Управление расходами бюджетных и автономных учреждений здравоохранения

8908
Управление расходами бюджетных и автономных учреждений здравоохранения

В результате изменений полномочий органов власти различного уровня (федеральной, региональной, органов местного самоуправления) сегодня не установлены единые для всей страны механизмы возмещения расходов лечебно-профилактических учреждений при оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. Более того, упразднена традиционная обязанность собственников по возмещению расходов на содержание имущества, переданного в оперативное управление бюджетным учреждениям здравоохранения.

В действующих в 2012 г. тарифах ОМС не учтены статьи затрат на капитальный ремонт и содержание зданий, на приобретение и амортизацию особо ценного имущества, поэтому в ЛПУ возникают проблемы управления такими расходами. В целях повышения эффективности деятельности все учреждения здравоохранения преобразованы в казенные, бюджетные и автономные. Казенным учреждениям оставлены традиционные сметные механизмы планирования и использования финансовых средств. Для бюджетных и автономных учреждений предусмотрено составление плана финансово-хозяйственной деятельности.Важно > Платные медицинские услуги должны обеспечивать приток средств, за счет которых можно было бы возмещать недофинансирование в системе ОМС и из средств бюджета, однако во многих случаях этот приток будет недостаточен.

После завершения переходного периода в 2012 г. государственные средства будут поступать в учреждения здравоохранения в виде субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания и оплаты медицинских услуг в рамках ОМС. При этом будут устанавливаться объемные и финансовые нормативы по видам помощи и условиям ее предоставления.

В то же время для большинства учреждений замена ранее существовавшего распределительного механизма финансирования (по статьям расходов) не обеспечена наличием персонифицированного учета оказанных медицинских услуг и расходов по источникам финансирования, видам помощи, конкретным заболеваниям.

Новая трактовка государственной услуги в здравоохранении предполагает соответствие всех видов медицинской помощи единым федеральным стандартам. Качество услуг, оказанных по государственному заданию, оценивают на основе выполнения таких стандартов. В то же время пока не определены способ оплаты таких услуг, механизмы их учета для экономического планирования, механизмы возмещения фактических расходов бюджетных и автономных ЛПУ, работающих в системе ОМС и оказывающих основной объем первичной медико-санитарной, специализированной и скорой медицинской помощи.

Для управления расходами бюджетных и автономных учреждений здравоохранения в условиях смены организационно-экономической модели функционирования появилась необходимость выделить:
• возмещаемые нормативные расходы, финансируемые в виде бюджетных субсидий и за счет средств ОМС;
• фактические расходы, необходимые для обеспечения деятельности при имеющейся организации лечебно-диагностического процесса;
• невозмещаемые расходы - так называемые сверхнормативные затраты, не определенные по источникам финансирования.Важно > Особенности применения нулевой ставки по налогу на прибыль организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, требуют отдельного планирования доходов от такой деятельности ■

Размеры доходов ЛПУ, получаемых при оказании платных медицинских услуг, зависят от особенностей государственного регулирования и рыночного позиционирования производителей медицинских услуг в субъектах Российской Федерации, а также от полноты использования экономических методов управления. Необходимо методическое обеспечение экономических расчетов проектов в сфере здравоохранения с учетом оценок "затраты - результаты'; "затраты - полезность" "затраты - выгоды'.


Сегодня в организациях здравоохранения должны обеспечиваться экономические результаты работы и реализовываться стратегии возмещения как нормативных, так и фактических расходов (за счет средств бюджетов, ОМС и поступлений от деятельности, приносящей доход). Наряду с традиционными оценками медицинской и социальной результативности деятельности ЛПУ должна применяться оценка экономической эффективности их деятельности.

Для внедрения в практику метода оплаты услуг по "законченному случаю" в соответствии с федеральными стандартами, основанными на клинико-статистических группах болезней, требуется провести расчеты стоимости стандартов для наиболее распространенных заболеваний. Для определения нормативной себестоимости медицинской услуги и пропорционального возмещения расходов из каждого источника наиболее подходит модульный принцип формирования полного тарифа стоимости стандарта (на основе включения в расчеты полной стоимости простых услуг).

