Здравоохранение

Единый стандартизированный подход к оформлению медицинской карты больного при летальном исходе

  • 10 августа 2012
  • 4212

Диагноз – краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней.

В соответствии с п. 6 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – За кон № 323-ФЗ), “диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием”. К диагнозу предъявляются следующие требования: он должен быть фактически и логически обоснованным, структурно оформленным в виде унифицированных рубрик, нозологическим, развернутым, патогенетическим, своевременным.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

В приказе Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”» указывается, что нозологическая форма – это совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Закон № 323-ФЗ дает также определение понятия “диагностика”: “комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий”. Таким образом, диагноз – это совокупный продукт различных методов диагностики, “единый знаменатель” подходов и мнений разных специалистов в оценке данного больного. Но на современном этапе при анализе летального исхода такой единый целостный комплексный подход как формально, так и по существу отсутствует.

Порядок оформления заключительного диагноза при летальном исходе

Традиционные принципы формулировки диагноза, основанные на исключительной значимости морфологического подхода и укоренившиеся в медицине, чреваты недостаточно полной оценкой существа болезни (патологического процесса) и могут привести к исключению из диагноза принципиально важных позиций.

На сегодняшний день взаимодействие врача-специалиста с патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом выглядит следующим образом. В случае смерти пациента врач оформляет заключительный клинический диагноз, который “завершает” официальный документ – медицинскую карту, и направляет труп на исследование. Медицинская карта является документом, отражающим выполнение медицинских стандартов по отношению к данному пациенту.

После исследования трупа патологоанатом (или судебно-медицинский эксперт), в свою очередь, оформляет патолого-анатомический диагноз с эпикризом, которые завершают официальный документ – протокол исследования трупа. В эпикризе патологоанатом кратко касается сущности заболевания, диагностики, а также и лечения, решает вопросы о совпадении или расхождении клинического и патолого-анатомического диагнозов. Патологоанатомический диагноз с эпикризом прилагаются к медицинской карте.

Однако необходимо отметить, что Закон № 323-ФЗ нормативно не закрепляет оформление отдельно взятого патолого-анатомического диагноза, используя следующие понятия: заключительный клинический диагноз заболевания, диагноз заболевания (состояния), диагноз.

В дальнейшем проводятся врачебная комиссия и клинико-анатомическая конференция, на которых обсуждают заболевание (травму) пациента, проведенное лечение, имеет ли место расхождение диагнозов, если имеет, то указывается категория расхождения. На конференциях возникают и дискуссии между врачами разных или одной специальности по различным аспектам этиологии заболевания, пато- и танатогенеза у данного пациента, вплоть до обсуждения нозологической формы патологии.

Несмотря на достигаемое в большинстве случаев единое мнение, в протоколе комиссии и конференции единый (сводный) диагноз, даже в случае расхождения диагнозов, официально не оформляется, т. к. это не регламентировано нормативными документами. Он не появляется и в дальнейшем – ни в протоколе вскрытия, ни в медицинской карте. Его “заменяет” неясное по формальному признаку резюме. При совпадении патолого-анатомический и клинический диагнозы не всегда (практически никогда) не бывают идентичны по оформлению, формулировке заболеваний и патологических процессов, их очередности, степени выраженности и т. д..

Таким образом, перед сдачей в архив в медицинской карте имеются два диагноза и два эпикриза (клинический и патолого-анатомический), т. е. по сути два заключительных диагноза у одного больного. В связи с вышесказанным возникает вопрос: какой диагноз прочитают родственники, адвокат или другие законные представители умершего пациента и в случае необходимости возьмут за основу иска? Клинический? Патолого-анатомический? Да какой им нужен, такой и возьмут!

Роль врача-специалиста при постановке заключительного диагноза

Сама суть определения диагноза и нозологической единицы (формы) для данного конкретного больного исключает возможность наличия особого патолого-анатомического диагноза. Часть (патолого-анатомический этап диагностики) не может быть больше или равной целому (пониманию сущности болезни от начала до конца на всех этапах). Недаром в Большой медицинской энциклопедии говорится о морфологическом компоненте нозологической единицы, болезни. При этом указывается, что “патолого-анатомический диагноз является итогом заключительного этапа диагностического процесса, уточняющего прижизненный диагноз”.

Крупнейшие отечественные патологоанатомы (Автандилов Г.Г., Давыдовский И.В., Смольянников А.В. и Хмельницкий О.К.) также придерживаются мнения, что патолого-анатомическое исследование – это заключительный и завершающий этап диагностического процесса познания болезни. Именно этап, а не отдельно взятое мнение в виде “своего” диагноза.

