Анализ качества стационарной медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания

6246

Учитывая социальную значимость оказания медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания, страховой компанией “АК БАРС-Мед” была организована вневедомственная тематическая экспертиза качества медицинской помощи (далее – КМП) данной категории пациентов в стационарах Республики Татарстан. Основными задачами явились оценка КМП и выявление типичных нарушений лечебно-диагностического процесса и их негативного влияния на состояние компонентов КМП.

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре первичной заболеваемости в Республике Татарстан. В 2007 г. показатели заболеваемости среди взрослого населения Республики Татарстан составили 165 случаев на 1 тыс. населения, в 2008 г. – 178,2 на 1 тыс. населения. Распространенность болезней органов дыхания среди взрослых в 2008 г. составила 238,7 на 1 тыс. населения против 236,1 на 1 тыс. населения в 2007 г. Смертность от болезней органов дыхания находится на 4-м месте в общей структуре смертности. Ведущие позиции по распространенности, тяжести течения и в качестве причины инвалидизации занимают хроническая обструктивная болезнь легких (далее – ХОБЛ) и пневмония.

Материал и методы исследования

Оценка КМП, оказанной пациентам с заболеваниями органов дыхания, проводилась страховой компанией “АК БАРС-Мед” с использованием автоматизированной технологии экспертизы КМП (далее – АТЭ КМП), разработанной кафедрой управления качеством медицинской помощи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова совместно с ООО “Центр качества и квалификации”.

Материал исследования представлен медицинскими картами стационарных больных с заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит, ХОБЛ, пневмония; коды по МКБ-10 – J40–42, J44, J13–16), госпитализированных в стационары в плановом порядке и по экстренным показаниям. В ис следование были включены 15 многопрофильных стационаров Республики Татарстан. Формирование экспертной выборки проведено методом случайного отбора по результатам анализа структуры госпитализации в стационары республики. Математическая обработка данных экспертных протоколов с получением количественных характеристик КМП и их нормированием осуществлялась автоматически с применением программных средств АТЭ КМП, функционирующих в среде Windows 98 – ХР.

При проведении экспертизы выявлялись дефекты лечебно-диагностического процесса, излагалось мнение об их негативных последствиях, что позволило оценить риск возникновения нарушений КМП, ухудшения состояния пациента, неоптимального использования ресурсов, социально значимого ухудшения состояния пациента.

Врачами-экспертами страховой компании осуществлялось согласование единых экспертных подходов при экспертизе КМП больным с заболеваниями органов дыхания с учетом следующих документов:
 • Протоколов ведения больных с пневмониями и больных хронической обструктивной болезнью легких, утвержденных приказом Минздрава Республики Татарстан от 15.11.2004 № 1424;
 • Стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, утвержденных приказом Минздрава России от 09.10.1998 № 300;
 • Стандартов медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи), утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 11.05.2007 № 327;
 • Стандартов медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Str. pneumoniae; пневмонией, вызванной H. influenzae; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя (при оказании специализированной помощи), утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 08.06.2007 № 411.

Проведена экспертиза КМП 731 случая лечения больных с диагнозами “хронический бронхит”, “ХОБЛ”, “пневмония”. При расчете количественных показателей КМП осуществлялась стандартизация данных с учетом доли ЛПУ в генеральной совокупности.Результаты исследования

Анализ структуры КМП в выборке показал, что в среднем случаи надлежащего КМП больным с диагнозами “хронический бронхит”, “ХОБЛ”, “пневмония” составили 64%, ненадлежащего – 36%. Среди случаев ненадлежащего КМП случаи с негативным влиянием выявленных нарушений на состояние пациентов составили 10,6%, из них в 0,2% случаев имели место социально значимые негативные последствия в виде риска преждевременной смерти, инвалидизации или снижения трудовой активности пациента. Неоптимальное использование ресурсов ЛПУ в виде перерасхода или неполного использования ресурсов диагностики и лечения отмечено в 28,6% случаев.

При оценке количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков) выявлено, что при оказании помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания в 15 исследуемых стационарах в среднем на 1 случай оказания помощи регистрировалось 1,07 нарушения, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов (0,76), ухудшению состояния (0,29) и социально значимому ухудшению состояния пациентов (0,01).

В структуре всех выявленных нарушений преобладали дефекты на этапе сбора информации о пациенте (48,9%); дефекты на этапах постановки диагноза составили 8,6%, лечения – 36,5%, обеспечения преемственности – 5,9% случаев.

На этапе сбора информации о пациенте в наибольшей степени выявлены нарушения, связанные с недостатками лабораторных исследований (152 случая, или 39,6% всех нарушений на этапе сбора информации).

