской помощи, связаны не только с недостаточным уровнем финансирования высокотехнологичной медицинской помощи. При организации медицинской помощи требуются развитая информационная поддержка принятия клинических решений (обобщение международных данных о наиболее эффективных с точки зрения общественного здоровья технологиях и широкое распространение полученных результатов); обеспечение преемственности ведения пациентов с патологией сердечнососудистой системы, нуждающихся в кардиохирургическом лечении и в оказании последующей медицинской помощи на уровне первичного звена (обучение врачей первичного звена тактике послеоперационного ведения пациентов, обеспечение пациентов необходимыми медикаментозными препаратами за счет средств обязательного медицинского страхования).
Необходимы также дальнейшие исследования. Их цель - выявить причины расхождения экспертного мнения российских врачей в отношении оценки показаний к инвазивным методам диагностики и лечения с Европейскими рекомендациями, а впоследствии - принять документы, регламентирующие отбор пациентов на инвазивные методы диагностики и лечения, на уровне профессиональных сообществ и Минздравсоцразвития России (департамента здравоохранения области).
