text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Роль цистатина С в оценке функции почек во время беременности

  • 10 августа 2012
  • 3496
Роль цистатина С в оценке функции почек во время беременности

Понимание физиологических и возможных патофизиологических изменений, которые происходят в организме женщины во время беременности, играет важную роль в профилактике и лечении заболеваний почек.

В I–II триместрах беременности почечный кровоток возрастает на 50–80%, затем несколько снижается [3]. Скорость клубочковой фильт рации (СКФ) повышается на 50% к 10-й неделе беременности (120–150 мл/мин) и остается на этом уровне вплоть до 36-й недели, а через несколько недель после родов СКФ постепенно возвращается к исходному уровню [9]. Вследствие этого для беременных нормальные уровни креатинина (Кр) сыворотки и азота мочевины сыворотки крови несколько ниже, чем у небеременных и составляют 44,2–61,8 и 707,2–884,0 мкмоль/л соответственно. Также при беременности повышается экскреция мочевой кислоты со снижением ее концентрации в сыворотке крови в среднем до 265,2 мкмоль/л, поэтому гиперурикемия во время беременности – признак гемоконцентрации или снижения СКФ.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

В ответ на повышение СКФ увеличивается реабсорбция электролитов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах. Даже при нормальном уровне глюкозы плазмы может наблюдаться непостоянная глюкозурия. Патологической протеинурией при беременности считается экскреция белка более 0,3 г/сут.

Объем плазмы крови значительно повышается уже на ранних сроках беременности, еще до развития плацентарного кровообращения [2], а общее содержание воды в организме возрастает до 7–9 л. За счет дилатации артериол снижается артериальное давление (АД), а сердечный выброс к 24-й неделе возрастает на 30–40%. Перед родами АД повышается до уровня, который наблюдался до беременности. Так как после солевой нагрузки экскреция натрия у беременных не отличается от таковой у небеременных, это позволяет расценивать изменения гемодинамики как физиологические.

Беременность осложняет течение сахарного диабета. Уже при незначительном нарушении функции почек более чем у 50% беременных с сахарным диабетом в III триместре развивается артериальная гипертензия и нарастает протеинурия, которая может быть очень значительной. Наличие стойкой гипертензии до беременности существенно ухудшает прогноз. Важно отметить, что прогрессирующее ухудшение функции почек во время беременности может быть связано с ограничением соли в диете и применением диуретиков.

Беременность ассоциируется с повышенным риском осложнений у женщин, страдающих артериальной гипертензией. Осложнения включают развитие преэклампсии, отслойку плаценты, острый тубулонекроз и кортикальный некроз с развитием острой почечной недостаточности, задержку внутриутробного развития плода, антенатальную гибель плода. Частота этих осложнений коррелирует с возрастом беременной, длительностью и выраженностью гипертензии. Если в начале беременности АД повышается, прогноз для беременности неблагоприятный.

В зависимости от величины СКФ следует выделять следующие стадии хронической болезни почек (табл. 1).

Роль цистатина С в оценке функции почек во время беременности

У беременных, страдающих хронической болезнью почек, основными факторами, определяющими акушерский исход и вероятность отрицательного влияния беременности на течение заболевания почек, являются исходная функция почек и наличие артериальной гипертензии, независимо от характера почечной патологии. Определяющую роль сам характер заболевания почек играет лишь при определенных нозологических формах, например при системной склеродермии, узелковом периартериите, системной красной волчанке с высокой степенью активности.Цистатин С в оценке функции почек

В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы рассматривается белок цистатин С, который свободно фильтруется в почечных клубочках и не подвергается канальцевой секреции.

Цистатины – семейство белков-ингибиторов сериновых протеаз. В среднем каждый цистатин содержит около 115 аминокислот и имеет 4 эволюционно консервативных цистеиновых остатка, образующих 2 дисульфидные связи. Функция цистатинов заключается в их участии в пролиферации, дифференциации, росте и гибели клеток, а также в распознавании антигенов [1]. Описано 12 генов, кодирующих различные подтипы цистатинов.

Цистатин 3, или цистатин C, – белок, принадлежащий ко 2-й группе генетического семейства цистатинов. Цистатин С представляет собой полипептид, состоящий из 120 аминокислотных остатков, и имеет небольшую молекулярную массу – около 13 кД. Ген, кодирующий цистатин С, находится в локусе 20р11.2. Все клетки тела, содержащие ядра, синтезируют цистатин С с постоянной скоростью. Функцию его выведения из организма осуществляют почки, поэтому концентрация цистатина С коррелирует с СКФ. В отличие от Кр уровень цистатина С не зависит от массы тела, роста, мышечной массы и пола пациента.

