text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Профилактика гриппа и ОРВИ в период новой пандемии

  • 10 августа 2012
  • 6816

Известно, что грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) имеют сходные клинические симптомы (поражение в основном респираторного тракта), а также воздушно-капельный механизм передачи с достаточно высокой контагиозностью (заразительностью) среди неиммунных контингентов, особенно детей.

По мнению ряда отечественных и зарубежных ученых, грипп входит в группу инфекций, включающую более 200 возбудителей ОРВИ, роль которых в патологии человека неравнозначна и подвержена значительным колебаниям. Она может зависеть от времени года, возраста (так, дети дошкольного возраста и школьники составляют ежегодно более 50% заболевших ОРВИ, а многие из них болеют по два-три раза в год и более), географического расположения региона, изменений погоды, демографической ситуации, природных катаклизмов и социально- экономической ситуации в конкретном регионе страны.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В годы сезонных эпидемий на грипп типов А и В приходится от 5 до 15% зарегистрированных случаев, на грипп типа С – 1–2%, на парагриппозные инфекции – 10–12%, на аденовирусные инфекции – 10–12%, на респираторно-синцитиальные (РС) инфекции – 8–10%, на риновирусные – 15–20% [1]. Иногда возрастает роль ОРВИ энтеровирусной этиологии – до 5–15%, микоплазменных инфекций (в т. ч. микоплазменных пневмоний) – до 10–15% и острых респираторных заболеваний бактериальной этиологии – до 6–10% и более.

Благодаря антигенной изменчивости вирусы гриппа типа А имеют наибольшее значение в происхождении эпидемий и пандемий. За последние годы в этиологии эпидемий в мире и в России регистрируют совместную циркуляцию вирусов подтипов А(H1N1), А(H3N2) и типа В. Однако вирусы гриппа типа В никогда не вызывали пандемии и чаще всего в эпидсезонах циркулировали с вирусами типа А. Вирусы типа С вызывают спорадические заболевания и локальные вспышки в детских коллективах.

Периодически в различных странах (США, Франция, Беларусь, Россия) регистрировали эпидемическое и вспышечное распространение РС-вирусных инфекций. Они, конечно, уступали по масштабам гриппозным эпидемиям, однако в ряде случаев приводили к серьезным осложнениям у детей и взрослых в виде бронхиолитов, бронхитов и пневмоний с последующей хронизацией этой инфекции.

Особое место среди ОРВИ занимают смешанные, или микст- инфекции. В детских коллективах (детских дошкольных учреждениях, санаториях, детских домах и т. п.) и в воинских частях, особенно среди новобранцев, в детских отделениях для инфекционных и соматических больных достаточно часто регистрируют смешанные инфекции гриппа А + В, гриппа A(H1N1) + A(H3N2), гриппа и парагриппа, гриппа и аденовирусных или РС-вирусных инфекций. Смешанные инфекции протекают значительно дольше и тяжелее, чем моноинфекции; число осложнений у таких больных больше, особенно у детей и у лиц старше 60 лет.

Вирусы гриппа, вызывающие заболевания у людей, по современной классификации разделены на три типа: А, В и С. Вирусы типа А, циркулирующие среди людей, имеют подтипы A(H1N1), A(H2N2) и A(H3N2). С 1977 г. вирусы подтипа A(H2N2) не циркулируют у людей и не выявляются всеми доступными лабораторными методами. Вирусы гриппа различают в первую очередь по двум поверхностно расположенным на вирионе белковым компонентам (антигенам): гемагглютинину (H) и нейраминидазе (N).

Незначительные изменения антигенной структуры этих белков, не меняющие кардинально свойства вирусов, происходят достаточно часто. Это явление называется “антигенным дрейфом” (по аналогии с дрейфом льдин в северных и южных морях у полюсов Земли). Однако эти дрейфовые изменения гемагглютининов и нейраминидаз вынуждают экспертов ВОЗ по вакцинным штаммам постоянно следить за ними для своевременной замены штаммов в противогриппозных вакцинах на более новые и циркулирующие в настоящее время. Без этого эффективность таких вакцин значительно снижается.

В XX столетии вирусы гриппа типа А претерпели значительные генетические изменения (в основном в антигенном строении гемагглютининов). Результатом этого явились глобальные пандемии с огромными потерями, высокой смертностью людей. Самая большая пандемия гриппа охватила большую часть населения Земли в 1918–1919 гг. и привела к гибели, по современным подсчетам, более 50 млн человек. Тогда болезнь назвали “испанкой” по месту ее официальной первичной регистрации.

Как было установлено после открытия вирусов гриппа в 1933 г., возбудителем “испанки” оказался вирус подтипа A(H1N1). Более поздняя пандемия 1957–1958 гг. была для человечества не так драматична, однако вызвала выраженную заболеваемость и смертность среди людей во многих странах мира с общей летальностью до 2 млн человек. Возбудителем был вирус подтипа A(H2N2), т. е. вирус с гемагглютинином и нейраминидазой, резко отличавшимися от таковых у вируса A(H1N1).

Новый пандемический вирус был назван “азиатским гриппом”, так как был впервые выделен в Юго-Восточной Азии (в КНР, провинцияЮнань, а затем в Сингапуре). Столь резкое изменение вируса гриппа было названо “шифтовой” изменчивостью и, по мнению ряда ученых, возникло в результате обмена генами при одномоментном инфицировании свиней вирусами гриппа человека и птиц, что привело к появлению гибридного вируса-реассортанта [2, 3].

В 1968–1969 гг. человечество столкнулось с новой пандемией, вызванной “гонконгским гриппом”. Новый пандемический вариант – вирус подтипа A(H3N2) – имел только другой гемагглютинин (H3), однако он смог достаточно быстро вытеснить из циркуляции вирусы A(H2N2). Вирус A(H3N2) также оказался реассортантом вируса гриппа птиц, подобного вирусу А/Утка/Украина/63, и вируса гриппа человека A(H2N2) [2, 3]. Во время этой пандемии погибло около 1 млн человек.

В 1978–1979 гг. после перерыва стал снова циркулировать новый вариант вируса подтипа A(H1N1), который, однако, не смог вытеснить вирусы A(H3N2). С этого времени после не очень драматичной для человечества пандемии или крупной эпидемии гриппа A(H1N1) в мире стали циркулировать и выявляться три варианта возбудителей: вирусы гриппа А подтипов A(H1N1), A(H3N2) и типа В.

Особенности молекулярно-генетического строения (сегментированный тип генома) при смешанном заражении биологических моделей (куриные эмбрионы, восприимчивые животные, люди и др.) вирусами гриппа одного типа, особенно гриппа типа А, способствуют образованию смешанных форм – реассортантов. Реассортанты определенного генного состава можно получать в лабораторных условиях, что, в частности, используют при получении вакцинных штаммов для последующего производства живых и инактивированных гриппозных вакцин (ЖГВ и ИГВ).

В природных условиях тоже происходит реассортация вирусов гриппа. Как было отмечено выше, такая реассортация между вирусами гриппа птиц и гриппа человека привела к возникновению пандемических штаммов A(H2N2) в 1957–1959 гг. и A(H3N2) – в 1967–1969 гг.

Вирус гриппа птиц A(H5N1), по мнению ряда ученых, возник в результате реассортации разных вирусов гриппа птиц. Этот вирус приобрел способность передаваться от птиц человеку и вызывать тяжелые заболевания с высокой смертностью людей, птиц и животных (семейства кошачьих и др.) [2, 3]. Однако возможность устойчивой передачи вируса A(H5N1) от человека к человеку не доказана.

Род вирусов типа А включает многочисленные вирусы с гемагглютининами от H1 до H16 и нейраминидазами от N1 до N9, а также с различными комбинациями этих поверхностных антигенов. Большинство этих вирусов – возбудители гриппа птиц и животных, в том числе A(H7N7), A(H9N2), A(H5N2), A(H5N3) и др., которые иногда могут вызывать заболевания людей и других млекопитающих.

Вирус гриппа A(H1N1)swl, который вызвал в 2009 г. начало новой пандемии гриппа среди людей, по мнению американских вирусологов является реассортантом вирусов гриппа свиней A(H1N1) американской (тройной реассортант) и евроазиатской генетических линий. Этот вирус не циркулирует среди свиней и ранее не вызывал заболеваний у людей.

У людей вирус “свиного” гриппа к 6 июля 2009 г. вызвал 94 512 заболеваний людей в 134 государствах мира, причем 429 случаев закончились летальным исходом. Наиболее пораженными гриппом A(H1N1) swl оказались США, Мексика, Аргентина, Канада, Австралия, Япония, Таиланд, Чили, Коста-Рика, Перу, Бразилия, Боливия, КНР, Филиппины, Сингапур, Новая Зеландия, Великобритания, Германия, Испания, Франция.

В России к этому времени было зарегистрировано только три завозных случая “свиного” гриппа (два из США и один – из Доминиканской Республики). У людей эти вирусы изолированы и изучены в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН. К 27.07.2009 в РФ зарегистрировано уже девять случаев гриппа A(H1N1)swl. Все они – завозные.

Большинство случаев пандемического “свиного” гриппа протекает как сезонный грипп в формах средней тяжести или легких. Летальность обычно ниже, чем при сезонном гриппе. У части пациентов (25% и иногда чаще) отмечается синдром диареи.

