Дайте отрасли шанс

4722

Пытаясь нивелировать последствия финансового кризиса, российское правительство разработало программу антикризисных мер. Ряд задач определен и для здравоохранения, включая лекарственное обеспечение и медицинское страхование. Сегодня уже не секрет, что в регионах происходит снижение бюджетных расходов на социальную сферу, сокращены федеральные ассигнования на эти цели.

Вместе с тем, чтобы понять реальную картину происходящего, надо анализировать не федеральный, а консолидированный бюджет отрасли. Федеральная часть выросла и составляет порядка 20% (за счет средств, выделенных в рамках приоритетного национального проекта “Здоровье” и т. п.), однако это не имеет решающего значения.

Принципиальна структура расходов: сколько средств идет на оплату медицинской помощи. Можно построить или отремонтировать здание, оснастить его оборудованием, а денег на оплату медицинских услуг (текущую деятельность медицинского учреждения) не будет. Известны факты, когда поставленное в рамках национального проекта “Здоровье” медицинское оборудование использовалось для предоставления платных медицинских услуг.

Если построен новый корпус больницы или поликлиники, закуплено (и даже установлено) оборудование, это еще не означает, что деньги дошли до пациентов, что медицинские услуги будут им оказываться бесплатно, а затраты на их предоставление будут покрываться за счет средств бюджета или обязательного медицинского страхования (ОМС). Неясны подходы к решению важнейших для отрасли вопросов – как деньги предприятий влить в здравоохранение, как уйти от теневых платежей.

Не исключаю возврата системы взаимозачетов при расчетах с предприятиями и организациями (их товарами и услугами) в счет уплаты единого социального налога (ЕСН) на обязательное медицинское страхование.

Отраслевые антикризисные мероприятия следует начать с оценки стоимости и механизма реализации социальных обязательств, с источников и объемов финансирования. Главной с политической, экономической и методологической точек зрения можно назвать проблему перехода от ЕСН к страховым взносам с одновременным увеличением их размера. Разрешение этой задачи дает понимание того, относит ли государство к своим приоритетам охрану здоровья граждан, по какой модели будет развиваться здравоохранение (государственная или частно-страховая), какой экономический механизм будет основой для формирования ресурсной базы (общеналоговый или страховой).

Тариф на ОМС экономически не обоснован. Напомню, что его величина определена не путем актуарных расчетов показателей состояния здоровья населения (они вообще не проводились), а путем уменьшения в 1992 г. существенно завышенного тарифа на пенсионное обеспечение с 31,6 до 28% от фонда оплаты труда (ФОТ). Разница (3,6%) была направлена на обязательное медицинское страхование. Более того, вместо обещанного руководством страны последующего увеличения тарифа, в 2000 г. его снизили до 3,1%, перевели из взносов в налог (ЕСН) и ввели регрессивную шкалу его исчисления и уплаты.

В настоящее время бизнес-сообщество активно сопротивляется увеличению размера отчислений на ОМС и пенсионное страхование, переходу от ЕСН к страховым взносам. Вместе с тем в 2008 г. без всякого обсуждения было пролоббировано повышение величины возможных отчислений на добровольное медицинское страхование (ДМС) – до 6% от ФОТ. Эта норма (сначала 3%) была тонко проведена в Налоговом кодексе одновременно с переходом на ЕСН и фактическим снижением отчислений на ОМС.

Предприниматели, применяя (вопреки принципу экономической солидарности) регрессивную шкалу, одной рукой не доплачивают в систему ОМС, другой – направляют “сэкономленные” средства на страхование своих работников по ДМС (что относится на затраты), причем стремятся делать это в своей страховой компании, через свой (уполномоченный) банк да еще в собственных клиниках.

ДМС сегодня – это в основном корпоративное страхование работников крупного и среднего бизнеса, а малые предприниматели (которых государство хочет развивать) не имеют экономической возможности предлагать своим сотрудникам ДМС и вынуждены либо обращаться в бесплатный государственный сектор медицины (не обеспеченный финансово), либо лечиться за наличные где придется.

Таким образом, крупный бизнес максимально “закольцовывает” деньги, а остальные граждане и отрасль в целом находятся на голодном финансовом “пайке” и не могут дальше развиваться (отсюда уровень платности медицинских услуг).

Для страховщиков установленная законодателями норма – стабильный источник средств. Если взносы на ОМС увеличат до 5,1%, то в совокупности с ДМС (6%) получится уже 11,1% (сейчас – 9,1%). Такое увеличение не нравится Российскому союзу промышленников и предпринимателей (РСПП), и в угоду интересам крупного бизнеса и нескольких страховых компаний (некоторые из них уже имеют существенную долю иностранного капитала) страдают и отрасль, и население страны.

Не следует забывать еще об одной возможной статье расходов предпринимателей – страховании жизни и здоровья работников предприятий. Все это свидетельствует о необходимости более глубокого и комплексного анализа всех видов страхования жизни и здоровья граждан.

Участие в программе ДМС (чаще всего включается в предлагаемый работнику предприятия социальный пакет) не обязательно, но законодательно установленные налоговые стимулы для работодателей при осуществлении этих расходов – это прямое препятствие для развития ОМС.

Одно из условий предполагаемого увеличения отчислений на ОМС – сохранение регрессивной шкалы (в несколько упрощенном варианте) – взносы на ОМС не должны будут уплачиваться с годовых доходов свыше 415 тыс. руб. Деструктивность данного предложения очевидна, поскольку продолжается отход и страны, и отрасли от экономической и социальной солидарности и справедливости. Очевидны и методологические последствия для отрасли: сохранение регрессивной шкалы – это игнорирование основополагающего принципа обязательного социального страхования и препятствие дальнейшему развитию страховой системы в здравоохранении.

Мое предложение – объединить взносы на ОМС и ДМС, выстроить новую экономическую систему медицинского страхования со следующим распределением налога: 8% на ОМС и 1% – на ДМС (а еще лучше, чтобы отчисления на ДМС делались за счет прибыли предприятия).

Стабильности поступлений на ОМС будет способствовать введение фиксированного платежа на застрахованного исходя из стоимости страхового года, а не из уровня ФОТ, чтобы не было разговоров о возможном уходе зарплат в “тень”.

Обращаю внимание на недавнее заявление главы Пенсионного фонда РФ – тариф на пенсионное обеспечение будет исчисляться на основе актуарных расчетов. Давайте и в здравоохранении считать тариф на ОМС исходя из уровня заболеваемости населения и риска ухудшения состояния здоровья граждан.

В предлагаемом мной варианте объединения и нового соотношения обязательного и добровольного медицинского страхования ДМС займет положенное ему место – как дополнение к ОМС. Сейчас страховщики переводят бесплатные виды услуг в перечень услуг, предоставляемых в рамках ДМС, и фактически вытесняют бесплатную медицинскую помощь (не без помощи государства).

Страховые компании работают не прозрачно, тратя существенные средства на ведение дела. Используя коррупционные схемы, они вытесняют друг друга со страховых полей при страховании неработающего населения в рамках ОМС. По моему мнению, в этом сегменте страховщиков вообще быть не должно.

Возможно вернуться к моему предложению по объединению фондов обязательного медицинского и социального страхования и созданию больничных касс, которое было включено в Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренную постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387. Это упрощает структуру фондов и сокращает расходы. Чем не антикризисная мера? ОМС – это особая форма социального страхования (не рискового и не прибыльного), поэтому в условиях кризиса страховщиков с рынка ОМС можно убрать. Это надо было принять на законодательном уровне сразу при переходе на ЕСН в момент отказа от страховых принципов. Да и сами страховщики не раз заявляли, что участие в ОМС не приносит им большого дохода. Напрасно у фондов ОМС отобрали функцию страховщика.

Помимо изменения экономического механизма следует произвести и организационную перестройку работы отрасли, выделив целевые группы граждан для приоритетного финансирования в рамках конкретных мероприятий.

Считаю необходимым в течение трех ближайших лет в каждой поликлинике организовать отделение восстановительной медицины, включив в состав этого отделения физиотерапевтическую службу. В 1983 г. автору довелось создать в г. Перми модель такого поликлинического отделения для больных травматологического и неврологического профилей. При небольших первоначальных затратах это дает огромный социальный, экономический и медицинский эффект!

