Экспертиза медицинской помощи в свете Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”

3930
Экспертиза медицинской помощи в свете Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”

«Требования страховых организаций к качеству медицинской помощи

Принятие Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ … было широко мотивировано необходимостью существенного повышения качества оказания медицинской помощи в России. Поэтому положения закона о качестве медицинской помощи в обязательном порядке должны учитываться и применяться на практике, и в первую очередь практике самой массовой экспертной деятельности – в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС)…

При этом Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ … не содержит стандартов, норм и правил оказания медицинской помощи, а лишь упоминает о них в ч. 4 ст. 35…

В части 4 ст. 44 Закона № 326-ФЗ также косвенно упомянуты стандарты медицинской помощи…

В то же время основополагающая для экспертной деятельности в системе ОМС ст. 40 Закона № 326-ФЗ, которая регулирует организацию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вообще не содержит упоминания о стандартах медицинской помощи.

Части 4 и 6 ст. 40 дают определение понятиям “медико-экономическая экспертиза” (далее – МЭЭ) и “экспертиза качества медицинской помощи” (далее – ЭКМП)…

Опыт экспертной работы в системе ОМС, в т. ч. вступившие в силу приговоры и постановления судов РФ, показывает, что выявление нарушений в оказании медицинской помощи …. немыслимы без сопоставления оказанной медицинской помощи с требованиями стандартов медицинской помощи, утвержденных в предыдущее десятилетие нормативными актами федерального органа исполнительной власти.

В п. 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок), объявлены цели контроля в системе ОМС…

Из этого положения следует, что обязательной составляющей экспертизы медицинской помощи в системе ОМС является контроль выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Более того, в пп. 14 и 25 Порядка объявлены поводы для целевых МЭЭ и ЭКМП – случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Пункт 21 Порядка четко определяет, что ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи.

Пункт 80 Порядка, фактически, вводит в действие методику проведения ЭКМП, обязывая специалиста-эксперта осуществлять выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Помимо указанных выше норм, приложением 8 к Порядку введена в действие императивная норма – Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень), в соответствии с которым страховым медицинским организациям (далее – СМО) предписывается применение финансовых и штрафных санкций к медицинским организациям за невыполнение стандарта медицинской помощи…

Полагаем, что п. 21 ст. 3 Закона № 323-ФЗ…может служить отправным для решения данной коллизии. Из этого определения следует, что невыполнение медицинской услуги, показанной пациенту и включенной в стандарт медицинской помощи, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи по признаку неправильности выбора методов диагностики и лечения.

Статья 10 Закона № 323-ФЗ устанавливает: “Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: <…> 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”.

Таким образом, гарантированным объемом услуг для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС является набор медицинских услуг – стандарт, без выполнения которого невозможно исполнить требование к качеству диагностики и лечения застрахованного лица, т. е. услуг с частотой предоставления 100%.

Часть 1 ст. 64 Закона № 323-ФЗ и ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ определяют цели ЭКМП: “Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата”.

Из этого также следует, что для правильной диагностики и лечения в системе ОМС необходимо выполнять комплекс медицинских услуг – стандарт, без соблюдения которого невозможно исполнить требования к качеству диагностики и лечения застрахованного лица, т. е. услуг с частотой предоставления 100%.

Статья 87 Закона № 323-ФЗ устанавливает: “Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: <…> 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании”.

Это означает, что ТФОМС и СМО обязаны контролировать качество медицинской помощи исходя из принципа соблюдения объемов оказания медицинской помощи, т. е. набора медицинских услуг – стандарта.

Таким образом, каждый акт МЭЭ и ЭКМП, оформляемый экспертами страховых компаний при выявлении случаев невыполнения стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, должен содержать текст правового основания применения штрафных санкций… Требования к оформлению в медицинской документации прав пациентов

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Из определения целей ЭКМП, данного в ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, следует, что правильная диагностика и лечение в системе ОМС напрямую связаны с правильным выбором комплекса обязательных медицинских услуг (стандарта оказания медицинской помощи), без которых невозможно исполнить главное требование к качеству диагностики и лечения застрахованного лица, т. е. медицинских услуг с частотой предоставления пациенту – 100%, которые и являются “предметом” информирования пациента с целью получения согласия на их оказание медицинским работником.

В соответствии с п. 5 ст. 2 Закона № 323-ФЗ: “Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности”.

Таким образом, согласие следует получать на любое взаимодействие врача и пациента.

Пункт 21 ст. 2 Закона № 323-ФЗ в части определения качества медицинской помощи является отправным для экспертного разрешения вопроса о составляющих добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Из этого определения следует, что отсутствие отражения в медицинской документации указанных характеристик качества медицинской помощи должно расцениваться экспертом как ненадлежащее информирование пациента о медицинском вмешательстве. Так, отсутствие формулирования в протоколе информированного согласия четких и понятных пациенту критериев качества конкретного вмешательства, которое ему будет оказано, лишает пациента права на информированный отказ от такого вмешательства…

Статья 20 Закона № 323-ФЗ …устанавливает правила протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство…

Никакие ссылки на устное информирование в доступной форме не избавят такого врача от трех-пяти лет потерянного на следственные действия времени...

*Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель…

*Информированное согласие на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям…

*Отказ от патолого-анатомического вскрытия…

*Протоколирование данных патолого-анатомического исследования…

*Заключительный клинический диагноз заболевания на основе прижизненной биопсии…

*Выполнение реанимационных мероприятий или отказ от них…

*Обоснование формы оказания медицинской помощи…

Правомерность оказания платных медицинских услуг

При проведении МЭЭ и ЭКМП выявляются нарушения правил протоколирования правомерности оказания платных медицинских услуг (ч. 3 ст. 80; ч. 5 ст. 84 Закона № 323-ФЗ):

• понуждение к приобретению гражданином лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в т. ч. специализированных продуктов лечебного питания, назначаемых по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

• отказ в назначении и применении по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

• отказ в предоставлении спального места и питания при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний;

• отказ в предоставлении транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований – при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

• оказание платной медицинской услуги при заболеваниях (формулировка в соответствии с МКБ-10), включенных в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

• отсутствие в договоре на оказание медицинской помощи диагноза, полного наименования услуги, перечня мероприятий, стоимости услуг – код дефекта 1.4;

• при установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи следует запросить журнал ожидания (а также в отсутствие (непредъявлении) журнала ожидания) и применить санкции в связи с несвоевременным оказанием медицинской помощи по всем страховым случаям, помощь по которым была незаконно отсрочена выполнением обжалуемой платной медицинской помощи (нарушена норма ч. 2 ст. 19 Конституции РФ о запрете дискриминации по имущественному признаку) – код дефекта 3.2.3 как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум);

• при установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи отсутствие в прейскуранте формулировки “внеочередное” предоставление медицинской помощи как неполное и ненадлежащее информирование о медицинской услуге –код дефекта 1.4;

• уменьшение видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых пациенту без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и соответствующей территориальной программы, ввиду отказа пациента от предлагаемых платных медицинских услуг – код дефекта 3.2.3 как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум).

Таким образом, знание врачами и руководителями медицинских организаций основных положений Закона № 323-ФЗ, касающихся требований к качеству медицинской помощи и оформлению в медицинской документации прав пациентов, позволит избежать штрафных санкций со стороны страховых медицинских организаций, а в отдельных случаях – и уголовного преследования». 


* - Статья приведена с сокращениями,полная версия статьи в журнале "Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза" №6 июнь 2012



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль