Модернизация системы обязательного медицинского страхования: проблемы и пути решения

8715

В Москве 16–17 июня 2009 г. под эгидой Минздравсоцразвития России состоялся Первый Всероссийский конгресс “Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников”. В рамках пленарного заседания был представлен доклад сотрудников медицинской страховой компании “Росгосстрах-Медицина” по проблеме модернизации системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Принятие Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” явилось важным событием в направлении отечественного здравоохранения на рыночный путь развития. Однако за 15 лет практической реализации норм даннного Закона выявлен ряд существенных недостатков и противоречий, которые должны быть устранены в дальнейшем.

В настоящее время развитие системы страховой медицины существенным образом сдерживается Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа), ежегодно утверждаемой Правительством РФ. Программа определяет несколько источников финансирования здравоохранения, в т. ч. средства ОМС, которые направляются на реализацию составной части Программы – базовой программы ОМС. Такая финансовая разобщенность делает невозможным обеспечение единства управления процессом реализации Программы и установление четкой ответственности за его недостатки и ошибки. В Программе отсутствуют конкретные обязательства государства, субъекта РФ или муниципального образования по заказу объемов медицинской помощи и единые условия ее оказания. Также Программа не предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи. Все это создает большие трудности для ее реализации, в т. ч. медицинским страховщиком.

К недостаткам действующей системы ОМС, обусловленным несовершенством Программы, следует отнести следующие.

Во-первых, разобщенность источников финансирования Программы – средства бюджета и ОМС – приводит к дублированию структур, обеспечивающих это финансирование. Общество дважды оплачивает содержание однотипных структур: сначала обеспечение менеджмента бюджетной составляющей программы, затем – менеджмент страховой составляющей.

Во-вторых, неэффективность контроля за исполнением финансовых обязательств со стороны бюджетной составляющей Программы. Контроль возложен на орган управления здравоохранением, т. е. фактически на собственника – чиновника, заинтересованного в непрозрачности системы, отсутствует независимый контроль общества. Поскольку во главу угла реформы здравоохранения поставлена проблема улучшения качества медицинской помощи, должен быть решен вопрос о наличии контролера этого качества, который не будет находиться в зависимости ни от органа власти, принимающего территориальную программу государственных гарантий и правила функционирования здравоохранения своего подчинения, ни и от производителя медицинских услуг. Таким контролером может быть медицинская страховая организация, уже обладающая кадровым, имущественным, информационным потенциалом и необходимой инфраструктурой.

И, в-третьих, наблюдается явное и повсеместное снижение доступности медицинской помощи, нарастание объема платных услуг и увеличение числа жалоб на вымогательство со стороны медицинского персонала вследствие неэффективности реализации разобщенной по источникам финансирования Программы. Четкое нормирование платных медицинских услуг отсутствует. В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы) имеется упоминание о дополнительной медицинской помощи, которая может явиться предметом договора между учреждением здравоохранения и пациентом об оказании ему платных медицинских услуг, хотя само понятие предмета договора, т. е. дополнительной медицинской помощи, не определено. Медицинский страховщик вынужден, в отсутствие законодательного нормирования, практически в одиночку бороться против навязывания пациенту таких “дополнительных” медицинских услуг. Отсутствие независимого контролера качества медицинской помощи (страховщика) при оказании платных медицинских услуг делает их очень привлекательными для учреждений здравоохранения. В сознание пациента внедряется порочная идея о том, что качественное здравоохранение может быть исключительно платным. При этом за дополнительную плату предлагаются услуги внеочередного приема у врача, оскорбляющие достоинство малообеспеченных сограждан, не имеющих на это средств. Такая имущественная дискриминация не принимается во внимание руководителями здравоохранения.