При разработке антикризисных мер следует исходить из необходимости более рационально и адресно использовать средства, уходить от их распыления. Пора перейти к персонификации расходов. Мероприятия должны касаться либо всего населения, либо отдельных групп граждан.

Вполне реально сделать медицинскую помощь полностью бесплатной для детей и подростков, беременных женщин, для пенсионеров и инвалидов, а потом и для работающих граждан. Детям необходимо обеспечить бесплатную стоматологическую помощь и слухопротезирование, размещая заказ, в том числе, и в частном секторе. В этом случае легко проконтролировать качество услуг и уровень цен. Можно применять различные формы доплаты (софинансирования) пациентами предоставляемых им услуг.

Например, в середине 1990-х гг. Федеральный фонд ОМС реализовывал программу “Детская онкогематология”. За счет адресности программы, хотя и при небольшом объеме средств, был получен эффект так называемой перевернутой пирамиды – если до реализации программы умирало девять из десяти детей с данной патологией, то после ее проведения – один из десяти. К реализации программ целесообразно активнее привлекать потенциал медицинской службы ОАО “РЖД”, других ведомств.

Необходимо просчитывать возможные политические и социальные последствия и экономический эффект от внедрения предлагаемых мероприятий (и не только антикризисных). Например, эффект от введения в рамках приоритетного национального проекта “Здоровье” разовых, не связанных с объемом и качеством работы доплат врачам, был не до конца просчитан. Это привело к мотивационному сбою – у врача теряется ощущение, что деньги идут за пациентом.

Возможен был другой вариант финансирования первичного звена, что развивало бы созданную систему ОМС (ведь населению выдано порядка 150 млн полисов ОМС). Автором предлагалось в качестве альтернативной меры двукратно увеличить тарифы на медицинские услуги в амбулаторно-поликлиническом звене. Это не поздно сделать и сейчас: увеличить тариф, увязать его с объемом и качеством работы, оплачивать работу ЛПУ только через систему ОМС и предоставить возможность коллективу поликлиники самому распределять заработанные деньги с применением коэффициента трудового участия (КТ У).

Так, развивая первичное звено, в том числе за счет закупок оборудования в рамках приоритетного национального проекта, возможно начать устранение перекоса в сторону больничного сектора и создать условия для того, чтобы пациент обращался в поликлинику как в центр здоровья, а врач понимал, что за каждым пришедшим к нему на прием человеком идут реальные деньги.

Несколько лет изучаю проблему медицинских персональных счетов (принцип “деньги следуют вместе с пациентом”) – выделение каждому гражданину фиксированной суммы на безналичную оплату медицинской помощи (по экономической сути – аналог введенного родового сертификата). Расчеты показывают, что для поликлинического обслуживания ребенка достаточно порядка 15 тыс. руб. в год (и еще столько же на госпитальную помощь), что позволит родителям рассчитывать на определенное количество посещений специалистов, диагностических процедур и массажей.

Граждане могли бы планировать расходы, а государство – ресурсы. Каждый (и пациент, и медик, и финансист) осознал бы экономическое наполнение социальных обязательств государства в медицинской сфере, и тогда можно было бы говорить и про здоровый образ жизни. Пока же у нас врач без денег, пациент – без средств. Как оказывать медицинскую помощь?

В ряде территорий при расчетах потребности в финансах уже применяется предлагаемый мной механизм медицинских счетов. Например, в г. Москве введен специальный сертификат на медицинское обслуживание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. По медицинскому сертификату детям будут оказывать бесплатную медицинскую помощь (консультации и диагностические исследования) в поликлиниках и консультативно-диагностических центрах, а с 1 июня 2009 г. – в специальном отделении в одной из городских больниц.

Кроме того, предлагается ввести образовательный сертификат – для детей будут обеспечены места в детских садах и школах, а для семей – социально-психологическая и медико-психологическая помощь.

Отрадно, что в Минздрасоцразвития России принцип подушевого финансирования становится основополагающим при расчете объема денежных ресурсов для отрасли, устраняются межтерриториальные различия в сфере охраны здоровья граждан.

