Медико-экономическая оценка изменений порядка и объема проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан

8505

Приказом Минздравсоцразвития России от 24.02.2009 № 67н внесены определенные изменения в порядок и объем проведения в 2009 г. дополнительной диспансеризации работающих граждан. На основании медико-экономического анализа этих изменений авторами были выдвинуты предложения по совершенствованию проведения медицинских осмотров и диспансеризации работающих граждан.

Дополнительная диспансеризация работающих граждан проводится с 2006 г. При этом практически ежегодно вносятся изменения в программу осмотров, что вполне объяснимо, с одной стороны, накоплением определенного опыта работы, а с другой – отсутствием своевременно проведенного, до принятия соответствующего решения, экономического обоснования тех или иных позиций программы.

Приказом Минздравсоцразвития России от 24.02.2009 № 67н “О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан” (далее – Приказ № 67н) в программу осмотров, по сравнению с предыдущим аналогичным документом , внесены следующие изменения:дано определение законченного случая дополнительной диспансеризации;

 • определена периодичность проведения медицинских осмотров;
 • предусмотрено заполнение Паспорта здоровья;
 • изменен состав врачей-специалистов, участвующих в медицинских смотрах;
 • расширен перечень лабораторных исследований и изменен возраст работающих граждан, подлежащих диспансеризации, при проведении обследований на онкомаркеры.

Медико-экономическая оценка этих положений является необходимым этапом внедрения указанного приказа в практику здравоохранения.

Определение законченного случая диспансеризации

Приказом № 67н впервые дано определение законченного случая дополнительной диспансеризации, которое состоит в следующем: “после установления гражданину, прошедшему дополнительную диспансеризацию, группы состояния здоровья и составления программы профилактических мероприятий случай дополнительной диспансеризации считается законченным”. С таким определением трудно согласиться. Диспансеризация является одним из методов работы врачей в отечественном здравоохранении, в этом отношении она не может быть “дополнительной”. Дополнительно к общепринятому объему работы врачей проводится медицинский осмотр, следовательно, более целесообразно называть указанную работу не дополнительной диспансеризацией работающих граждан, а дополнительным медицинским осмотром, что и должно быть отражено в соответствующих нормативно-правовых документах. Медицинский осмотр является, как известно, первым этапом диспансеризации, и после определения группы здоровья врачами проводится диспансерное наблюдение с определенной периодичностью осмотров, проведением лечебно-профилактических мероприятий и т. д. Следовательно, указанное в приказе определение законченного случая дополнительной диспансеризации можно отнести к законченному случаю медицинского осмотра, а в целом термин “дополнительная диспансеризация” должен быть заменен на “дополнительный медицинский осмотр”.

Периодичность проведения медицинских осмотров

Общепринято, что медицинский осмотр с целью выявления новых заболеваний и проведения мероприятий, направленных на создание здорового образа жизни, проводится ежегодно; в доперестроечный период времени существовал термин “ежегодная всеобщая диспансеризация населения”. В рассматриваемом документе отмечено, что “граждане, в отношении которых… проводилась дополнительная диспансеризация в 2006, 2007, 2008 годах, повторно дополнительной диспансеризации в 2009 году не подлежат”. На наш взгляд, такая рекомендуемая “периодичность” медицинских осмотров приводит к потере основного смысла этого мероприятия, заключающегося в своевременном выявлении, порой до клинического проявления, того или иного заболевания.Введение Паспорта здоровья

Приложением 5 к Приказу № 67н вводится новая учетная форма № 205/у-ПЗ – Паспорт здоровья, соответствующие разделы которого заполняются в кабинете (отделении) медицинской профилактики, после чего гражданин направляется к врачам-специалистам и на диагностические исследования, а по окончании осмотра врач-терапевт участковый по желанию гражданина выдает ему Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты всех осмотров и исследований, вписываются группа здоровья, заключения врачей. Паспорт здоровья хранится у гражданина. В этом документе в разделе “Сигнальные отметки” указываются группа и Rh-принадлежность крови, т. е. результаты исследований, не проводимых при медицинских осмотрах.

Учитывая, что медицинский осмотр может проводиться в ЛПУ не только по месту жительства пациента с подбором соответствующей медицинской документации, в которой далеко не всегда отмечается группа и Rh-принадлежность крови, но и в ЛПУ не по месту жительства, заполнение этого пункта Паспорта здоровья не всегда возможно на основе медицинской документации, внесение же сведений со слов пациента чревато непредсказуемыми последствиями.

В Паспорте здоровья наряду с объективными данными, отражающими состояние здоровья конкретного пациента, приводятся общие сведения санитарно-просветительского характера: классификация артериальной гипертензии, нормы сахара крови, целевой уровень холестерина без КБС, методика расчета индекса массы тела (ИМТ). Эти данные, хотя и представляют интерес для населения, но, на наш взгляд, неуместны в таком документе. Более целесообразно наряду с Паспортом здоровья выдавать пациенту памятку, где будут отражаться указанные сведения.

Неопределенность правового статуса Паспорта здоровья, а также трудозатраты на его заполнение свидетельствуют о необходимости дальнейшей доработки этого документа.

Изменения в составе врачей-специалистов, участвующих в медицинских осмотрах работающих граждан

Весьма существенные изменения произошли в составе врачей-специалистов, участвующих в медицинских осмотрах работающих граждан: врачи-эндокринологи и урологи не участвуют теперь в медицинских осмотрах. Полагаем, что определенную лепту в принятие такого решения внесли и наши публикации по этому вопросу . Как показали специально проведенные расчеты, для обеспечения медицинских осмотров только половины всех работающих граждан необходимо число должностей врачей-эндокринологов, более чем в 2 раза превышающее их нормативное число для оказания всех видов амбулаторно-поликлинической помощи.

Нормативный показатель для установления должностей врачей-эндокринологов, так же как и врачей-урологов, составляющий 0,2 должности на 10,0 тыс. взрослого городского населения , не позволяет установить должность соответствующих специалистов в учреждениях, обслуживающих менее 50 тыс. взрослого городского населения, а установление менее 1 должности специалиста считается нецелесообразным.

Участие других врачей-специалистов, в частности врачей-неврологов и врачей-офтальмологов, в медицинских осмотрах всех работающих граждан должно определяться, на наш взгляд, характером патологии трудоспособных граждан и степенью выявляемости заболеваний на приеме у этих специалистов, а также возрастным составом работающих, у которых выявляются те или иные заболевания.

Следует отметить, что для оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи необходимо 0,736 должности врачей-неврологов и 0,534 должности врачей-офтальмологов на 10,0 тыс. взрослого населения . Нормативное число должностей в соответствии с приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 “О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек” составляет соответственно 0,5 и 0,6 должности на 10,0 тыс. взрослого городского населения. Иными словами, для проведения медицинского осмотра работающих граждан врачами-офтальмологами имеется некоторый резерв должностей, а у врачей-неврологов такого резерва нет, более того, только для выполнения Программы государственных гарантий необходимо дополнительно более 0,2 должности (0,736–0,5) на 10,0 тыс. взрослого городского населения. Следовательно, выполнение дополнительного объема работы, связанного с медицинским осмотром работающих граждан, для врачей-неврологов в рамках существующего норматива весьма проблематично.

На наш взгляд, в состав бригады для дополнительного медицинского осмотра работающих граждан необходимо включение врачей-терапевтов (терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей)), врачей акушеров-гинекологов, врачей-хирургов. Другие врачи-специалисты могут привлекаться к медицинским осмотрам работающих граждан в зависимости от конкретных местных условий и, прежде всего, характера патологии населения.