Развитие противогриппозного иммунитета сопровождается выработкой антител, поступающих в кровь и секреты дыхательных путей, а также стимуляцией клеточных факторов иммунитета. Большое значение в невосприимчивости к гриппу имеет одновременное присутствие в крови и носовом секрете антител, направленных против поверхностных белков вируса, тормозящих гемагглютинацию и подавляющих нейраминидазу.

После эпидемий и пандемий большинство людей обладают определенной степенью иммунитета (не менее чем на два-три года), и вирус в этот период нередко размножается в частично иммунном организме. Наличие антител приводит к возникновению точечных мутаций и изменению поверхностных белков вируса, прежде всего гемагглютинина. Появляется новая антигенная разновидность вируса, несколько отличающаяся от циркулировавшей среди людей ранее, – идет “антигенный дрейф”. При этом вновь образующиеся варианты обычно сначала приобретают новые антигенные компоненты с сохранением старых, и лишь затем наблюдается постепенная потеря старых антигенных компонентов. Это обусловливает вытеснение старых вариантов новыми при распространении их по стране и во всем мире.

Опасность гриппа и многих ОРВИ заключается в том, что под влиянием вирусов развиваются вторичные иммунодефициты. Это приводит к снижению сопротивляемости организма и защитных свойств слизистых оболочек дыхательных путей. В результате возникают осложнения: воспаления бронхов (бронхиты, бронхиолиты), легких (пневмонии), отиты, гаймориты и т. п. вирусной или вирусно-бактериальной этиологии. Эти осложнения наиболее опасны для детей в возрасте до двух лет и престарелых больных с хроническими бронхо-легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. После перенесения гриппа обостряются хронические болезни: ревматизм, туберкулез, бруцеллез, сердечно-легочные заболевания, диабет и др.

В письме Роспотребнадзора от 29.05.2009 № 01/7462-9-23 “О расширении контингентов, подлежащих иммунизации против гриппа” отмечено, что число случаев заболеваний, вызванных новым высокопатогенным вирусом гриппа А(H1N1), во всем мире продолжает расти.

ВОЗ, признав данную ситуацию чрезвычайной в области здравоохранения, имеющей международную значимость, призвала страны усилить надзор за циркуляцией вирусов гриппа и принять меры к повышению готовности к пандемии. Уже 11.06.2009 ВОЗ отнесла ситуацию к максимальному, 6-му пандемическому уровню, отметив, что пандемия умеренной степени находится на ранней стадии развития.

Далее в письме сказано, что в Российской Федерации в связи с осложнением в мире эпидемической ситуации по гриппу проведена оценка готовности к пандемии региональной госпитальной и диагностической базы, имеющегося запаса противовирусных препаратов, материальных и кадровых ресурсов, средств связи и транспорта. В субъектах Российской Федерации откорректированы и утверждены региональные планы подготовки к гриппозной пандемии, предусматривающие выделение дополнительных ассигнований на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий – создание неснижаемого запаса профилактических и лечебных препаратов, средств симптоматического и патогенетического действия, дезинфекционных средств.

Наиболее эффективным и научно обоснованным методом профилактики гриппа остается вакцинация. В настоящее время проводится работа по получению кандидатных штаммов для создания пандемической вакцины. Вместе с тем с целью предупреждения тяжелых осложнений и смертельных исходов от гриппа ВОЗ рекомендует продолжать иммунизацию населения против сезонного гриппа, максимально увеличивая охват прививками за счет иммунизации контингентов, не включенных в национальный календарь профилактических прививок.

В рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (национального календаря профилактических прививок) в 2009 г. в стране будет закуплено более 27 млн доз вакцины против сезонного гриппа для групп риска, в первую очередь для детей, посещающих дошкольные учреждения, школьников, медицинских работников, взрослых старше 60 лет. При этом национальным календарем профилактических прививок не предусмотрена иммунизация против гриппа работников сферы обслуживания, в том числе торговли, общественного питания, транспорта, коммунальных работников и др., а также работников крупных промышленных предприятий.

В связи с изложенным, необходимо своевременно начать подготовку к предстоящему эпидсезону, внести на рассмотрение руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и руководителей учреждений и предприятий обоснованные предложения о необходимости выделить ассигнования на закупку противогриппозных вакцин для иммунизации групп населения, не предусмотренных национальным приоритетным проектом в сфере здравоохранения, в том числе работников предприятий, учреждений, организаций.

Для повышения эффективности вакцинопрофилактики гриппа в детских дошкольных учреждениях и других детских образовательных учреждениях вакцинацией нужно охватывать не только детей, но и педагогический, медицинский, технический персонал этих учреждений.

Перед эпидсезоном 2009–2010 гг. в нашей стране основной вакциной для массовой иммунизации детей с 6-месячного возраста, подростков и взрослых без ограничения возраста будет оставаться вакцина Гриппол (вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная жидкая).