Конкретным примером введения в заблуждение потребителя является приказ руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.02.2009 № 108 “Об упорядочении организации оказания платных медицинских услуг в акушерских стационарах Департамента здравоохранения города Москвы”. В п. 3.2 данного приказа указано: “С целью профилактики нарушения прав пациентов, а также недопущения в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени обеспечить строгий контроль соблюдения графиков работы медицинского персонала, не допускать несанкционированные выезды врачей на роды в ночное и нерабочее время, получение денег с пациенток, в т. ч. в приемных отделениях, за госпитализацию и предоставление отдельных палат”. Далее в Положении об оказании в акушерских стационарах медицинских услуг за плату женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, утвержденном данным приказом, устанавливается: “Оказание платных медицинских услуг должно осуществляться без снижения объема и качества основной (бесплатной для пациентов) лечебно-диагностической помощи” (п. 4) и “при наличии тяжелой экстрагенитальной патологии, тяжелых осложнений течения беременности и развития плода, медицинская помощь не может быть оказана на платной основе” (п. 7). Сразу возникает вопрос о возможности получения бесплатной медицинской помощи при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности средней тяжести – медицинская статистика и данные литературы однозначно указывают на частую возможность перехода нетяжелых осложнений беременности в тяжелые. Однако наибольшее недоумение вызывает п. 10 данного Положения, в котором приведен исчерпывающий перечень поводов для взимания денежных средств:

“Сверх программы государственных гарантий беременным, роженицам и родильницам могут быть предоставлены следующие платные медицинские услуги:
 • пребывание в палатах повышенной комфортности;
 • индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой;
 • наблюдение и дополнительное динамическое обследование беременной при выбранном родильном доме с 36 недель беременности индивидуальным врачом;
 • круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом;
 • дополнительные занятия по психопрофилактической подготовке беременной к родам и уходу за ребенком”.

Первый возникающий вопрос – в чем заключается медицинская составляющая услуги “пребывание в палатах повышенной комфортности”? Если существуют медицинские показания – любая роженица (родильница) должна находиться в такой палате бесплатно. В этом случае данная услуга не может считаться дополнительной медицинской услугой, как указано в ст. 20 Основ. Иначе получается, что одних по медицинским показаниям госпитализируют в палаты повышенной комфортности, а других – нет. Если же медицинские показания отсутствуют, это вовсе не является медицинской услугой.

И второй вопрос – что представляет собой услуга “индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой”? Из п. 3.2 приказа о “недопущении фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени” однозначно следует, что “индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой” осуществляется в рабочее время, т. е. штатными сотрудниками, которые обязаны в свое рабочее время выполнять функциональные обязанности в полном объеме в отношении всех без исключения пациенток. Однако, оказывая услугу “индивидуальное ведение родов” “платной” пациентке, врач и акушерка не могут одновременно оказывать в полном объеме необходимую и надлежащего качества медицинскую помощь всем другим –“бесплатным” пациенткам. Эти пациентки получат “неиндивидуальное ведение родов”, по всей видимости – коллективное.

Сама постановка вопроса об индивидуальном ведении родов подразумевает, что при оказании аналогичного вида медицинской помощи всем остальным пациенткам в соответствии с п. 4 Положения (“Оказание платных медицинских услуг должно осуществляться без снижения объема и качества основной (бесплатной для пациентов) лечебно-диагностической помощи”) все же имеет место снижение объема и качества, т. к. в их случае ведение родов не является индивидуальным.

Если под “индивидуальностью” понимать увеличение времени контакта между врачом и “платной” пациенткой – “врач постоянно находится рядом в течение всего периода родов”, то нужно отметить, что эта услуга также оказывается без медицинской необходимости, иначе, при наличии медицинских показаний, врач обязан был бы находиться рядом с пациенткой, вне зависимости от осуществления оплаты услуг. При таком понятии индивидуальности врач и акушерка, которые будут вести индивидуальные роды ”платной” пациентке, в свое рабочее время вообще не смогут оказать медицинскую помощь “бесплатным” пациенткам – даже не имеют на это права, будучи связанными заключенным договором об индивидуальных родах.

Выделение специальной группы врачей для оказания платной медицинской помощи в родильном отделении сомнительно, т. к. это вызовет серьезный трудовой конфликт между медицинскими работниками.