К сведению Тенденция к тому, что патолого-анатомический диагноз как самодостаточный приобрел отчасти и приоритет над клиническим диагнозом, наметилась в нашей стране в период деятельности Давыдовского И.В., видного советского патологоанатома. В исторической лекции, прочитанной в 1935 г. на 100-й клинико-анатомической конференции в Городской клинической больнице № 23 им. “Медсантруд” Давыдовский указывал: «…Но совершенно очевидно, что для того, чтобы авторитетно вмешиваться в работу клинициста, для этого надо иметь с последним общий язык. Отсюда вывод: патологическая анатомия на больничном дворе должна быть одновременно и клинической дисциплиной. Как же представить себе перестройку работы патологоанатома? … ее нужно перестроить в том отношении, чтобы прозектуры были не узко морфологическими (анатомическими) отделениями (театрами), а отделениями патологии в широком смысле этого слова, то есть патологическими институтами… …патологическая морфология будет отправным пунк том всякой другой, то есть неморфологической области работы, как то: биохимии, эксперимента, микробиологических изысканий и т. д.”. Как же предлагал Давыдовский И.В. достигнуть этого? “Именно с помощью этих конференций (клинико-анатомических – Примеч. авт.) прозектор переродится в патолога, а анатомический театр в патологический институт”.
В других работах Давыдовский И.В., будучи по специальности патологоанатомом, высказывался еще более определенно: “…поскольку среди теоретических дисциплин, непосредственно изучающих человека, важнейшей является патологическая анатомия, постольку и основой общей патологии человека должна быть именно эта наука”. Его поддержал и другой патологоанатом, Автандилов Г.Г.: «… Древнее изречение “кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит”, определяющее сущность медицины, в настоящее время относится к патологоанатому. Врач-патологоанатом по существу своей деятельности стал “врачом-патологом”».
Но что же представляет собой общая патология?
По мнению Саркисова Д.С., общая патология представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций. Это система представлений об основных закономерностях болезней человека как целостных биологических явлениях. На определенном этапе развития медицины (примерно до середины XIX в.) врач в какой-то мере и был патологом, единым в трех лицах (анатом, физиолог, химик). При этом клиническая медицина в своих возможностях не имела мощной технической базы, позволявшей заниматься прижизненной анатомией и морфологией. Конечно же патолого-анатомический диагноз “звучал”.
Но примерно с середины XX в. происходят коренные изменения в клиническом разделе медицины. Появление и быстрое развитие “клинической физиологии”, “клинической морфологии”, “клинической иммунологии”, “клинической биохимии и фармакологии”, “медицинской генетики”, принципиально новых методов рентгенологического исследования, эндоскопии, эхографии, компьютерной томографии и т. д. привело к принципиально новой возможности наблюдать на больном человеке не только функциональные, но и структурные изменения органов, тканей и даже отдельных клеток практически на всех этапах патологического процесса, начиная с так называемого доклинического.

На данном этапе развития клинической медицины, при современном состоянии инструментальной и лабораторной диагностики, врач-специалист обладает набором данных о пациенте, намного превосходящих по значимости в оценке этиологии, патогенеза и саногенеза, танатогенеза сведения, получаемые патологоанатомом при нынешнем развитии патолого-анатомической службы.

Все более широкое использование в клинической практике неинвазивных методов исследования позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что открывает перспективы прижизненной патологической анатомии, т. е. наблюдаемой не прозектором у секционного стола, а врачом у постели больного. Таким образом, врач-специалист совмещает в себе и клинициста, и морфолога, и патофизиолога.

Как правило, пациентов в стационарах наблюдают врач приемного отделения, лечащий врач отделения с контролем заведующего отделением, врачи других специальностей (узкие специалисты, врачи палаты интенсивной терапии). В сложных случаях собираются консилиумы, в т. ч. с участием ведущих сотрудников клинических кафедр. Также по ходу диагностических мероприятий врач-специалист использует заключения врачей-лаборантов, врачей, осуществляющих инструментальные и другие методы исследования. И мнениям этих специалистов, отраженным в клиническом диагнозе, по сути, противопоставляется мнение в виде патолого-анатомического диагноза и эпикриза одного врача-патологоанатома, зачастую не обладающего теми знаниями, в т. ч. и по лечению, которыми владеют врачи-клиницисты.

Роль патологоанатома при постановке заключительного диагноза

Патологоанатомы предлагают в патолого-анатомическом эпикризе отражать следующие моменты:
• анализ процессов, обусловленных лечебно-диагностическими процедурами, и их влияние на клинико-морфологические проявления болезни;
• при оперативных вмешательствах – обоснованность, своевременность и их объем;
• объяснение характера клинических проявлений, с обращением особого внимания на причины ошибочной трактовки в клинике обнаруженных патологических изменений.