Практика здравоохранения, опыт проведения научных исследований в ряде территорий (Республика Северная Осетия – Алания, Воронежская, Волгоградская, Нижегородская, Липецкая и др. области) показывают, что наряду с общими проблемами здравоохранения в каждом регионе существуют специфические, требующие решения вопросы динамики заболеваемости жителей, инвалидности и смертности в связи с отдельными заболеваниями. В одних территориях тревожная ситуация в связи с заболеваемостью гепатитами, в других – туберкулезом, в третьих – болезнями органов пищеварения и т. д.

К сожалению, отчетно-учетная статистика, ведущаяся в учреждениях здравоохранения, не позволяет определять возрастно-половые характеристики заболеваемости и инвалидности населения, хотя такие разработки на уровне учреждения вполне возможны. В то же время статистика смертности населения ведется по дробным (5-летним) возрастно-половым группам, как по общим показателям, так и по отдельным заболеваниям. Более того, в статистике смертности выделяется население трудоспособного возраста. Эти данные представляют, на наш взгляд, высокую информативную ценность для организационных решений по совершенствованию медицинской помощи и могут служить одним из критериев для включения в состав бригады по осмотру работающих граждан тех или иных специалистов.

В качестве примера рассмотрим показатели смертности населения от болезней органов пищеварения в Республике Северная Осетия – Алания. Смертность от указанной причины в республике выше, чем в целом по стране, более чем в 1,5 раза. Весьма характерно, что если в целом по стране смертность мужчин от болезней органов пищеварения превышала эти показатели у женщин в 1,6 раза, то в Республике Северная Осетия – Алания – в 3,7 раза, причем в трудоспособном возрасте эти различия в 1999 г. составляли 9,2 раза . Не изменилась существенно ситуация и в последующие годы. В то же время по общей заболеваемости по классу болезней органов пищеварения республика находится на 72-м ранговом месте среди 85 административных территорий: показатели по Российской Федерации составляют 36 420,5 на 100 тыс. населения, а по Республике Северная Осетия – Алания – 29 165, 3 . Следовательно, при проведении медицинского осмотра работающих граждан в ЛПУ данного региона весьма актуальным является включение в состав бригады врачей-гастроэнтерологов, в первую очередь для осмотра мужчин.

Аналогичным образом на основе динамики медико-демографических показателей должны решаться вопросы включения в состав бригады и других специалистов в отдельно взятом регионе.

Определенную информацию может дать и анализ 3-летнего опыта проведения диспансеризации работающих граждан. В частности, анализ возрастного состава осмотренных, среди которых врачи-офтальмологи наиболее часто выявляют глаукому и катаракту, позволит дать рекомендации о необходимости осмотра врачами-офтальмологами не всех работающих, а лишь в определенных возрастных группах, например после 40 лет.

Изменение перечня лабораторных исследований

Перечень лабораторных исследований расширен за счет биохимических исследований крови, в частности определения:
 • общего белка;
 • мочевой кислоты;
 • амилазы;
 • креатинина, а также цитологического исследования мазка из цервикального канала.

В то же время увеличен возрастной ценз для проведения исследований на онкомаркеры: ранее он проводился после 40 лет, а теперь – после 45 лет.

Расчеты численности должностей врачебного и среднего медицинского персонала лаборатории для проведения этих дополнительных исследований осуществляются по общепринятой методике нормирования труда .

Расчеты затрат рабочего времени лаборанта и врача клинической лабораторной диагностики представлены в табл. 1. Итоги расчетов показывают, что для проведения дополнительных исследований необходимо 32,5 мин работы лаборанта и 0,6 мин работы врача. При расчете затрат рабочего времени врача клинической лабораторной диагностики условно было принято, что лаборант отбирает для врача каждое десятое исследование.

Для проведения указанных дополнительных лабораторных исследований необходимо 3,789 должности лаборанта и 0,075 должности врача клинической лабораторной диагностики на 10,0 тыс. осмотренных (табл. 2). Таблица 1Затраты рабочего времени лаборанта и врача клинической лабораторной диагностики на проведение дополнительных исследований (в расчете на 1 осмотр)
Медико-экономическая оценка изменений порядка и объема проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан

* Проводится женщинам, составляющим 48,8% от численности населения трудоспособного возраста.