Услуги типа “наблюдение и дополнительное динамическое обследование беременной при выбранном родильном доме с 36 недель беременности индивидуальным врачом” и “круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом” также сомнительны с точки зрения их медицинской показанности. Если дополнительное динамическое наблюдение не показано, то его и не следует выполнять, т. к. любое медицинское вмешательство имеет свой риск. Подвергать ненужному, необоснованному с точки зрения отсутствия показаний риску беременную женщину по меньшей мере неэтично. Это фактически навязывание ненужных услуг, что запрещается законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 “О защите прав потребителей” (с изм. и доп.).

“Круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом” не может быть осуществлена очно, т. к. это противоречит п. 3.2 приказа о выполнении услуг исключительно в рабочее время. Данный пункт фактически запрещает вызов индивидуального врача к пациентке домой, т. к. врач либо занят на работе, либо находится вне своего рабочего времени. Вызов индивидуального врача в родильное отделение в его нерабочее время запрещается, да и данная услуга будет носить полукриминальный характер:кому нужна помощь врача, который устал в период предыдущего дежурства и не отдохнул в полном объеме, как предусматривает трудовое законодательство. Такой врач потенциально опасен, а его услуги нужно еще и оплатить.

Таким образом, любая трезво рассуждающая пациентка, которая не в состоянии оплатить “индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой”, должна понимать, что родильный дом, где оказываются платные услуги при родовспоможении, ей противопоказан: все усилия штатного персонала в соответствии с приказом будут направлены на оказание помощи исключительно “платным” роженицам и родильницам.

И наконец, в российском здравоохранении создается новая индустриальная отрасль – высокотехнологичная медицинская помощь, причем опять-таки вне зоны общественного контроля за порядком и очередностью оказания медицинской помощи. Это уже приводит к возникновению недовольства населения, вызванному отсутствием независимого контролера за выдачей направления в федеральные учреждения здравоохранения, соблюдением очередности, качеством оказания медицинской помощи, отсутствием ведения единого реестра (листа ожидания) по конкретному профилю медицинской специализации. Например, такая актуальная медицинская дисциплина, как трансплантология, находится вне контроля: как осуществляется перемещение пациентов, ожидающих проведения трансплантации, без единого федерального листа ожидания, не знает никто, кроме самого исполнителя. Система не может долго существовать бесконтрольно – это всегда приводит к злоупотреблениям.

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РФ 29 марта 2006 г. указала на имеющие место нарушения при оказании медицинской помощи больному О. по печально известному “делу трансплантологов”:
 • ненадлежащее ведение медицинской документации (наличие двух историй болезни);
 • отсутствие юридической оценки противоречий в фактах и свидетельских показаниях о наступлении у пациента биологической смерти к моменту изъятия органов;
 • отсутствие юридической оценки противоречий в показаниях к применению лекарственных препаратов (средства для наркоза и миорелаксации) при наличии или отсутствии признаков биологической смерти;
 • отсутствие юридической оценки нарушения порядка дачи согласия на изъятие органов со стороны судебно-медицинского эксперта (не присутствовал в лечебном учреждении и потенциального донора не видел, передал незаполненные бланки актов констатации биологической смерти бригаде хирургов).

Отсутствие контроля со стороны страховой компании за оказанием медицинской помощи в трансплантологии – причина возникновения указанных нарушений.

Цель государственной политики в области здравоохранения – повышение качества и доступности медицинской помощи, улучшение на этой основе показателей здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, снижение смертности. Достижение этой цели предполагает сохранение стратегии приоритетного развития здравоохранения: необходимо провести институциональные преобразования в системе управления и финансирования здравоохранения. В сочетании с дополнительными вложениями это позволит решить наиболее острые возникающие проблемы. Важно сделать развитие здравоохранения элементом политики борьбы с неравенством, обеспечив надежную защиту граждан от особо значительных расходов в случае серьезных заболеваний. Уровень этой защиты должен стать важнейшим индикатором результативности функционирования отрасли.

Таким образом, в центре институциональных преобразований находится человек, нуждающийся в защите от давления со стороны производителя медицинских услуг (профессиональный и юридический фактор медицинского сообщества), органов власти, являющихся собственниками учреждений здравоохранения (экономический и юридический управленческие факторы), и финансовых возможностей всех уровней (финансовый фактор). Таким институциональным преобразованием является усиление и модернизация функций страховой медицинской организации – единственного профессионального защитника всех без исключения прав гражданина в сфере здравоохранения.

