Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО "МАКС-М" в Санкт-Петербурге

6819

Важным этапом в деятельности лечебно-профилактических учреждений является вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи (далее – КМП). Будучи одной из основных функций страховых медицинских организаций, он ориентирован на защиту прав застрахованных и рациональное использование финансовых средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Проведение экспертизы КМП является неотъемлемой частью программы совместных мероприятий администрации районов и страховой компании по повышению доступности и улучшению качества амбулаторно-поликлинической помощи.

Основные цели и задачи этой программы:
 • улучшение КМП в системе здравоохранения районов города;
 • оптимизация расходования бюджетных и внебюджетных государственных средств;
 • снижение количества жалоб населения на ненадлежащее КМП;
 • повышение доступности амбулаторно-поликлинической помощи.

Положение о вневедомственной экспертизе КМП в системе ОМС утверждено приказом Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга от 05.07.2006 № 190-А.

Одним из видов экспертиз, обязательных для выполнения страховыми медицинскими организациями, являются тематические экспертизы КМП, которые в системе управления КМП района могут быть инициированы не только страховой компанией, но и руководителями районных отделов здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений. Результаты тематических экспертиз – основа для принятия управленческих решений по улучшению КМП, совершенствованию порядка организации и оплаты медицинской помощи.

Как следует из опыта работы страховой компании ЗАО “МАКС-М”, вероятность достижения выраженной положительной динамики состояния КМП увеличивается при условии участия страховой компании не только в подготовке, но и в реализации управленческих решений, направленных на улучшение КМП. Другими словами, на данном этапе развития системы управления КМП в Санкт-Петербурге страховым компаниям недостаточно только констатировать результаты проведенного исследования, а необходимо по согласованию с администрацией лечебных учреждений и руководителями отделов здравоохранения осуществлять необходимые мероприятия, например организацию тематических занятий для врачей, лекций по тактике ведения пациентов с конкретной патологией, участвовать в разработке формализованных бланков для первичных осмотров и др.Оценка качества медицинской помощи, оказанной амбулаторным пациентам с пневмонией

В 2008 г. по инициативе ЗАО “МАКС-М” были организованы и проведены тематические экспертизы по оценке исходного состояния КМП пациентам с внебольничной пневмонией в поликлиниках трех районов Санкт-Петербурга. Непосредственный анализ амбулаторных карт проводился внештатным врачом-экспертом из городского регистра внештатных экспертов КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга.

По результатам экспертизы были получены сопоставимые данные: в 100% случаев КМП было ненадлежащим. В структуре ненадлежащего КМП преобладали случаи IV класса (рис. 1). Среди врачебных ошибок преобладали ошибки сбора информации, которые влекли за собой ошибки постановки диагноза и, как следствие, ошибки лечения.

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-Петербурге

Значения количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП, представленных в табл. 1, свидетельствуют о том, что в среднем регистрировалось большое количество врачебных ошибок, преимущественно влияющих на оптимальность использования ресурсов здравоохранения, в меньшей степени – на состояние пациента.Сравнительная характеристика количественных показателей качества медицинской помощи, оказанной амбулаторным пациентам с пневмонией  Таблица 1

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-Петербурге

По заданию страховой компании (с учетом показателей КМП и выявленных системных ошибок) экспертом качества был разработан клинический путь обследования и лечения пациентов с пневмонией, соблюдение которого позволило бы в дальнейшем избежать системных ошибок.

Экспертами страховой компании на врачебных конференциях в ЛПУ проводились тематические занятия по результатам оценки исходного состояния КМП с использованием автоматизированной технологии экспертизы. Кроме того, страховой компанией были организованы лекции по теме: “Современные представления о качественном оказании медицинской помощи больным пневмонией в амбулаторных условиях” (лектор – терапевт высшей квалификационной категории, пульмонолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры специализации медико-социальной экспертизы при внутренних болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов).

По итогам текущего индикаторного контроля и результатам повторной экспертизы КМП (рис. 2, 3) в двух районах была получена убедительная положительная динамика состояния КМП, что, в свою очередь, подтвердило эффективность принятых управленческих решений, в реализации которых важную роль сыграла страховая компания.

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-Петербурге

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-Петербурге

В ходе дальнейшего развития системы управления КМП в Санкт-Петербурге у страховой компании появляется возможность преимущественно организовывать проведение метаэкспертизы КМП.

Необходимость проведения метаэкспертизы для оценки объективности результатов ведомственного контроля требуется уже не во всех случаях, поскольку полученные результаты можно сравнить с накопленной к настоящему времени информацией о состоянии КМП по нозологиям в разных медицинских учреждениях.

Оценка качества медицинской помощи, оказанной амбулаторным пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

В 2008 г. в двух районах Санкт-Петербурга по инициативе районных отделов здравоохранения страховой компанией было организовано проведение тематической экспертизы КМП, оказанной пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с оценкой обоснованности назначения лекарственных средств льготной категории граждан в амбулаторно-поликлинических учреждениях районов.