Минздравсоцразвития России разрешил к применению в России у детей с трех лет, подростков и взрослых аналог вакцины Гриппол – полимер-субъединичную вакцину Гриппол+, выпускаемую в удобной расфасовке: в шприц-дозе по 0,5 мл. Из зарубежных гриппозных вакцин в нашей стране разрешены к применению субъединичные вакцины Инфлювак, Агриппал S1, расщепленные вакцины Ваксигрипп, Флюарикс, Бегривак и виросомальная инактивированная вакцина Инфлексал.

Для специфической химиопрофилактики и лечения гриппа и ОРВИ в России Минздравсоцразвития России разрешил применять следующие препараты: Арбидол™ – при гриппе типов А и В, в том числе A(H1N1) swl, A(H5N1), других ОРВИ, так как он обладает противовирусными, интерферониндуцирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами; Тамифлю™ (озельтамивир) и Реленза™ (занамивир) – при гриппе типов А и В, в том числе A(H5N1) и A(H1N1)swl. Американскими, европейскими и российскими вирусологами установлена высокая резистентность вирусов гриппа A(H1N1)swl к ремантадину и амантадину, поэтому применение этих препаратов при лечении “свиного гриппа” нецелесообразно.

В последние годы в профилактику и терапию гриппа и ОРВИ широко внедряются интерфероны и индукторы интерферонов: Виферон, Ингарон, Ингавирин, Циклоферон, Кагоцел, Гриппферон, Офтальмоферон и др.

Эффективность противовирусных препаратов зависит от своевременности начала их применения – они наиболее эффективны при использовании не позже чем на первый-второй день от начала заболевания. Все противовирусные препараты следует применять по рекомендации лечащего врача в соответствии с инструкциями, прилагаемыми к каждой упаковке указанных средств, где подробно изложены показания и противопоказания, а также дозировки (в зависимости от возраста).

Неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ, направленная на повышение общей резистентности (сопротивляемости) организма человека, продолжает оставаться весьма актуальной. Она включает:

  • улучшение иммунного статуса детей и взрослых с помощью иммунопрепаратов;
  • рациональное закаливание, пропаганду физкультуры и спорта, здорового образа жизни, борьбу с курением, алкоголизмом и наркоманией;
  • создание благоприятных температурных условий в производственных, учебных и жилых помещениях, особенно в детских дошкольных учреждениях и образовательных учреждениях всех уровней;
  • витаминизацию пищи (витамином С и др.), активную пропаганду предупреждения авитаминозов;
  • широкую пропаганду и внедрение постоянного потребления населением йодированной поваренной соли (учитывая, что большинство регионов России относится к йоддефицитным территориям).

По-прежнему актуальными остаются использование во время подъемов заболеваемости гриппом и ОРВИ защитных очков и четырехслойных марлевых или одноразовых масок в очагах гриппа и ОРВИ, а также в медицинских учреждениях и местах массовых скоплений людей. Марлевые маски следует обеззараживать кипячением в течение 15 мин в любом моющем растворе, использовать их не более 3–4 ч, а затем менять.

Больных изолируют в отдельные комнаты, а при необходимости, по медицинским показаниям – в стационары. Белье, носовые платки, постельные принадлежности следует кипятить в растворах моющих средств не менее 15 мин от момента закипания; необходима также ежедневная влажная уборка помещений, где находится больной, прокипяченной ветошью с моющими средствами или с 0,5% раствором хлорамина.

В эпидсезоне 2009–2010 гг. можно ожидать заболеваемости сезонным гриппом средней интенсивности. Как и в прошлые годы, дети будут болеть значительно чаще, чем взрослое население. В эпидпроцессе будут участвовать вирусы подтипов A(H1N1), A(H3N2) и типа В, вероятно двух линий – В/Ямагата и В/Виктория. Распространение пандемического вируса может начаться в России в осенние месяцы 2009 г.

Расширение масштабов вакцинопрофилактики гриппа поможет существенно снизить заболеваемость и осложнения гриппозных инфекций. По мнению отечественных специалистов и производителей гриппозных вакцин, появление новой вакцины против “свиного” гриппа A(H1N1)swl возможно в России уже осенью 2009 г.

Список использованной литературы

1. Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. – С.-Пб.: Фарминдекс, 2008, с. 4.

2. Каверин Н.В., Львов Д.К. Ортомиксовирусы // Медицинская вирусология / Под ред. академика РАМН Д.К. Львова. – Медицинское информационное агентство, 2008, с. 176–182.

3. Колобухина Л.В., Львов Д.К., Бурцева Е.И. Грипп // Медицинская вирусология / Под ред. академика РАМН Д.К. Львова. – Медицинское информационное агентство, 2008, с. 382–393.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.