Важно > Термин "медико-экономический стандарт", используемый в системе ОМС, подчеркивает сочетание двух составляющих: медицинской (набора простых услуг, лекарственных препаратов) и экономической (оценка расходов) ■

При формировании медико-экономических стандартов необходимо учитывать следующие основные принципы:
• сбалансированности финансовых средств, поступающих в ЛПУ, и нормативных затрат, утвержденных территориальными программами государственных гарантий (по видам помощи и целевым источникам);
• соответствия объемов оказанной медицинской помощи нормативным объемам, утвержденным территори альной программой государственных гарантий;
• соответствия единиц планирования объемных показателей государственных заданий (объемов медицинской помощи по ОМС) и оплаты медицинской помощи;
• возмещения расходов ЛПУ на оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами;
 • солидарной ответственности системы ОМС и собственника учреждения здравоохранения за обеспечение производственного процесса и выполнение обязательств по содержанию имущества (в том числе в части тарифа ОМС, используемой на приобретение медицинского оборудования);
• эффективности использования в ЛПУ финансовых средств при развитии ресурсосберегающих технологий и экономии при выполнении непрофильных (немедицинских) функций.

Принятое в медико-экономических стандартах деление расходов опирается на отраслевые методические рекомендации: прямые расходы (непосредственно связанные с оказанием услуг) и косвенные (не связанные напрямую с оказанием услуги, "общеучрежденческие", распределяющиеся пропорционально). До 2012 г. учет прямых и косвенных расходов бюджетных учреждений осуществлялся по кодам экономической классификации, статьям и подстатьям расходов, утвержденным Классификацией операций сектора государственного управления (КОСГУ).Важно> При изменении порядка финансирования бюджетных и автономных учреждений (переводе на субсидии, связанные с выполнением государственного (муниципального) задания) изменяется и порядок учета расходов: теперь учет осуществляется по укрупненным группам затрат (без использования кодов и детализации статей и подстатей расходов) ■

В составе нормативных прямых расходов (непосредственно связанных с оказанием государственной услуги) учитываются следующие группы затрат:
• затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании государственной услуги;
• затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания государственной услуги;
• иные затраты, непосредственно связанные с оказанием государственной услуги.

В составе нормативных косвенных расходов (общеучрежденческих) выделяются затраты:
• на коммунальные услуги (за исключением отнесенных к нормативным затратам на содержание имущества);
• на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления;
• на содержание особо ценного движимого имущества;
• на услуги связи;
• на транспортные услуги;
• на оплату труда и начисления на оплату труда работников, не принимающих непосредственного участия в оказании государственной услуги (административно-управленческого, вспомогательного и прочего персонала);
• на общехозяйственные нужды.


Возможны варианты агрегированного распределения общеучрежденческих расходов - пропорционально:
• объемным показателям деятельности структурных подразделений;
• оплате труда медицинского персонала;
• площади структурных подразделений;
• прямым расходам.Важно > Согласно принятой в отрасли методике, алгоритм включения общеучрежденческих расходов в себестоимость медицинской услуги учитывает их распределение пропорционально оплате труда медицинского персонала (исключая оплату труда административно-управленческого, вспомогательного и прочего персонала) ■

Таким образом, при расчете себестоимости медицинской услуги следует различать фактические косвенные расходы (которые рассчитывают на основании сложившихся затрат на обеспечение деятельности учреждения за прошедший календарный год) и нормативные косвенные расходы (связанные с обязательствами бюджетов разных уровней возмещать в составе субсидий расходы на содержание имущества, а также арендные, коммунальные, транспортные расходы, налоги, затраты на ремонт).

Как известно, бюджетному и автономному учреждению предоставляется право самостоятельно распоряжаться движимым имуществом, закрепленным за ним на праве оперативного управления (за исключением особо ценного движимого имущества, перечень наименований которого устанавливает учредитель).

При этом необходимо определить источник возмещения косвенных расходов, связанных с содержанием и обслуживанием имущества двух видов: 1) недвижимого и особо ценного движимого и 2) иного движимого.