Таблица 2Расчет численности должностей лаборантов и врачей клинической лабораторной диагностики для проведения дополнительного обследования (на 10,0 тыс. осмотренных)

Медико-экономическая оценка изменений порядка и объема проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан

Увеличение возраста работающих граждан для обследований на онкомаркеры (после 45 лет вместо проводимых ранее исследований после 40 лет) приведет к уменьшению затрат рабочего времени врачебного и среднего медицинского персонала лаборатории и численности должностей. Затраты времени лаборанта на проведение исследований на онкомаркеры составляют 4 мин, врача клинической лабораторной диагностики – 2 мин.

Для пересчета показателей на 10,0 тыс. осмотренных необходимо значение удельного веса указанной группы населения в составе трудоспособного населения. Мужчины старше 45 лет составляют 16,4% среди трудоспособного населения, женщины – 13,7% . В расчете на одного работающего затраты времени лаборанта на проведение исследований на онкомаркеры составят 1,2 мин (4,0 × 0,164 + 4,0 × 0,137), врача клинической лабораторной диагностики 0,6 мин (2,0 × 0,164 + 2,0 × 0,137).

Ранее при обследовании на онкомаркеры работающих старше 40 лет затраты времени лаборантов в расчете на одного осмотренного составляли 1,6 мин (4,0 × 0,216 + 4,0 × 0,196), а врача клинической лабораторной диагностики – 0,8 мин (2,0 × 0,216 + 2,0 × 0,196).

Таким образом, изменение нижней границы возраста обследуемых на онкомаркеры с 40 до 45 лет привело к уменьшению численности должностей: лаборантов на 0,047 должности (0,187 - 0,140), врачей клинической лабораторной диагностики – на 0,024 должности (0,099 - 0,075) на 10,0 тыс. осмотренных.

В целом для проведения тех обследований, которые дополнительно устанавливаются Приказом № 67н, и с учетом изменения возраста обследуемых на онкомаркеры необходимо 2,576 должности лаборанта (2,623 - 0,047) и 0,013 должности врача клинической лабораторной диагностики (0,037 -  0,024) на 10,0 тыс. осмотров.

Проведенные ранее расчеты числа должностей среднего и врачебного персонала лаборатории для выполнения исследований при медицинских осмотрах в соответствии с ранее утвержденным нормативным документом показали, что на 10,0 тыс. осмотров необходимо 5,328 должности лаборанта и 1,119 должности врача клинической лабораторной диагностики .

Таким образом, с учетом изменений в обследовании работающих граждан при медицинских осмотрах необходимо 7,904 должности лаборантов (5,328 + 2,576) и 1,132 должности врача клинической лабораторной диагностики (1,119 + 0,013) на 10,0 тыс. осмотренных.

Следовательно, изменения, внесенные в объем лабораторных обследований работающих граждан, привели к увеличению численности лаборантов с 5,328 до 7,904 должности на 10,0 тыс. осмотров, т. е. почти на 50%, а врачей клинической лабораторной диагностики – с 1,119 до 1,132 должности на 10,0 тыс. осмотров, т. е. на 1%.

Для сопоставления этого расчетного числа должностей, необходимого для осмотра работающих граждан, с нормативным, предназначенным для обследования всего взрослого населения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, необходим пересчет показателей с 10,0 тыс. осмотров на 10,0 тыс. взрослого населения.

Население трудоспособного возраста составляет 74,3% среди взрослого населения страны, т. е. на 10,0 тыс. взрослого населения приходится 7,43 тыс. осмотров работающих граждан при 100%-ном охвате осмотрами.