Непосредственный анализ амбулаторных карт проводился врачами-экспертами из районного регистра внештатных экспертов КМП в системе ОМС.

По результатам экспертизы в районе А в 100% случаев КМП было ненадлежащим, с высоким риском врачебных ошибок, влияющих преимущественно на оптимальность использования ресурсов здравоохранения и в меньшей степени на ухудшение состояния пациентов. Полученные данные оказались сопоставимыми с результатами вневедомственных экспертиз по оценке исходного состояния КМП, оказанной пациентам с разными формами ишемической болезни сердца в других районах города.

Результаты экспертизы в районе B, с подавляющим большинством случаев надлежащего КМП (82%) (рис. 4.) и минимальным риском возникновения врачебных ошибок (табл. 2), заинтересовали cтраховую компанию в плане оценки объективности полученных результатов. Было принято решение об организации проведения вневедомственной экспертизы КМП.

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-ПетербургеСравнительная характеристика количественных показателей качества медицинской помощи, оказанной амбулаторным пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Таблица 2

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-Петербурге

Для проведения вневедомственной метаэкспертизы был привлечен врач-эксперт из городского регистра внештатных экспертов КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга.

По результатам вневедомственной экспертизы в районе B в 100% случаев КМП оказалось ненадлежащим (рис. 5), с максимально высоким риском возникновения врачебных ошибок, превышающим в 10 раз данный показатель при ведомственной экспертизе (табл. 3).

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-Петербурге

По результатам вневедомственного контроля в районе B были получены данные, сопоставимые с результатами ведомственного контроля в районе А (рис. 6 и табл. 4).

Сравнительная характеристика количественных показателей качества медицинской помощи по результатам ведомственной и вневедомственной экспертизы  Таблица 3

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-Петербурге

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-Петербурге

  Таблица 4

Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Опыт работы филиала страховой компании ЗАО МАКС-М в Санкт-Петербурге

Планомерное проведение вневедомственных метаэкспертиз обеспечивает для страховой компании возможность оценки объективности представляемых результатов ведомственного контроля, а для медицинского учреждения – возможность анализа ошибок, допускаемых врачами-экспертами при формировании протоколов.Оценка качества медицинской помощи, оказанной детям с ортопедической и неврологической патологией

Особого внимания заслуживают результаты тематических экспертиз, которые находят применение как для принятия управленческих решений администрацией лечебных учреждений, так и для осуществления мероприятий по частичной реорганизации системы здравоохранения района.

Одной из таких экспертиз, организованных ЗАО “МАКС-М”, была тематическая экспертиза по оценке КМП, оказанной детям с ортопедической и неврологической патологией, находящимся на восстановительном этапе лечения в медицинских учреждениях одного из районов Санкт-Петербурга, с анализом амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи. К работе привлекались ведущие специалисты Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии (реабилитолог, невролог, хирург-ортопед).

Данная тема была выбрана экспертами страховой компании исходя из анализа плановой госпитализации и информации о возможностях детских поликлиник в районе для инструментального (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, НСГ, ЭКГ, УЗИ, рентген), лабораторного обследований и о возможностях детских поликлиник по восстановительному лечению (ФТЛ, водолечение, массаж, ЛФК).

По результатам проведенного независимыми экспертами исследования установлено, что качество амбулаторной и стационарной помощи детям с ортопедической, неврологической патологией в восстановительном периоде в 100% случаев является ненадлежащим (II класса), с нерациональным использованием ресурсов здравоохранения вследствие необоснованных госпитализаций.

Обоснованность госпитализации рассматривалась исходя из тяжести состояния, необходимости круглосуточного наблюдения, обеспечения постельного режима, проведения комплексного обследования при наличии показаний и отсутствии возможности его проведения в амбулаторных условиях, необходимости терапии, включающей методики, применяемые только в стационаре.

По мнению экспертов, все анализируемые случаи госпитализации были необоснованными. Все случаи коксопатий без показаний к ежедневному осмотру ортопеда, вытяжению, иммобилизации не требовали госпитализации в травматолого-ортопедическое отделение, достаточно было курсов комплексного реабилитационного лечения в условиях дневного стационара, реабилитационного центра или в отделении восстановительного лечения.

В ходе проведения данного исследования оценивалась обоснованность выставления специализированного тарифа оплаты “Ортопедия”. При определении профильности принимались во внимание следующие критерии: проведение ортопедической коррекции, иммобилизации, вытяжения, ежедневных осмотров ортопеда. Необоснованное установление специализированного тарифа “Ортопедия” было констатировано экспертами во всех анализируемых случаях.