Выбирая способ расчета единицы стоимости медицинской услуги (оказываемой за счет бюджета, ОМС или платно), необходимо учитывать разную природу возмещаемых косвенных затрат по стоимости и группам оборудования, находящегося в оперативном управлении и в самостоятельном распоряжении.

Раздельно учитывается амортизация медицинского и немедицинского оборудования каждой группы (прямые расходы на амортизацию медицинского особо ценного движимого имущества; прямые расходы на амортизацию медицинского иного движимого имущества; косвенные расходы на амортизацию немедицинского особо ценного движимого имущества, косвенные расходы на амортизацию немедицинского иного движимого имущества).Важно > Существует нормативная база, позволяющая определить размер нормируемых возмещаемых косвенных затрат -"Методические рекомендации по расчету нормативных затрат на оказание федеральными государственными учреждениями государственных услуг и нормативных затрат на содержание имущества федеральных государственных учреждений" (утв. приказом Минфина России № 137н, Минэкономразвития России № 527 от 29.10.2010) ■

Так, нормативные затраты на коммунальные услуги определяют обособленно по видам энергетических ресурсов, исходя из нормативов потребления коммунальных услуг, с учетом требования обеспечить энергоэффективность и энергосбережение (или исходя из фактических объемов потребления коммунальных услуг за прошлые годы с учетом изменений в составе используемого при оказании государственных услуг особо ценного движимого и недвижимого имущества).

Это затраты:
• на холодное водоснабжение и водоотведение;
• горячее водоснабжение;
• теплоснабжение;
• электроснабжение.

В составе нормативных затрат на коммунальные услуги учитываются затраты на потребление электроэнергии (в размере 90% общего объема затрат на оплату указанного вида коммунальных платежей) и на потребление тепловой энергии (в размере 50% общего объема затрат на оплату указанного вида коммунальных платежей).

Важно > При новых подходах к учету и распределению по источникам такие расходы не должны превышать расходы по содержанию аналогичного имущества и оборудования в среднем за последние три финансовых года ■

Управление затратами на выполнение услуг (работ) в бюджетных и автономных учреждениях включает выделение:
• фактических расходов (прямых и косвенных) на оказание услуги;
• нормативных прямых расходов каждого источника финансирования;
• нормативных общеучрежденческих расходов и способов отнесения их к источникам финансирования.

С учетом существования федеральных порядков оказания медицинской помощи и стандартов ее оказания возможно соответствующим образом организовать лечебно-диагностический процесс. Так, перечень единиц оборудования, находящегося на балансе бюджетных и автономных учреждений, должен будет соответствовать стандартам оснащения, приведенным в порядках; штатные расписания - рекомендованным штатным нормативам, а здания, сооружения, машины и оборудование необходимо будет указать в разрезе видов медицинской помощи.

Возможно, что содержание "нетабельного" оборудования не будет обеспечиваться за счет средств бюджета и ОМС, а приобретение такого оборудования будет рассматриваться как "нецелевое" использование финансовых средств.

Требования по расходованию материальных ресурсов (например, лекарственных препаратов) также изложены в федеральных стандартах медицинской помощи, где указаны кратность назначений, курсовые дозы, длительность лечения и т. д. От организации управленческого учета в бюджетных и автономных учреждениях здравоохранения зависит эффективность управления расходами ЛПУ.

На современном этапе стоят следующие задачи:
1. Измерять экономическую эффективность производителей медицинских услуг с учетом единых принципов государственного нормирования расходов, которые должны быть научно обоснованы и учитывать отечественный и зарубежный опыт.
2. Рассматривать федеральные стандарты медицинской помощи как возможную основу для расчета объемов возмещения фактических расходов бюджетных и автономных учреждений здравоохранения за счет бюджетных источников и средств ОМС.
3. Осуществлять мониторинг расходов бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, их потребностей в государственных субсидиях, средствах ОМС, а также мониторинг доходов от платных услуг, инвестиционных возможностей государственно-частного партнерства. Это позволит планировать объемы целевого финансирования по видам медицинской помощи, включенным в программы государственных гарантий.
4. При подготовке территориальных программ ОМС должны применяться единые алгоритмы расчета нормативных расходов по "полному тарифу" медико-экономического стандарта на законченный случай лечения с учетом фактически понесенных затрат.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×