Расчетное число должностей врачей клинической лабораторной диагностики для проведения медицинского осмотра всех работающих граждан составляет 0,841 должности на 10,0 тыс. взрослого населения, а лаборантов – 5,873, при 50%-ном охвате работающих медицинским осмотром – соответственно 0,421 и 2,937 должности (табл. 3). Как показывают практика здравоохранения и материалы научных исследований по отдельным территориям, в настоящее время медицинские осмотры проводятся примерно 10% граждан трудоспособного возраста. Так, по данным Борзовой О.Г. , в 2007 г. диспансеризацию прошли 7,6 млн чел. работающего населения, т. е. 8,4% лиц трудоспособного возраста. Для лабораторного обследования при медицинских осмотрах 10% населения трудоспособного возраста необходимо 0,084 должности врача и 0,587 должности лаборанта на 10,0 тыс. взрослого населения.

Таблица 3Расчет числа должностей персонала лаборатории для проведения медицинского осмотра работающих граждан на 10,0 тыс. взрослого населения

Медико-экономическая оценка изменений порядка и объема проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан

Как известно, должности врачебного и среднего медицинского персонала лаборатории в амбулаторно-поликлинических учреждениях устанавливаются в зависимости от числа врачей амбулаторного приема. После перерасчетов можно определить численность должностей на 10,0 тыс. взрослого населения: 0,405 должности врача клинической лабораторной диагностики и 1,482 должности лаборанта.

Таким образом, для осмотра половины всего трудоспособного населения необходимо число должностей врачей клинической лабораторной диагностики, полностью соответствующее нормативному числу для всех видов амбулаторно-поликлинической помощи, а для лаборантов это превышение двукратное. Для лабораторных обследований при осмотрах 10% трудоспособного населения будет затрачено 20% рабочего времени врачей клинической лабораторной диагностики и 40% рабочего времени лаборантов.

Следует заметить, что все расчеты были проведены на основании норм времени, установленных приказом Минтруда России от 25.12.1997 № 380 “О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации”. В условиях осуществления приоритетного национального проекта “Здоровье” предусмотрена оснащенность первичного звена современной аппаратурой, в частности автоматизированными анализаторами. Нормы времени для проведения исследований на такой аппаратуре значительно меньше, что позволит провести все предполагаемые исследования. Однако в этом случае и нормативное число должностей должно быть другим, также соответствующим современной оснащенности ЛПУ. Иными словами, соотношение численности должностей, необходимых для проведения медицинского осмотра, и нормативного числа для амбулаторно-поликлинических учреждений останется неизменным.

Одним из аспектов медико-экономической оценки любой программы по совершенствованию медицинской помощи являются вопросы финансирования. Приказом № 67н не вносятся изменения в определенный ранее финансовый норматив на проведение диспансеризации 1 работающего гражданина, равный для 2009 г. 1042 руб. , без указаний на составляющие этого показателя. Изменения в объеме проведения медицинских осмотров (исключение врачей-эндокринологов и врачей-урологов из состава врачебных бригад, увеличение объема лабораторных обследований) должны, на наш взгляд, найти отражение и в величине финансового норматива.

Таким образом, изменения порядка и объема проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, внесенные соответствующим нормативно-правовым документом Минздравсоцразвития России, не решают вопросы штатного обеспечения этого мероприятия врачами-специалистами и весьма значительно увеличивают нагрузку врачебного и среднего медицинского персонала клинико-диагностических лабораторий.Наши предложения по совершенствованию проведения медицинских осмотров и диспансеризации работающих граждан сводятся к следующему:

 • необходимо предоставить местным органам управления здравоохранения более широкую самостоятельность в решении вопросов установления порядка и объема проведения медицинских осмотров работающих граждан, привлечения к осмотру врачей-специалистов в соответствии с динамикой медико-демографических показателей и характера патологии населения;
 • целесообразно на основе отчетных данных обобщение 3-летнего опыта проведения медицинских осмотров работающих граждан в целом по стране;
 • наряду с отчетными данными крайне необходим анализ итогов медицинских осмотров по каждой из установленных групп здоровья с конкретными данными о том, проводятся ли и в какие сроки профилактические и лечебно-диагностические мероприятия, рекомендуемые в результате медицинских осмотров.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×