В 80 случаях (20,8%) отмечалось редкое проведение или отсутствие анализа мокроты (микроскопии мокроты, анализа мокроты на BK (бациллы туберкулеза), бактериологического посева мокроты), что затруднило экспертную оценку основного диагноза и лечения хронического бронхита и ХОБЛ. В 24 случаях (6,2%) не были выполнены анализы крови (контрольный общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар). Единичные замечания касались непроведения исследования плевральной жидкости и анализа кала на скрытую кровь (для дифференциальной диагностики при наличии сопутствующего синдрома анемии), что привело к неполному использованию лабораторных ресурсов. Из ошибок лабораторной диагностики экспертами отмечено отсутствие или недостаточное описание ряда лабораторных исследований, а именно: анализа крови (общего и биохимического) – 12 случаев нарушений (3,1%) и общего анализа мочи – 4 случая (1%).

Дефекты инструментального обследования выявлены в 115 случаях (29,9% ошибок на этапе сбора информации): не проведены исследование функции внешнего дыхания – 57 случаев нарушений (14,8%), рентгенография органов грудной клетки – 22 случая (5,7%), УЗИ органов брюшной полости – 4 случая (1%), фиброгастродуоденоскопия для диагностики сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы – 4 случая (1%), что затруднило экспертную оценку диагноза и привело к неполному использованию ресурсов инструментальной диагностики. В единичных случаях замечания касались отсутствия описания рентгенограммы и электрокардиограммы в медицинской документации.

В 106 случаях (27,6% всех ошибок на этапе сбора информации) выявлены дефекты непосредственных исследований. Так, недостаточно собранные жалобы и анамнез жизни и болезни выявлены в 62 случаях (16,1%), что затруднило экспертную оценку диагноза и лечения. В 28 случаях (7,3%) замечания касались физикальных исследований: в большинстве случаев не был проведен подсчет частоты дыхания (15 случаев – 3,9%), преимущественно у пациентов с пневмонией.

На этапе постановки диагноза было зарегистрировано 67 дефектов (8,6% всех выявленных нарушений). В 23 случаях (34,3% всех ошибок на этапе постановки диагноза) из основного диагноза, по имеющимся клиническим и параклиническим данным, можно было исключить обструктивный бронхит, пневмонию, ХОБЛ, из сопутствующих заболеваний – ожирение, артериальную гипертензию. В 19 случаях (28,4%) диагноз основного заболевания следовало дополнить диагнозами “пневмония”, “обструктивный бронНахит”, “дыхательная недостаточность”. В 14 случаях (20,9%) была отмечена неверная формулировка основного диагноза, не соответствующая существующим классификациям. В единичных случаях замечания экспертов касались времени установления клинического диагноза: с опозданием был установлен диагноз “пневмония”. Все выявленные дефекты постановки диагноза на процесс лечения негативного влияния не оказали.На этапе лечения было зарегистрировано 287 дефектов (36,5% всех выявленных нарушений), с преобладанием ошибок фармакотерапии (98,9% всех замечаний данного этапа). Наиболее часто замечания экспертов касались излишнего применения непоказанных препаратов (156 случаев, или 54,3% дефектов на этапе лечения), из них:
 • в 78 случаях (27,2%) больным с хроническим бронхитом излишне были назначены антибактериальные препараты – при отсутствии клинических и лабораторных показателей бактериальной инфекции;
 • в 11 случаях (3,8%) излишне были назначены витамины группы В – при отсутствии клинических признаков гиповитаминоза В;
 • в 8 случаях (2,8%) не было показаний для назначения эуфиллина.

Единичные замечания экспертов касались излишнего назначения преднизолона, бронхолитиков, сердечных гликозидов, отхаркивающих средств, ноотропных препаратов, милдроната, препаратов железа. Данные дефекты не оказали влияния на состояние пациента, но привели к перерасходу ресурсов фармакотерапии.

В 80 случаях нарушений (27,8%) не назначены показанные лекарственные препараты, из них:
 • в 30 случаях (10,4%) у больных с обострением хронического бронхита не применены антибактериальные препараты, преимущественно цефалоспорины и аминопенициллины; 
 • в 19 случаях (6,6%) не применялись бронхолитические средства (беродуал, атровент) у больных с клиническими признаками бронхиальной обструкции, а в единичных случаях – диуретики, гипотензивные средства, нитраты у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, препараты железа у больных с сопутствующей анемией, что обусловило недостаточную эффективность лечения данных заболеваний.

Среди ошибок на этапе лечения в 11 случаях (3,8%) были неверны условия, режим и доза применения препаратов. В большинстве данные нарушения были связаны с назначением недостаточной дозы антибактериальных препаратов (гентамицина, эритромицина, амоксиклава), что усугубило течение основного заболевания (пневмония, хронический бронхит). В единичных случаях отмечены неверная доза нистатина, дигоксина, неверный путь применения преднизолона, но данные нарушения не оказали негативного влияния на состояние пациента.