До сих пор в российском медицинском сообществе как составной части всего населения бытует мнение, что патологоанатом знает все – “вскрытие покажет”. Патологоанатому необоснованно приданы качества общего патолога (анатома, физиолога и химика).

На сегодняшний день сопутствующим эффектам, осложнениям медицинских вмешательств посвящено много научных работ. При этом особенно сложны для оценки их роли в патогенезе и танатогенезе эффекты, обусловленные введением различных химических веществ (лекарств) со сложной фармакокинетикой (например, наркоз). Патологоанатомы и судебные медики часто не замечают эти моменты. При этом, как правило, никто не контролирует качество работы патологоанатома. В специальной литературе практически нет данных об ошибках патологоанатомов, повлекших за собой, например, необоснованные иски к больнице.

Для работы терапевтом, хирургом, реаниматологом, гинекологом, инфекционистом, эндокринологом необходимо пройти первичную специализацию, иметь сертификат. Подготовка патологоанатома в нынешних условиях – это подготовка достаточно узких специалистов в своей области диагностики, а отнюдь не подготовка патологов. На современном этапе вузовской подготовки и первичных специализаций патологоанатомами становятся лица, не представляющие отчетливо работу и ответственность врача-специалиста, не изучающие клинику и диагностику. Патологоанатом обладает данными о структурных изменениях к моменту смерти. Построение одним узким специалистом (патологоанатомом) этиопатогенетической, правильно оформленной, логически обоснованной модели болезни задним числом, без познаний в клинических дисциплинах, без знаний лечебного процесса, методами патоанатомии XIX – середины XX в., на современном этапе представляется невозможным.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится с участием врачей разных специальностей. По сути, именно эксперты-клиницисты, обладая специальными познаниями, оценивают качество диагностики и лечения с оценкой морфологических исследований, как прижизненных, так и посмертных.

В то же время в случае патолого-анатомических исследований трупов патологоанатом единолично составляет и диагноз, и эпикриз, т. е., по сути, оценивает качество диагностики и лечения. Допускается, что патологоанатом, составляя свой диагноз, обладает всеми знаниями по данной патологии, тактике лечения и единолично, со знанием дела проанализировал все данные, в т. ч. и проведенное лечение. Вследствие этого на практике патологоанатом фактически и необоснованно становится еще одним негласным контролером работы врача-специалиста.

Не напрашивается ли вывод о выходе патологоанатома за пределы своей компетенции?

Выводы и предложения

1. В нашей стране диагноз принимается как официальное заключение о заболевании и (или) причине смерти больного. Не могут существовать на равных – в процессуальном, официальном и формальном отношении – после смерти пациента и разбора случая два диагноза и эпикриза в медицинской карте.
2. Обладая прижизненными данными о функционально-структурных изменениях у больного, а также прилагаемыми впоследствии данными посмертной диагностики, клинический специалист может устанавливать целостную единую сущность болезни.
3. Выделяя патолого-анатомическое исследование из диагностического процесса, предоставляя право патологоанатому как узкому специалисту оформлять отдельные диагнозы и эпикризы, мы закладываем основание для непонимания родственниками, законными представителями умерших клинического видения данного случая, а значит, и для исков.
4. К исследованию трупа следует подходить как к очередному диагностическому этапу, пусть и посмертному. В таком случае патологоанатом как один из специалистов помогает врачу диагностировать имевшийся патологический процесс. То есть после проведения вскрытия должно появляться еще одно заключение специалиста без эпикриза, а не “особый” диагноз с мнением узкого специалиста. Диагностический этап продолжается, завершается и оформляется как окончательный диагноз при клинико-анатомическом разборе случая летального исхода.
5. По итогам врачебных комиссий и клинико-анатомических конференций должен обязательно оформляться заключительный клинико-морфологический единый диагноз с его включением в медицинскую карту (рисунок).

Единый стандартизированный подход к оформлению медицинской карты больного при летальном исходе

Такой диагноз в большинстве случаев позволит избежать вопросов, касающихся причины смерти и ее связи с нахождением больного в стационаре (даже предупредить такие вопросы). Предлагаемые методические изменения позволят, кроме всего прочего, изменить взаимодействие врачей-специалистов и патологоанатома при разборе случая, исключив сличение и противопоставление диагнозов, а также сгладив эмоциональный накал существующей “состязательности” и взаимного непонимания.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.