Здравоохранение

Экспертиза медицинской помощи в свете Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”

  • 10 августа 2012
  • 3947

«Требования страховых организаций к качеству медицинской помощи

Принятие Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ … было широко мотивировано необходимостью существенного повышения качества оказания медицинской помощи в России. Поэтому положения закона о качестве медицинской помощи в обязательном порядке должны учитываться и применяться на практике, и в первую очередь практике самой массовой экспертной деятельности – в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС)…

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

При этом Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ … не содержит стандартов, норм и правил оказания медицинской помощи, а лишь упоминает о них в ч. 4 ст. 35…

В части 4 ст. 44 Закона № 326-ФЗ также косвенно упомянуты стандарты медицинской помощи…

В то же время основополагающая для экспертной деятельности в системе ОМС ст. 40 Закона № 326-ФЗ, которая регулирует организацию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вообще не содержит упоминания о стандартах медицинской помощи.

Части 4 и 6 ст. 40 дают определение понятиям “медико-экономическая экспертиза” (далее – МЭЭ) и “экспертиза качества медицинской помощи” (далее – ЭКМП)…

Опыт экспертной работы в системе ОМС, в т. ч. вступившие в силу приговоры и постановления судов РФ, показывает, что выявление нарушений в оказании медицинской помощи …. немыслимы без сопоставления оказанной медицинской помощи с требованиями стандартов медицинской помощи, утвержденных в предыдущее десятилетие нормативными актами федерального органа исполнительной власти.

В п. 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок), объявлены цели контроля в системе ОМС…

Из этого положения следует, что обязательной составляющей экспертизы медицинской помощи в системе ОМС является контроль выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Более того, в пп. 14 и 25 Порядка объявлены поводы для целевых МЭЭ и ЭКМП – случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Пункт 21 Порядка четко определяет, что ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи.

Пункт 80 Порядка, фактически, вводит в действие методику проведения ЭКМП, обязывая специалиста-эксперта осуществлять выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Помимо указанных выше норм, приложением 8 к Порядку введена в действие императивная норма – Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень), в соответствии с которым страховым медицинским организациям (далее – СМО) предписывается применение финансовых и штрафных санкций к медицинским организациям за невыполнение стандарта медицинской помощи…

Полагаем, что п. 21 ст. 3 Закона № 323-ФЗ…может служить отправным для решения данной коллизии. Из этого определения следует, что невыполнение медицинской услуги, показанной пациенту и включенной в стандарт медицинской помощи, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи по признаку неправильности выбора методов диагностики и лечения.

Статья 10 Закона № 323-ФЗ устанавливает: “Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: <…> 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”.

Таким образом, гарантированным объемом услуг для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС является набор медицинских услуг – стандарт, без выполнения которого невозможно исполнить требование к качеству диагностики и лечения застрахованного лица, т. е. услуг с частотой предоставления 100%.

Часть 1 ст. 64 Закона № 323-ФЗ и ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ определяют цели ЭКМП: “Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата”.

Из этого также следует, что для правильной диагностики и лечения в системе ОМС необходимо выполнять комплекс медицинских услуг – стандарт, без соблюдения которого невозможно исполнить требования к качеству диагностики и лечения застрахованного лица, т. е. услуг с частотой предоставления 100%.

Статья 87 Закона № 323-ФЗ устанавливает: “Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: <…> 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании”.

Это означает, что ТФОМС и СМО обязаны контролировать качество медицинской помощи исходя из принципа соблюдения объемов оказания медицинской помощи, т. е. набора медицинских услуг – стандарта.

Таким образом, каждый акт МЭЭ и ЭКМП, оформляемый экспертами страховых компаний при выявлении случаев невыполнения стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, должен содержать текст правового основания применения штрафных санкций… Требования к оформлению в медицинской документации прав пациентов

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Из определения целей ЭКМП, данного в ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, следует, что правильная диагностика и лечение в системе ОМС напрямую связаны с правильным выбором комплекса обязательных медицинских услуг (стандарта оказания медицинской помощи), без которых невозможно исполнить главное требование к качеству диагностики и лечения застрахованного лица, т. е. медицинских услуг с частотой предоставления пациенту – 100%, которые и являются “предметом” информирования пациента с целью получения согласия на их оказание медицинским работником.

В соответствии с п. 5 ст. 2 Закона № 323-ФЗ: “Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности”.

Таким образом, согласие следует получать на любое взаимодействие врача и пациента.

Пункт 21 ст. 2 Закона № 323-ФЗ в части определения качества медицинской помощи является отправным для экспертного разрешения вопроса о составляющих добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Из этого определения следует, что отсутствие отражения в медицинской документации указанных характеристик качества медицинской помощи должно расцениваться экспертом как ненадлежащее информирование пациента о медицинском вмешательстве. Так, отсутствие формулирования в протоколе информированного согласия четких и понятных пациенту критериев качества конкретного вмешательства, которое ему будет оказано, лишает пациента права на информированный отказ от такого вмешательства…

Статья 20 Закона № 323-ФЗ …устанавливает правила протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство…

Никакие ссылки на устное информирование в доступной форме не избавят такого врача от трех-пяти лет потерянного на следственные действия времени...

*Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель…

*Информированное согласие на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям…

*Отказ от патолого-анатомического вскрытия…

*Протоколирование данных патолого-анатомического исследования…

*Заключительный клинический диагноз заболевания на основе прижизненной биопсии…

*Выполнение реанимационных мероприятий или отказ от них…

*Обоснование формы оказания медицинской помощи…

Правомерность оказания платных медицинских услуг

При проведении МЭЭ и ЭКМП выявляются нарушения правил протоколирования правомерности оказания платных медицинских услуг (ч. 3 ст. 80; ч. 5 ст. 84 Закона № 323-ФЗ):

• понуждение к приобретению гражданином лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в т. ч. специализированных продуктов лечебного питания, назначаемых по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

• отказ в назначении и применении по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

• отказ в предоставлении спального места и питания при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний;

• отказ в предоставлении транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований – при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

• оказание платной медицинской услуги при заболеваниях (формулировка в соответствии с МКБ-10), включенных в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

• отсутствие в договоре на оказание медицинской помощи диагноза, полного наименования услуги, перечня мероприятий, стоимости услуг – код дефекта 1.4;

• при установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи следует запросить журнал ожидания (а также в отсутствие (непредъявлении) журнала ожидания) и применить санкции в связи с несвоевременным оказанием медицинской помощи по всем страховым случаям, помощь по которым была незаконно отсрочена выполнением обжалуемой платной медицинской помощи (нарушена норма ч. 2 ст. 19 Конституции РФ о запрете дискриминации по имущественному признаку) – код дефекта 3.2.3 как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум);

• при установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи отсутствие в прейскуранте формулировки “внеочередное” предоставление медицинской помощи как неполное и ненадлежащее информирование о медицинской услуге –код дефекта 1.4;

• уменьшение видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых пациенту без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и соответствующей территориальной программы, ввиду отказа пациента от предлагаемых платных медицинских услуг – код дефекта 3.2.3 как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум).

Таким образом, знание врачами и руководителями медицинских организаций основных положений Закона № 323-ФЗ, касающихся требований к качеству медицинской помощи и оформлению в медицинской документации прав пациентов, позволит избежать штрафных санкций со стороны страховых медицинских организаций, а в отдельных случаях – и уголовного преследования». 


* - Статья приведена с сокращениями,полная версия статьи в журнале "Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза" №6 июнь 2012

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.