С целью повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи и оптимизации использования средств ОМС, учитывая специфику района, его удаленность от Санкт-Петербурга, рост детского населения, уровень миграции населения и результаты экспертизы КМП, страховая компания заявила о необходимости обсуждения вопроса об открытии амбулаторно-консультативного отделения, выделении коек дневного стационара на базе детской городской больницы, что было реализовано после совместного совещания во главе с начальником отдела здравоохранения администрации района.

Успешный опыт работы страховой компании “МАКС-М” по проведению вневедомственного контроля КМП и использованию в работе результатов ведомственных экспертиз подтверждает, что применение единых принципов и правил контроля при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП позволяет:
 • получать сопоставимые данные о состоянии КМП в разных учреждениях здравоохранения;
 • повышать объективность полученных результатов;
 • уменьшить число конфликтов и разногласий при обсуждении результатов экспертизы качества, проводимой специалистами разных ведомств;
 • получать объективную информацию о динамике состояния КМП, оценивать эффективность принятых управленческих решений.

Создание в районах систем управления КМП, формирование служб КМП во всех медицинских учреждениях, подведомственных администрации районов, для страховой компании означает возможность перехода преимущественно к организации метаэкспертизы КМП, при обязательном осуществлении вневедомственного индикаторного контроля для оценки динамики КМП и определения сроков проведения контрольных экспертиз качества.

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что совместная работа страховых организаций и лечебных учреждений способствует улучшению качества медицинской помощи.К сведению

Основные понятия экспертизы качества медицинской помощиВрачебная ошибка – объективно неправильное, предотвратимое действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Единый регистр экспертов качества медицинской помощи Санкт-Петербурга – перечень врачей, которые могут привлекаться к проведению экспертизы КМП в системах здравоохранения и обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, а также независимой экспертизы КМП, сформированный в соответствии с установленным регламентом.Качество медицинской помощи – свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.Компоненты качества медицинской помощи – выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи по стандартам – оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи.Контроль качества медицинской помощи с использованием временных индикаторов – оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе результатов тематической экспертизы КМП.

Лечебно-диагностический (врачебный) процесс – взаимодействие врача, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.

Медицинская помощь – деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.

Медицинская помощь надлежащего качества – процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества – процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности.

Метаэкспертиза – повторная экспертиза КМП, проводимая с использованием одного метода, но другим экспертом КМП, которая завершается составлением согласованного экспертного заключения.Негативные следствия врачебных ошибок – группы непосредственных негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и оценка потребности в ресурсах).

Организатор экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации – врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и методическими приемами планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.Показатели структуры КМП – отражают процентное соотношение случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в совокупности случаев. В соответствии с классификацией разделение на классы осуществляется в зависимости от характера наиболее значимых негативных следствий врачебных ошибок (I класс – для процесса, оценки процесса оказания помощи, оценки потребности в ресурсах здравоохранения; II класс – для оптимальности использования ресурсов; III и IV классы – для состояния пациентов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно); V и VI классы – для социальных ресурсов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно).

Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП – риск возникновения врачебных ошибок, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения врачебных ошибок, их негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно.

Интегрированные (нормированные) показатели КМП – выражают суммарное количество стандартизованных среднеквадратических отклонений показателей рисков в элементах совокупности.Оценка статистической стабильности процессов с выявлением общих и особых причин ненадлежащего КМП на основе интегрированных (нормированных) показателей КМП: выход за пределы (+) 3σ означает, что КМП хуже системного уровня для анализируемой совокупности, а выход за пределы (-) 3σ – лучше системного; выход за контрольные границы указывает на наличие особых причин отклонений показателей КМП в нестабильной системе.Служба качества медицинской помощи в медицинской организации – структурное и/или функциональное подразделение, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.

Управление качеством медицинской помощи – совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий; снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи; оптимизацию расходования ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.

Управленческое решение по улучшению качества медицинской помощи – набор мероприятий, направленных на улучшение КМП, представленный в форме приказа, распоряжения, указаний и т. п. в устном или письменном виде.Формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий – набор терминов определенного объема и содержания, предназначенных для составления формализованных экспертных суждений о врачебных ошибках и их непосредственных негативных следствиях для состояния основных компонентов КМП.

Эксперт качества медицинской помощи в медицинской организации – врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов.Экспертиза качества медицинской помощи – исследование случая (случаев) оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.

Экспертиза качества медицинской помощи ведомственная – экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают органы управления и учреждения системы здравоохранения.Экспертиза качества медицинской помощи вневедомственная – экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают страховые медицинские организации, Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга, профессиональные медицинские ассоциации, Управление Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (далее – Росздравнадзор).

Экспертиза качества медицинской помощи независимая – экспертиза КМП, проведение которой обеспечивает организация, не состоящая в административных и/или иных зависимых отношениях с организациями систем здравоохранения и ОМС, имеющая лицензию на осуществление деятельности по контролю КМП.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×