О внесении подписи пациента в первичную медицинскую документацию

4118

Развитие гражданских правоотношений в сфере здравоохранения невозможно представить без соответствующего совершенствования системы сбора, оформления, хранения и распространения информации. В XXI в. приобретают первостепенное значение новые методы доступа к информации – электронные книги, библиотеки, архивы и телемедицина.

C 1 января 2008 г. приказом Ростехрегулирования от 27.12.2006 № 407-ст введен в действие национальный стандарт РФ “Электронная история болезни. Общие положения. ГОСТ Р 52636-2006”. Указанные инновации не могут оставить на прежнем уровне взаимоотношения главных субъектов сферы здравоохранения – врача и его пациента. Исходя из реалий сегодняшнего дня не следует идеализировать эти взаимоотношения.

Между пациентом и врачом могут возникать различного рода конфликты – от простого несовпадения мнений до сложных уголовно наказуемых деяний. В последнем случае окончательное разрешение конфликта требует независимого и беспристрастного судебного разбирательства.

Если в уголовном судопроизводстве сбором доказательств неправомерного поведения любой из сторон конфликта занимается следственный государственный орган, обладающий серьезными полномочиями, то при обращении с иском в гражданский суд стороны сами собирают доказательства, в т. ч. свидетельствующие о надлежащем оказании медицинской помощи.

По причине отсутствия у пациентов источников информации о лечении в виде первичной медицинской документации часто собирать такие доказательства им помогают родственники или знакомые, являющиеся медицинскими работниками, которые в силу своих профессиональных знаний понимают, что качество оказанной их родственнику (знакомому) медицинской помощи не является надлежащим.

В связи с изложенным необходимо признать, что взаимоотношения между врачом и пациентом должны иметь “формализованный” и официальный характер, уважающий интересы обеих сторон потенциального конфликта. Такому “формализованному” характеру будет отвечать нормативно установленное право пациента не только знакомиться с медицинской документацией на его имя, но и оформлять в письменной форме факт такого ознакомления.

Конечно, существующие реалии здравоохранения позволяют предположить, что право пациента на ознакомление, подтвержденное подписью, будет воспринято медицинской общественностью как еще одна уступка в диалектике единства и борьбы противоположностей “пациент – врач”. Однако нужно помнить, что реализация данного права будет способствовать повышению дисциплины при оказании медицинской помощи и ее документальном оформлении, что, в итоге, позволит добросовестному врачу в случае возникновения конфликта доказать свою позицию еще на досудебном уровне и избежать рассмотрения дела в судебной инстанции.

Известны экспертные и судебные случаи, когда правильное оформление документации избавляло добросовестного врача от судебного преследования, объектом которого затем становился истинный и вначале неявный нарушитель.

Примером может служить нарушение требования Распоряжения Правительства РФ от 29.03.2007 № 376-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" – отсутствие включенного в перечень антибактериального средства, необходимого для лечения конкретного пациента в отделении интенсивной терапии.

Запись в истории болезни о факте отсутствия лекарственного средства и невозможности осуществить надлежащую этиотропную терапию, а также подпись пациента (его родственников), свидетельствующая об ознакомлении с этим фактом, будут иметь далеко прослеживающееся значение: с лечащего врача ответственность будет перенесена на заведующего отделением, заместителя главного врача и главного врача.

Таким образом, создастся ситуация, при которой руководство учреждения здравоохранения окажется вынужденным исполнять распоряжение Правительства, а лечащий врач – профессионально и комфортно осуществлять лечение своих пациентов.

Формализованность отношений при оказании медицинской помощи существенным образом повысит авторитет врача и доверие к нему со стороны пациента, который всегда оценит стремление своего доктора к открытости и легитимности.Решение Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре от 24.12.2007 № 7 “О внесении подписи пациента в формы первичной медицинской отчетности”

В Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре и в “Лигу пациентов” обращаются граждане с жалобами на то, что медицинская документация в отношении их диагностики и лечения ведется плохо: почерк врачей часто настолько неразборчив, что его не может понять ни сам пациент, ни другие врачи; в документах встречаются дописки и переписывание целых листов и частей карт (ряд таких дописок установлен судами), что заставляет сомневаться в хронологии событий и в корректности назначений; порой документация не ведется вовсе, как, например, в стоматологическом секторе платных услуг.