Цистатин С при нормальной беременности

При исследовании функции почек с расчетом СКФ по цистатину С и Кр и соотношению полученных данных с результатами измерения СКФ по клиренсу Кр-ЭДТА* Strevens H. и соавт. (2003) выявили, что уровни цистатина С и Кр были связаны с показателями СКФ как у беременных, так и у небеременных [12]. Однако корреляция между цистатином С и реальными значениями СКФ у беременных и небеременных была разной. Авторы заключили, что существуют физиологические различия между СКФ у беременных и небеременных.

Референтными значениями цистатина С при нормальной беременности являются:
~ в I триместре – 0,82±0,184 мг/л;
~ II триместре – 0,651±0,14 мг/л;
~ III триместре – 0,82±0,191 мг/л;
~ после родов – 0,94±0,12 мг/л.

При этом выявляется отрицательная корреляция между содержанием цистатина С и сроками беременности (r = -0,663).

Необходимо отметить, что при беременности среднее значение уровня цистатина С не зависит от возраста, роста, веса и уровня глюкозы в крови, поэтому его можно использовать для ранней диагностики ренальных нарушений при беременности.

При измерении в крови цистатина С, Кр, мочевой кислоты, бета-2микроглобулина в I и II триместрах, в начале и в конце III триместра беременности уровни Кр были понижены по сравнению с контролем. Концентрация мочевой кислоты была снижена в I и II триместрах, но повышалась к концу III триместра. Такая же закономерность была обнаружена для цистатина С и бета-2-микроглобулина. В целом эти результаты свидетельствуют о повышении СКФ во время беременности, в особенности в I и II триместрах, и о снижении СКФ в конце III триместра [7].

В исследовании Larsson A. и соавт. (2010) у 52 здоровых беременных на различных сроках гестации, перед родами, в первые 14 дней и через 6 недель после родов определяли СКФ по Кр и цистатину С [8]. Значения медианы СКФ по Кр превышали 120 мл/мин/1,73 м2 в течение всей беременности. Наименьшее значение СКФ было отмечено после родов – 87 мл/мин/1,73 м2. Значения медианы СКФ по цистатину С в I– II триместрах также превосходили 120 мл/мин/1,73 м2, однако значения СКФ по цистатину С были выше таковых для СКФ по Кр. В III триместре наблюдалось достоверное снижение СКФ по цистатину С, но не СКФ по Кр. А значения СКФ по цистатину С после родов были выше таковых, определенных по Кр. Интересно, что достоверной корреляции между СКФ по цистатину С и Кр не обнаружено ни в одном периоде беременности. Авторы заключили, что измерение СКФ у здоровых беременных по цистатину С и Кр дает разные результаты и разница зависит от срока беременности.

У 50 здоровых беременных и их новорожденных детей в течение первых 5 дней жизни определяли в сыворотке цистатин С, Кр и мочевину [10]. Обнаружено, что у беременных уровень цистатина С составил 1,52±0,39 мг/л (0,69–2,30 мг/л), Кр – 58,9±11,5 ммоль/л, мочевины – 3,117±0,729 ммоль/л. Для новорожденных при рождении уровень цистатина С составил 2,29±0,52 мг/л (1,17–4,84 мг/л), Кр крови находился в пределах 80,08±14,26 ммоль/л. Через 5 дней содержание цистатина С в крови понизилось. Выявлена разница между содержанием цистатина С и Кр у матери и новорожденного, но корреляции между материнскими и неонатальными уровнями цистатина С установлено не было (r = 0,05), в то время как корреляция между материнским и неонатальным Кр составляла r = 0,45. Следовательно, цистатин С не проходит через плацентарный барьер [6].

Цистатин С как маркер преэклампсии

Преэклампсия – системное осложнение, характеризуемое гипертензией и протеинурией, наблюдаемое во второй половине беременности и связанное со значительной фетальной патологией и летальностью. Ренальная дисфункция и ишемия плаценты – существенные компоненты преэклампсии. Преэклампсия опасна переходом в эклампсию, которая проявляется судорогами и комой и может приводить к потере беременности.

Strevens H. и соавт. (2001) измеряли уровни цистатина С, Кр и мочевой кислоты у 45 пациенток с преэклампсией (диастолическое АД более 90 мм рт. ст., протеинурия свыше 300 мг/л) и у здоровых беременных [13]. При наличии признаков преэклампсии все три маркера были существенно повышены и составляли: цистатин С – 1,55±0,29 против 1,05±0,19 мг/л, Кр – 70,0±23,0 против 56,0±9,7 мкмоль/л, и мочевая кислота – 413±128 против 305±61 мкмоль/л в контроле соответственно.

При статистическом анализе было установлено, что для диагностики преэклампсии уровни цистатина С имели самую большую точность.

В другом исследовании эти же авторы (Strevens H. и соавт., 2003) наблюдали 36 беременных в III триместре с артериальной гипертензией [12]. Всем пациенткам проводили биопсию почек, оценивали тяжесть эндотелиоза и показатели гломерулярного объема. Обнаружена прямая линейная корреляция между тяжестью эндотелиоза и цистатином С, а также между цистатином С и гломерулярным объемом (r = 0,60). Параллельно нарастанию тяжести эндотелиоза повышались уровни Кр и мочевой кислоты, но при этом данные показатели не выходили за пределы референтных значений.