В 11 случаях (3,8%) с опозданием отменены такие препараты, как преднизолон, эуфиллин, антибиотики, беродуал, что привело к перерасходу ресурсов фармакотерапии.

Непоказанное сочетание препаратов выявлено в 9 случаях (3,1%), среди них сочетания антибиотиков: ампициллин и тороцеф, цефазолин и пенициллин, амоксициллин и цефтриаксон, пенициллин, нетромицин и цефотаксим, а также других препаратов: бромгексин и лазолван, эналаприл и диротон, антибиотики и уросептики, что также привело к перерасходу ресурсов фармакотерапии.

В 7 случаях (2,4%) выявлено позднее назначение показанных препаратов (преднизолон, антибиотики, бронхолитики, препараты железа, витамин В12, гипотензивные средства), что не оказало влияния на состояние пациента, но привело к неполному использованию ресурсов фармакотерапии.Дефекты соблюдения принципа преемственности были зарегистрированы в 47 случаях (5,9% всех выявленных нарушений). Чаще всего (32 случая – 68,1% всех ошибок на этапе обеспечения преемственности) замечания вызывали недостаточные рекомендации при выписке больных из стационара:
 • в 7 случаях (14,9%) – по дальнейшему обследованию: больным после выписки не были рекомендованы контроль общего анализа крови, проведение флюорографии, консультация онколога, контрольный анализ крови на сахар;
 • в 20 случаях (42,5%) – по дальнейшему лечению, преимущественно при выписке препаратов для лечения основной патологии (бронхолитики, кларбакт, таваник, оксигенотерапия, беродуал, ингаляционные кортикостероиды); единичные замечания касались неверных рекомендаций по пути введения и дозе преднизолона, режиму применения эреспала. В 7 случаях (10,6%) были излишне рекомендованы эуфиллин, преднизолон, доксициклин, атровент, беклазон;
 • в 3 случаях (6,4%) не было определено место получения дальнейшей помощи, а именно поликлиника и наблюдение врача общей практики, и в 5 случаях (10,6%) больные с пневмонией были преждевременно выписаны из стационара на амбулаторное лечение.

Анализ характера и частоты выявленных нарушений позволил разработать и предложить временные индикаторы КМП (таблица), которые могут быть использованы для контроля состояния КМП в учреждении здравоохранения в динамике. Временные индикаторы КМП – элементы врачебного процесса, неправильное выполнение которых обусловливает наиболее значимые дефекты лечебно-диагностического процесса, установленные по результатам экспертизы КМП. Базовое значение временного индикатора КМП – доля случаев (от 1), в которых элемент врачебного процесса, соответствующий индикатору, выполняется правильно.

Временные индикаторы качества медицинской помощи при заболеваниях органов дыхания

Анализ качества стационарной медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания

Приведенные данные позволили сделать следующие выводы:

  •   при оказании помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания в исследуемых стационарах случаи надлежащего КМП составили 64%, ненадлежащего – 36%;
  •   в среднем на 1 случай оказания помощи регистрировалось 1,07 нарушения, преимущественно влияющие на оптимальность использования ресурсов здравоохранения;
  •   наиболее частыми дефектами при оказании помощи больным с заболеваниями органов дыхания были: непроведение или редкое по частоте проведение анализа мокроты, необходимого для оценки диагноза и лечения хронического бронхита и ХОБЛ; непоказанное назначение антибактериальных препаратов при отсутствии клинических и лабораторных показателей бактериального воспаления; скудное описание жалоб и анамнеза болезни; отсутствие исследования функции внешнего дыхания, необходимого для оценки и постановки диагноза ХОБЛ.

Результаты применения АТЭ КМП позволили дать количественную характеристику КМП, определить структуру ненадлежащего КМП и негативные следствия выявленных нарушений, разработать временные индикаторы для мониторинга ведомственного контроля КМП по наиболее значимым дефектам лечебно-диагностического процесса в каждом медицинском учреждении.

Для предупреждения типичных нарушений при оказании помощи больным с заболеваниями органов дыхания необходимы: организация и проведение медицинских советов в ЛПУ с анализом причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, организация активного ведомственного контроля состояния КМП в отделении по разработанным временным индикаторам КМП, оптимизация использования ресурсов ЛПУ – диагностики (лабораторной, инструментальной) и фармакотерапии.

В дальнейшем исходная характеристика КМП больным пульмонологического профиля, полученная при проведении данной тематической экспертизы, может быть использована для ранжирования специализированных медицинских учреждений с целью принятия первоочередных мер по устранению выявленных нарушений и контроля эффективности принятых управленческих решений.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×