Прошедшие 15 лет после принятия Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” показали и снижение эффективности управляемости системой ОМС. При существующей мощной тенденции централизации управления социально значимыми проектами система ОМС остается децентрализованной. Созданный для управления системой в целом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) не выполняет свою функцию, т. к. отсутствует обязательность исполнения нормативных актов ФФОМС территориальными фондами ОМС. Это приводит к несогласованности в действиях исполнительной власти субъекта РФ и ФФОМС по установлению единой модели осуществления ОМС. Неэффективное вертикальное управление обуславливает низкую результатативность функционирования этой системы. Жесткое подчинение в системе ОМС по примеру вертикального построения федеральных служб (Росздравнадзор, Федеральная антимонопольная служба) приведет к устранению постоянно возникающих диспропорций в субсидировании регионального здравоохранения. От такого горизонтального “соуправления” страдают пациенты, получающие медицинскую помощь за пределами территории проживания, учреждения здравоохранения, не получающие своевременно оплату за пролеченного иногороднего гражданина. Все управление сводится к принципу “сами виноваты”: не оформили запрос, заявку, требование (иное бюрократическое послание) из региона в ФФОМС. Жесткое подчинение же не предусматривает “писем издалека”, а представляет собой планирование работы уже в центре.

Развитие системы ОМС сдерживается рядом обстоятельств, не позволяющих страховщику исполнять свои обязанности перед государством и гражданином в полном объеме.

Во-первых, введение законодательства о государственных и муниципальных закупках для осуществления ОМС неработающего населения лишает застрахованного права на выбор страховщика, ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования. Победа одного страховщика в субъекте РФ в конкурсе приводит к появлению массового неудобства для населения, которое вынуждено менять страховые полисы. Смысл рыночного развития медицинского страхования выхолащивается. Гражданин должен иметь право на выбор страховщика, в т. ч. требовать реализации этого права от своего работодателя.

Во-вторых, до сих пор отсутствуют элементы (механизмы) страхования финансовых рисков в системе ОМС. Отсутствует софинансирование систем обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС). А в этом кроется широкая возможность софинансирования здравоохранения. Повсеместное внедрение такого софинансирования приведет к падению тарифов на ДМС и расширит социальную базу страхования. Это новый мощный поток финансирования.

В-третьих, не решены и практические задачи, отсутствуют:
 • единый регистр застрахованных граждан;
 • федеральные правила оценки качества медицинской помощи;
 • понятие дефекта оказания медицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи;
 • единая федеральная шкала штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
 • ведение статистического учета дефектов оказания медицинской помощи;
 • регламент досудебной защиты застрахованного и правила возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанные на системе штрафных санкций;
 • единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения – причинителям вреда здоровью пациентов;
 • законодательство об организации объединения страховых медицинских компаний.

Учитывая все вышесказанное, можно предложить следующие решения по модернизации системы ОМС.

Реализации Программы, которая сегодня осуществляется преимущественно через систему ОМС, могут способствовать принятие Закона РФ “О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи”, в котором эти гарантии будут изложены максимально конкретно и финансово сбалансированы, а также расширение системы ОМС за счет отнесенных к расходным обязательствам бюджетов различных уровней отраслей здравоохранения (включая высокотехнологичную медицинскую помощь) и создание единой системы финансирования через страховые медицинские компании – одноканальное финансирование по полному тарифу стоимости медицинских услуг.