Полагаем, при беременности цистатин С можно использовать не только как маркер ренальной дисфункции, но и как маркер тяжести гломерулярного эндотелиоза и повышения гломерулярного объема.

Концентрации цистатина С и бета-2-микроглобулина в крови при преэклампсии значительно повышаются [6]. При этом верхний предел референтного уровня составляет 2,57 мг/л для бета-2-микроглобулина и 1,37 мг/л для цистатина С. Поэтому оба эти биомаркера – бета-2-микроглобулин и цистатин С – могут использоваться как показатели почечных нарушений при преэклампсии.

По результатам обследования 100 пациенток с преэклампсией и 100 женщин с нормальной беременностью установлено, что при преэклампсии средний уровень цистатина С составлял 1,38±0,04 против 1,22±0,03 мг/л при нормальной беременности. Показано, что при превышении референтных значений концентрации цистатина С в сыворотке риск преэклампсии повышается в 12 раз [4].

У беременных, у которых уже в I триместре уровень цистатина С был повышен, впоследствии развилась преэклампсия [14]. Около половины женщин с последующей преэклампсией имели уровень цистатина С выше 0,76 мг/л. Авторы считают, что определение сывороточных концентраций цистатина С на ранних сроках беременности может иметь значение для выявления женщин с высоким риском развития преэклампсии.

При изучении прогностического значения ряда лабораторных показателей в качестве предикторов преэклампсии оказалось, что у беременных уже до развития этого патологического состояния были повышены цистатин С, бета-2-микроглобулин, С-реактивный белок (СРБ) и неоптерин. Наилучшие предиктивные характеристики имела комбинация цистатина С и СРБ [15]. Для беременных с преэклампсией во II триместре средние уровни цистатина С составляли 0,76 мг/л (0,50–1,26 мг/л) против 0,53 мг/л (0,41–0,55 мг/л), тогда как в концентрациях Кр значимого различия выявлено не было – 76,1 против 65,5 мкмоль/л в контроле соответственно [11]. Проведенные исследования показали, что сывороточные уровни цистатина С повышаются как на поздних сроках нормально протекающей беременности, так и на ранних сроках при преэклампсии.

С помощью полимеразной цепной реакции, гибридизации in situ, иммуноблоттинга и иммуногистохимии установлено, что при преэклампсии синтез м-РНК цистатина С в плаценте был повышен и особенно высоким он был в тяжелых случаях [5]. Аналогичная картина была получена и для синтеза белка цистатина С, и, кроме того, цистатин С был обнаружен и в амниотической жидкости. Авторы полагают, что усиленные синтез и секреция цистатина С в плаценте могут вносить вклад в повышение его плазменных уровней при преэклампсии.Преэклампсия и сердечно-сосудистые осложнения при беременности

Дисфункция миокарда левого желудочка – одна из серьезных патологий сердечно-сосудистой системы, связанных с осложненной беременностью. При наблюдении беременных с преэклампсией и нормально протекающей беременностью выявлено, что при преэклампсии диастолическое АД составляло 103±15 против 70±8 мм рт. ст. в контроле, а систолическое АД – 156±20 против 111±11 мм рт. ст. [16]. В контрольной группе протеинурия не обнаруживалась, но была высокой в группе с преэклампсией. Зарегистрированные уровни цистатина С в крови при умеренной преэклампсии составляли 1,44±0,35 нг/мл, при тяжелой – 1,80±0,50 нг/мл. При этом цистатин С повышался в 52% случаев преэклампсии, а Кр – только в 18%. Сердечный тропонин I также был положительно связан с тяжестью преэклампсии и составил 0,61 против 0,78 мг/л при тяжелой преэклампсии.

Сывороточные тропонин I и цистатин С – чувствительные и специфические маркеры для мониторинга состояния функции миокарда и почек при преэклампсии. Также у женщин с ранним развитием преэклампсии (до 30-й недели) концентрация в крови терминального конца мозгового натрийуретического пептида и сывороточного цистатина С были выше, чем у пациенток, у которых преэклампсия развилась после 34-й недели либо после родов. Таким образом, при беременности, осложненной преэклампсией (особенно с ранним ее развитием), нарушена не только функция почек, но и возникает диастолическая дисфункция левого желудочка, что находит отражение в повышении соответствующих биомаркеров в крови.

В заключение приводим данные о динамике СКФ по Кр и цистатину С на различных сроках нормального течения беременности (табл. 2).

Роль цистатина С в оценке функции почек во время беременности

 Более высокие по сравнению с таковыми при нормальной беременности уровни цистатина С в крови являются ранним предиктором риска развития преэклампсии и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений.

Список литературы опубликован в бумажной версии журнала

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.