Поскольку в ряде случаев отсутствует объективное отражение событий, трудно рассчитывать на то, что дальнейшее медицинское вмешательство, которое должно учитывать предыдущий опыт, будет надлежащего качества.

С правовой точки зрения следует констатировать, что формы медицинской отчетности ведутся медицинскими организациями в одностороннем порядке, что противоречит духу гражданского права, когда в ведении письменных форм документов (письменных формах сделки) участвуют обе стороны.

При попытке же получить необходимую информацию о состоянии своего здоровья и назначениях врача пациент нередко натыкается на проблемы, связанные с явным нежеланием медицинской организации выдавать копии медицинских документов, как это предписано ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1, т. е. пациент сталкивается с нарушением прав.

Известна расхожая во врачебной среде фраза: “История болезни пишется для прокурора”, что и подчеркивает верность указанных выше обстоятельств.

Между тем, согласно упомянутой выше статье Основ “Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения”.

Контекст этого права указывает на то, что существующие формы медицинской отчетности составлены без учета приведенной нормы, что и приводит к многочисленным нарушениям при заполнении этих форм.

Простым, но эффективным решением этой проблемы может стать внесение места для подписи пациента в существующие формы медицинской отчетности, такие как “Медицинская карта стационарного больного” (форма № 003/у), “Медицинская карта прерывания беременности” (форма № 003-1у), “История родов” (форма № 096/у); “История развития новорожденного” (форма № 097/у), “Медицинская карта амбулаторного больного” (форма № 25/у-87), “История развития ребенка” (форма № 112/у), “Медицинская карта ребенка” (форма № 026/у), “Индивидуальная карта беременной и родильницы” (форма № 111/у), “Медицинская карта больного туберкулезом” (форма № 081/у) и т. п.

Эта подпись может выглядеть, как “Ознакомлен. Дата. Подпись” в тех местах учетных форм, где речь идет о сборе анамнеза и диагностике, а в тех местах учетных форм, где указываются назначения лечащего врача, делается запись в виде: “Согласен (не согласен). Дата. Подпись”.

Место для подписи пациента должно быть на каждой странице типовой формы.

Пациент должен быть вправе делать замечания (комментарии, возражения) в своей карте. В частности, согласно ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства в письменной форме. Для этого волеизъявления в типовых формах должно быть соответствующая строка.

При этом требовать подписи пациента против его воли врач не вправе, за исключением ситуаций отказа от медицинской помощи. Во всех иных случаях наличие подписи пациента в заполненной учетной форме не обязательно, но врач должен сделать запись о причинах отсутствия подписи.

Подпись пациента может отсутствовать без дополнительных обоснований в силу тяжести состояния пациента или невозможности сделать указанную запись (кома, шок, тяжелая травма, паралич и т. п.).

В случае если интересы пациента представляет другое лицо, назначенное им самим или компетентным органом, свою подпись (замечания, комментарии, возражения) ставит уполномоченное лицо в пределах своей компетенции. Это также распространяется на случаи умственной недееспособности пациента (психические расстройства) и случаи несовершеннолетнего возраста пациента.

Общественный совет уверен, что принятие предлагаемой меры во многом изменит, когда это необходимо, отношения между пациентом и врачом от патерналистской модели к партнерской. В любом случае, медицинская документация будет вестись намного качественнее, нежели теперь, а врач должен будет разъяснять пациенту, что именно он записал, – это соотносится с требованиями к информированию пациента, указанными в ст. 31–33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1.

На основании изложенного Общественный совет по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ:РЕШИЛ:

  1.  Считать выявленную проблему актуальной.
  2.  Просить Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития обратиться в Министерство здравоохранения и социального развития РФ с предложением внести в учетные формы первичной медицинской отчетности место для подписи пациента об ознакомлении с записями, согласии с назначениями или отказе от таковых.
Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×