Для обеспечения сбалансированности базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами предлагаем:
 • аккумулировать в системе ОМС не менее 60% всех государственных средств на здравоохранение;
 • отменить регрессивную шкалу налогообложения по ЕСН в части зачисляемой в фонды ОМС;
 • вернуть функцию сбора налоговых поступлений от работодателей на ОМС работающих граждан и администрирования этих налогов федеральному и территориальным фондам ОМС;
 • расширить диапазон кодов экономической классификации, по которым производится финансирование медицинских организаций за счет средств ОМС. В настоящее время за счет средств ОМС финансируютсярасходы медицинских организаций только по 5–6 кодам экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование, а также оплата услуг лабораторий при отсутствии таковых в учреждении. Расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также расходы на увеличение стоимости основных средств системой ОМС не финансируются и оплачиваются бюджетами здравоохранения соответствующего уровня;
 • унифицировать систему ценообразования на медицинские услуги в системе ОМС путем установления единых принципов расчета и формирования структуры тарифа, определения критериев оплаты медицинской помощи, оказываемой ЛПУ по программам ОМС на основе развития и внедрения стандартизации в здравоохранении;
 • устанавливать тарифы на медицинскую помощь органами исполнительной власти субъекта РФ на основании соглашения между территориальным фондом ОМС, объединениями медицинских организаций, профессиональных союзов, работодателей и страховых медицинских организаций;
 • утверждать на федеральном уровне единый порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методику расчета размера взносов на ОМС неработающего населения, обеспечивающие выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи. С целью повышения управляемости системы ОМС необходимо:
 • выстроить вертикаль управления с подчиненностью территориальных фондов ОМС ФФОМС и отработкой единых норм и правил построения системы ОМС для всех субъектов РФ;
 • создать институт социального партнерства в управлении системой ОМС в виде Наблюдательного совета, который будет осуществлять надзор за исполнением бюджета фондов ОМС. Органы исполнительной и законодательной власти субъекта РФ, территориальные объединения профессиональных союзов, работодателей, страховых медицинских организаций и общественных организаций пациентов будут формировать наблюдательный совет территориального фонда ОМС; наблюдательный совет ФФОМС будет сформирован в таком же соответствии;
 • создать единый регистр застрахованных граждан;
 • утвердить федеральные правила оценки качества медицинской помощи;
 • принять единое определение дефекта оказания медицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи; единую федеральную шкалу штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
 • вести статистический учет дефектов оказания медицинской помощи;
 • разработать регламент досудебной защиты застрахованного и правила возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанные на системе штрафных санкций;
 • создать единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лицк учреждениям здравоохранения – причинителям вреда здоровью пациентов.

Для изменения роли страховых медицинских организаций в системе ОМС следует:
 • укрепить статус медицинского страховщика как защитника независимого права гражданина на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь, независимое связующее звено между государством, производителем медицинских услуг и гражданским обществом;
 • осуществить переход к одноканальному финансированию оказания медицинской помощи через систему страховых медицинских организаций по полному тарифу стоимости медицинских услуг;
 • принять законодательство о саморегулирующейся организации страховых медицинских компаний;
 • упразднить конкурсный законодательный порядок в сфере осуществления ОМС неработающего населения, который лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;
 • осуществить переход к конкурентной модели страхования с элементами (механизмами) страхования финансовых рисков в системе ОМС;
 • принять поправки, предусматривающие возможность софинансирования систем ОМС и ДМС;
 • принять поправки, предусматривающие досудебное возмещение страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанное на системе штрафных санкций к учреждению здравоохранения;
 • развивать телемедицину;
 • создать библиотечные электронные ресурсы на базе государственной страховой медицинской компании;
 • проводить организационные мероприятия, заменяющие разрозненную деятельность учреждений и организаций по контролю качества медицинской помощи, системой управления качеством медицинской помощи, обеспечивающей получение и предъявление медицинскими учреждениями фактов целенаправленного улучшения состояния медицинской помощи в процессе реализации национального проекта “Здоровье”;
 • совершенствовать имеющуюся и создать новую нормативную базу, соответствующую принципам и правилам документирования, рекомендуемым концепцией непрерывного улучшения качества и международными стандартами серии ИСО 9000:2000;
 • создать систему непрерывного обучения и повышения квалификации специалистов здравоохранения и ОМС по вопросам экспертизы и управления качеством медицинской помощи;
 • внедрить в широкую практику подразделений здравоохранения современные информационные технологии для мониторирования качества медицинской помощи, предупреждения и планового устранения причин его ненадлежащего состояния;
 • определить и разработать комплекс мер, направленных на исключение возможности нерационального использования имеющихся и выделяемых ресурсов для улучшения качества медицинской помощи в процессе реализации национального проекта “Здоровье”.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×