Возможен и такой метод – взять, например, 10 тыс. отечественных и зарубежных инновационных технологий по диагностике и лечению пациентов, профинансировать их, внедрить повсеместно и спросить за это. Назовем это принципом “деньги следуют за инновациями”. Можно внедрять в отрасли и организационно-экономические новшества.

Неясна ситуация с федеральными и ведомственными медицинскими учреждениями (наследие бывшего СССР). Этот вопрос прорабатывался Федеральным фондом ОМС еще в середине 1990-х гг. Настало время пересмотреть структуру этих учреждений, устранить функциональное дублирование, понять, что прогрессивного они делают, каковы объем оказываемых платных услуг и потребность в бюджетных средствах. Для того чтобы обеспечить прозрачность финансовых потоков в учреждениях, подчиняющихся Минздравсоцразвития России и РАМН, Федеральным фондом ОМС была создана специальная справочно-информационная служба. Ее основными задачами были сбор информации и анализ всех источников финансирования федеральных клиник и центров.

Затрачивая огромные средства на оплату медицинских услуг федеральных институтов, клиник и центров и на их развитие (основная доля федерального бюджета здравоохранения), на высокотехнологичные методы диагностики и лечения, мы способствуем прогрессии так называемого эффекта айсберга. Затраты на этот сектор медицины существенен, однако его услугами пользуется ограниченная часть пациентов. В то же время, развивая массовое здравоохранение (первичную помощь, дневные стационары, отделения восстановительного лечения и долечивания и т. п.), за счет небольшого объема ресурсов можно охватить значительные когорты населения и в короткие сроки получить ощутимый эффект.

По данным страховщиков, в системе ДМС работают около 5 тыс. ведомственных учреждений. Можно отказать им в бюджетных средствах и преобразовать их в автономные учреждения. Сегодня они, живя за государственный счет (ремонт, переоснащение, текущее содержание), оказывают платные услуги, называя их ДМС.

Важность данного вопроса обусловлена тем, что государству предстоит сделать непростой выбор: либо сохранять ведомственную больницу или поликлинику, либо сокращать территориальную сеть.

Например, как решать проблему, если в районе есть ведомственная (чаще всего лучше оснащенная) и территориальная больница, и обе загружены наполовину? При ликвидации ведомственного медицинского учреждения (например, больницы РАО “РЖД”) глава района (города) будет вынужден еще несколько лет тратить деньги на модернизацию территориального медицинского учреждения. При ликвидации территориального учреждения (что логичнее) в местном бюджете сразу произойдет исключение расходов на эти цели (и финансисты будут по-своему правы). Однако это опасно, поскольку система ОМС экономически неполноценна, объем ее ресурсов недостаточен и не определяется исходя из актуарных расчетов. Без решения вопросов подобного рода невозможны дальнейшая реструктуризация сети учреждений здравоохранения и повышение эффективности использования ресурсов отрасли.

Необходимо последовательно оптимизировать сеть учреждений двух объединенных в 2004 г. министерств (Минздрава России и Минтруда России) в соответствии с интенсивностью лечебного процесса, уровнями и этапами медико-социальной помощи.

В качестве антикризисного мероприятия сегодня называют борьбу с ДТП. Согласно статистике это касается порядка 300 тыс. человек (из них 30 тыс. погибает). Это задача службы скорой помощи и этим, безусловно, надо заниматься. Но в чем антикризисность указанной программы?

Диспансеризация? Диспансерное наблюдение – это функциональная обязанность врача. Осмотрели массу пациентов, а дальше что? Еще в начале 1980-х гг. было достигнуто общественное согласие: речь надо вести не о числе осмотренных граждан, а о числе пролеченных после этого пациентов и о полученных медицинском и социальном эффектах.

Программы по борьбе с туберкулезом, совершенствование помощи при онкозаболеваниях, развитие службы крови… Это задачи на долгие годы, там иные причины возникновения и подходы к реализации.

Неясно, в какой форме получит развитие национальный проект “Здоровье”. Неоднократно говорилось про неэффективность использования закупленного оборудования, неразбериху с ДЛО и выплатами медицинскому персоналу. За прошедшие годы закуплено множество единиц медицинского оборудования. Установлено ли оно? Как функционирует? Обучены ли кадры? Какой эффект это дает, если, например, компьютерный или магнитно-резонансный томограф работает максимум одну смену (да еще и на платной основе), а не 23 ч в сутки.

Создание единой информационной базы… Напомню, информационные базы данных есть в системе здравоохранения и в фондах ОМС. Где анализ их работы? Предстоит непростой выбор – какую базу брать за основу. Построение отраслевой коммуникационно-компьютерной системы целесообразно в случае решения крупномасштабных задач – при необходимости сбора и обработки большого объема статистических и экономических данных, для тотального персонифицированного учета пациентов и предоставляемых медицинских услуг, при внедрении телемедицинских технологий и т. п.

В период экономических трудностей следует безотлагательно минимизировать все виды затрат, отказаться от амбициозных проектов (это зачастую субъективные решения; кроме того, не ясны организационно-экономические подходы при создании новых клиник, центров и пр.).

Важный принцип антикризисных мероприятий – простота реализации и доступность каждому. Главная задача медиков – предоставить медицинскую помощь, а финансистов – ее оплатить. Пока же с бюджетом проблемы, взносы на ОМС поступают плохо, доходы населения тают. Значит, люди, потеряв возможность платить за медицинские услуги, придут за бесплатной медицинской помощью в государственные больницы и поликлиники, а им скажут: нет денег. На них куплено оборудование, компьютеры или ведется стройка…

В системе ОМС необходимо внедрить “ручное управление финансами”, может быть, даже отказаться от законодательного закрепления субвенций по территориям. Сегодня центр попал в зависимость от регионов, которые требуют указанных в законе субвенций, зачастую не выполняя бюджетных обязательств местного уровня.

Следует посмотреть и на систему управления здравоохранением, на количество и качество различных организаций вокруг и внутри отрасли (зачем нам несколько НИИ по организации и экономике здравоохранения, да еще факультеты и кафедры этого профиля в вузах и учреждениях последипломного образования).

Предстоит сократить расходы и Федеральному фонду ОМС, например, на текущее содержание или на научные разработки и подготовку кадров – что именно мы изучаем и чему обучаем, если до сих пор неясно, какую модель внедряем.

Нелогична запись в антикризисной программе о приоритетной помощи территориям, обеспечивающим выполнение Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Правильнее было бы оказывать помощь тем, кто больше в ней нуждается.

Не мешает вернуться к разработанным в 1996–1997 гг. тогдашними сотрудниками Федерального фонда ОМС трехсторонним соглашениям между Минздравсоцразвития России, Федеральным фондом ОМС и субъектом РФ, укрепляющим вертикаль управления, по которым все стороны берут на себя обязательства и только в случае их выполнения получают средства или оборудование из центра (даже установленные законом).

Что касается лекарственного обеспечения, то ситуация представляется катастрофической не только из-за низкого уровня отечественной фарминдустрии и опасной зависимости от импортных препаратов, но и из-за отсутствия реальных рычагов контроля и регулирования ценовой политики со стороны государства практически на всех этапах – от производства до реализации лекарственных средств.

Следует, однако, напомнить, что еще в 1995–1996 гг. Федеральным фондом ОМС совместно с рядом субъектов РФ была начата планомерная работа по регулированию лекарственного обеспечения по трем направлениям: контроль цен, снижение торговых надбавок и внедрение лекарственного страхования. Для этого в Федеральном фонде ОМС был создан специальный отдел.

Остается сожалеть, что сейчас на всех уровнях власти страна вновь возвращается к задачам, неотложность решения которых была понятна еще полтора десятилетия назад. Нужны организационно простые, понятные пациентам и медикам, легко реализуемые, адресные, экономичные и эффективные меры, сокращающие платность и повышающие доступность медицинской помощи для всех слоев населения. Мне довелось принимать решения в экономически трудное время. Кризис дает шанс установить новые правила “игры”. Искусство управленцев – использовать это шанс.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль