Роль цистатина С в оценке функции почек во время беременности

3359
Роль цистатина С в оценке функции почек во время беременности

Понимание физиологических и возможных патофизиологических изменений, которые происходят в организме женщины во время беременности, играет важную роль в профилактике и лечении заболеваний почек.

В I–II триместрах беременности почечный кровоток возрастает на 50–80%, затем несколько снижается [3]. Скорость клубочковой фильт рации (СКФ) повышается на 50% к 10-й неделе беременности (120–150 мл/мин) и остается на этом уровне вплоть до 36-й недели, а через несколько недель после родов СКФ постепенно возвращается к исходному уровню [9]. Вследствие этого для беременных нормальные уровни креатинина (Кр) сыворотки и азота мочевины сыворотки крови несколько ниже, чем у небеременных и составляют 44,2–61,8 и 707,2–884,0 мкмоль/л соответственно. Также при беременности повышается экскреция мочевой кислоты со снижением ее концентрации в сыворотке крови в среднем до 265,2 мкмоль/л, поэтому гиперурикемия во время беременности – признак гемоконцентрации или снижения СКФ.

В ответ на повышение СКФ увеличивается реабсорбция электролитов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах. Даже при нормальном уровне глюкозы плазмы может наблюдаться непостоянная глюкозурия. Патологической протеинурией при беременности считается экскреция белка более 0,3 г/сут.

Объем плазмы крови значительно повышается уже на ранних сроках беременности, еще до развития плацентарного кровообращения [2], а общее содержание воды в организме возрастает до 7–9 л. За счет дилатации артериол снижается артериальное давление (АД), а сердечный выброс к 24-й неделе возрастает на 30–40%. Перед родами АД повышается до уровня, который наблюдался до беременности. Так как после солевой нагрузки экскреция натрия у беременных не отличается от таковой у небеременных, это позволяет расценивать изменения гемодинамики как физиологические.

Беременность осложняет течение сахарного диабета. Уже при незначительном нарушении функции почек более чем у 50% беременных с сахарным диабетом в III триместре развивается артериальная гипертензия и нарастает протеинурия, которая может быть очень значительной. Наличие стойкой гипертензии до беременности существенно ухудшает прогноз. Важно отметить, что прогрессирующее ухудшение функции почек во время беременности может быть связано с ограничением соли в диете и применением диуретиков.

Беременность ассоциируется с повышенным риском осложнений у женщин, страдающих артериальной гипертензией. Осложнения включают развитие преэклампсии, отслойку плаценты, острый тубулонекроз и кортикальный некроз с развитием острой почечной недостаточности, задержку внутриутробного развития плода, антенатальную гибель плода. Частота этих осложнений коррелирует с возрастом беременной, длительностью и выраженностью гипертензии. Если в начале беременности АД повышается, прогноз для беременности неблагоприятный.

В зависимости от величины СКФ следует выделять следующие стадии хронической болезни почек (табл. 1).

Роль цистатина С в оценке функции почек во время беременности

У беременных, страдающих хронической болезнью почек, основными факторами, определяющими акушерский исход и вероятность отрицательного влияния беременности на течение заболевания почек, являются исходная функция почек и наличие артериальной гипертензии, независимо от характера почечной патологии. Определяющую роль сам характер заболевания почек играет лишь при определенных нозологических формах, например при системной склеродермии, узелковом периартериите, системной красной волчанке с высокой степенью активности.Цистатин С в оценке функции почек

В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы рассматривается белок цистатин С, который свободно фильтруется в почечных клубочках и не подвергается канальцевой секреции.

Цистатины – семейство белков-ингибиторов сериновых протеаз. В среднем каждый цистатин содержит около 115 аминокислот и имеет 4 эволюционно консервативных цистеиновых остатка, образующих 2 дисульфидные связи. Функция цистатинов заключается в их участии в пролиферации, дифференциации, росте и гибели клеток, а также в распознавании антигенов [1]. Описано 12 генов, кодирующих различные подтипы цистатинов.

Цистатин 3, или цистатин C, – белок, принадлежащий ко 2-й группе генетического семейства цистатинов. Цистатин С представляет собой полипептид, состоящий из 120 аминокислотных остатков, и имеет небольшую молекулярную массу – около 13 кД. Ген, кодирующий цистатин С, находится в локусе 20р11.2. Все клетки тела, содержащие ядра, синтезируют цистатин С с постоянной скоростью. Функцию его выведения из организма осуществляют почки, поэтому концентрация цистатина С коррелирует с СКФ. В отличие от Кр уровень цистатина С не зависит от массы тела, роста, мышечной массы и пола пациента.

Цистатин С при нормальной беременности

При исследовании функции почек с расчетом СКФ по цистатину С и Кр и соотношению полученных данных с результатами измерения СКФ по клиренсу Кр-ЭДТА* Strevens H. и соавт. (2003) выявили, что уровни цистатина С и Кр были связаны с показателями СКФ как у беременных, так и у небеременных [12]. Однако корреляция между цистатином С и реальными значениями СКФ у беременных и небеременных была разной. Авторы заключили, что существуют физиологические различия между СКФ у беременных и небеременных.

Референтными значениями цистатина С при нормальной беременности являются:
~ в I триместре – 0,82±0,184 мг/л;
~ II триместре – 0,651±0,14 мг/л;
~ III триместре – 0,82±0,191 мг/л;
~ после родов – 0,94±0,12 мг/л.

При этом выявляется отрицательная корреляция между содержанием цистатина С и сроками беременности (r = -0,663).

Необходимо отметить, что при беременности среднее значение уровня цистатина С не зависит от возраста, роста, веса и уровня глюкозы в крови, поэтому его можно использовать для ранней диагностики ренальных нарушений при беременности.

При измерении в крови цистатина С, Кр, мочевой кислоты, бета-2микроглобулина в I и II триместрах, в начале и в конце III триместра беременности уровни Кр были понижены по сравнению с контролем. Концентрация мочевой кислоты была снижена в I и II триместрах, но повышалась к концу III триместра. Такая же закономерность была обнаружена для цистатина С и бета-2-микроглобулина. В целом эти результаты свидетельствуют о повышении СКФ во время беременности, в особенности в I и II триместрах, и о снижении СКФ в конце III триместра [7].

В исследовании Larsson A. и соавт. (2010) у 52 здоровых беременных на различных сроках гестации, перед родами, в первые 14 дней и через 6 недель после родов определяли СКФ по Кр и цистатину С [8]. Значения медианы СКФ по Кр превышали 120 мл/мин/1,73 м2 в течение всей беременности. Наименьшее значение СКФ было отмечено после родов – 87 мл/мин/1,73 м2. Значения медианы СКФ по цистатину С в I– II триместрах также превосходили 120 мл/мин/1,73 м2, однако значения СКФ по цистатину С были выше таковых для СКФ по Кр. В III триместре наблюдалось достоверное снижение СКФ по цистатину С, но не СКФ по Кр. А значения СКФ по цистатину С после родов были выше таковых, определенных по Кр. Интересно, что достоверной корреляции между СКФ по цистатину С и Кр не обнаружено ни в одном периоде беременности. Авторы заключили, что измерение СКФ у здоровых беременных по цистатину С и Кр дает разные результаты и разница зависит от срока беременности.

У 50 здоровых беременных и их новорожденных детей в течение первых 5 дней жизни определяли в сыворотке цистатин С, Кр и мочевину [10]. Обнаружено, что у беременных уровень цистатина С составил 1,52±0,39 мг/л (0,69–2,30 мг/л), Кр – 58,9±11,5 ммоль/л, мочевины – 3,117±0,729 ммоль/л. Для новорожденных при рождении уровень цистатина С составил 2,29±0,52 мг/л (1,17–4,84 мг/л), Кр крови находился в пределах 80,08±14,26 ммоль/л. Через 5 дней содержание цистатина С в крови понизилось. Выявлена разница между содержанием цистатина С и Кр у матери и новорожденного, но корреляции между материнскими и неонатальными уровнями цистатина С установлено не было (r = 0,05), в то время как корреляция между материнским и неонатальным Кр составляла r = 0,45. Следовательно, цистатин С не проходит через плацентарный барьер [6].

Цистатин С как маркер преэклампсии

Преэклампсия – системное осложнение, характеризуемое гипертензией и протеинурией, наблюдаемое во второй половине беременности и связанное со значительной фетальной патологией и летальностью. Ренальная дисфункция и ишемия плаценты – существенные компоненты преэклампсии. Преэклампсия опасна переходом в эклампсию, которая проявляется судорогами и комой и может приводить к потере беременности.

Strevens H. и соавт. (2001) измеряли уровни цистатина С, Кр и мочевой кислоты у 45 пациенток с преэклампсией (диастолическое АД более 90 мм рт. ст., протеинурия свыше 300 мг/л) и у здоровых беременных [13]. При наличии признаков преэклампсии все три маркера были существенно повышены и составляли: цистатин С – 1,55±0,29 против 1,05±0,19 мг/л, Кр – 70,0±23,0 против 56,0±9,7 мкмоль/л, и мочевая кислота – 413±128 против 305±61 мкмоль/л в контроле соответственно.

При статистическом анализе было установлено, что для диагностики преэклампсии уровни цистатина С имели самую большую точность.

В другом исследовании эти же авторы (Strevens H. и соавт., 2003) наблюдали 36 беременных в III триместре с артериальной гипертензией [12]. Всем пациенткам проводили биопсию почек, оценивали тяжесть эндотелиоза и показатели гломерулярного объема. Обнаружена прямая линейная корреляция между тяжестью эндотелиоза и цистатином С, а также между цистатином С и гломерулярным объемом (r = 0,60). Параллельно нарастанию тяжести эндотелиоза повышались уровни Кр и мочевой кислоты, но при этом данные показатели не выходили за пределы референтных значений.

Полагаем, при беременности цистатин С можно использовать не только как маркер ренальной дисфункции, но и как маркер тяжести гломерулярного эндотелиоза и повышения гломерулярного объема.

Концентрации цистатина С и бета-2-микроглобулина в крови при преэклампсии значительно повышаются [6]. При этом верхний предел референтного уровня составляет 2,57 мг/л для бета-2-микроглобулина и 1,37 мг/л для цистатина С. Поэтому оба эти биомаркера – бета-2-микроглобулин и цистатин С – могут использоваться как показатели почечных нарушений при преэклампсии.

По результатам обследования 100 пациенток с преэклампсией и 100 женщин с нормальной беременностью установлено, что при преэклампсии средний уровень цистатина С составлял 1,38±0,04 против 1,22±0,03 мг/л при нормальной беременности. Показано, что при превышении референтных значений концентрации цистатина С в сыворотке риск преэклампсии повышается в 12 раз [4].

У беременных, у которых уже в I триместре уровень цистатина С был повышен, впоследствии развилась преэклампсия [14]. Около половины женщин с последующей преэклампсией имели уровень цистатина С выше 0,76 мг/л. Авторы считают, что определение сывороточных концентраций цистатина С на ранних сроках беременности может иметь значение для выявления женщин с высоким риском развития преэклампсии.

При изучении прогностического значения ряда лабораторных показателей в качестве предикторов преэклампсии оказалось, что у беременных уже до развития этого патологического состояния были повышены цистатин С, бета-2-микроглобулин, С-реактивный белок (СРБ) и неоптерин. Наилучшие предиктивные характеристики имела комбинация цистатина С и СРБ [15]. Для беременных с преэклампсией во II триместре средние уровни цистатина С составляли 0,76 мг/л (0,50–1,26 мг/л) против 0,53 мг/л (0,41–0,55 мг/л), тогда как в концентрациях Кр значимого различия выявлено не было – 76,1 против 65,5 мкмоль/л в контроле соответственно [11]. Проведенные исследования показали, что сывороточные уровни цистатина С повышаются как на поздних сроках нормально протекающей беременности, так и на ранних сроках при преэклампсии.

С помощью полимеразной цепной реакции, гибридизации in situ, иммуноблоттинга и иммуногистохимии установлено, что при преэклампсии синтез м-РНК цистатина С в плаценте был повышен и особенно высоким он был в тяжелых случаях [5]. Аналогичная картина была получена и для синтеза белка цистатина С, и, кроме того, цистатин С был обнаружен и в амниотической жидкости. Авторы полагают, что усиленные синтез и секреция цистатина С в плаценте могут вносить вклад в повышение его плазменных уровней при преэклампсии.Преэклампсия и сердечно-сосудистые осложнения при беременности

Дисфункция миокарда левого желудочка – одна из серьезных патологий сердечно-сосудистой системы, связанных с осложненной беременностью. При наблюдении беременных с преэклампсией и нормально протекающей беременностью выявлено, что при преэклампсии диастолическое АД составляло 103±15 против 70±8 мм рт. ст. в контроле, а систолическое АД – 156±20 против 111±11 мм рт. ст. [16]. В контрольной группе протеинурия не обнаруживалась, но была высокой в группе с преэклампсией. Зарегистрированные уровни цистатина С в крови при умеренной преэклампсии составляли 1,44±0,35 нг/мл, при тяжелой – 1,80±0,50 нг/мл. При этом цистатин С повышался в 52% случаев преэклампсии, а Кр – только в 18%. Сердечный тропонин I также был положительно связан с тяжестью преэклампсии и составил 0,61 против 0,78 мг/л при тяжелой преэклампсии.

Сывороточные тропонин I и цистатин С – чувствительные и специфические маркеры для мониторинга состояния функции миокарда и почек при преэклампсии. Также у женщин с ранним развитием преэклампсии (до 30-й недели) концентрация в крови терминального конца мозгового натрийуретического пептида и сывороточного цистатина С были выше, чем у пациенток, у которых преэклампсия развилась после 34-й недели либо после родов. Таким образом, при беременности, осложненной преэклампсией (особенно с ранним ее развитием), нарушена не только функция почек, но и возникает диастолическая дисфункция левого желудочка, что находит отражение в повышении соответствующих биомаркеров в крови.

В заключение приводим данные о динамике СКФ по Кр и цистатину С на различных сроках нормального течения беременности (табл. 2).

Роль цистатина С в оценке функции почек во время беременности

 Более высокие по сравнению с таковыми при нормальной беременности уровни цистатина С в крови являются ранним предиктором риска развития преэклампсии и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений.

Список литературы опубликован в бумажной версии журнала



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль