Профилактика гриппа и ОРВИ в период новой пандемии

6809

Известно, что грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) имеют сходные клинические симптомы (поражение в основном респираторного тракта), а также воздушно-капельный механизм передачи с достаточно высокой контагиозностью (заразительностью) среди неиммунных контингентов, особенно детей.

По мнению ряда отечественных и зарубежных ученых, грипп входит в группу инфекций, включающую более 200 возбудителей ОРВИ, роль которых в патологии человека неравнозначна и подвержена значительным колебаниям. Она может зависеть от времени года, возраста (так, дети дошкольного возраста и школьники составляют ежегодно более 50% заболевших ОРВИ, а многие из них болеют по два-три раза в год и более), географического расположения региона, изменений погоды, демографической ситуации, природных катаклизмов и социально- экономической ситуации в конкретном регионе страны.

В годы сезонных эпидемий на грипп типов А и В приходится от 5 до 15% зарегистрированных случаев, на грипп типа С – 1–2%, на парагриппозные инфекции – 10–12%, на аденовирусные инфекции – 10–12%, на респираторно-синцитиальные (РС) инфекции – 8–10%, на риновирусные – 15–20% [1]. Иногда возрастает роль ОРВИ энтеровирусной этиологии – до 5–15%, микоплазменных инфекций (в т. ч. микоплазменных пневмоний) – до 10–15% и острых респираторных заболеваний бактериальной этиологии – до 6–10% и более.

Благодаря антигенной изменчивости вирусы гриппа типа А имеют наибольшее значение в происхождении эпидемий и пандемий. За последние годы в этиологии эпидемий в мире и в России регистрируют совместную циркуляцию вирусов подтипов А(H1N1), А(H3N2) и типа В. Однако вирусы гриппа типа В никогда не вызывали пандемии и чаще всего в эпидсезонах циркулировали с вирусами типа А. Вирусы типа С вызывают спорадические заболевания и локальные вспышки в детских коллективах.

Периодически в различных странах (США, Франция, Беларусь, Россия) регистрировали эпидемическое и вспышечное распространение РС-вирусных инфекций. Они, конечно, уступали по масштабам гриппозным эпидемиям, однако в ряде случаев приводили к серьезным осложнениям у детей и взрослых в виде бронхиолитов, бронхитов и пневмоний с последующей хронизацией этой инфекции.

Особое место среди ОРВИ занимают смешанные, или микст- инфекции. В детских коллективах (детских дошкольных учреждениях, санаториях, детских домах и т. п.) и в воинских частях, особенно среди новобранцев, в детских отделениях для инфекционных и соматических больных достаточно часто регистрируют смешанные инфекции гриппа А + В, гриппа A(H1N1) + A(H3N2), гриппа и парагриппа, гриппа и аденовирусных или РС-вирусных инфекций. Смешанные инфекции протекают значительно дольше и тяжелее, чем моноинфекции; число осложнений у таких больных больше, особенно у детей и у лиц старше 60 лет.

Вирусы гриппа, вызывающие заболевания у людей, по современной классификации разделены на три типа: А, В и С. Вирусы типа А, циркулирующие среди людей, имеют подтипы A(H1N1), A(H2N2) и A(H3N2). С 1977 г. вирусы подтипа A(H2N2) не циркулируют у людей и не выявляются всеми доступными лабораторными методами. Вирусы гриппа различают в первую очередь по двум поверхностно расположенным на вирионе белковым компонентам (антигенам): гемагглютинину (H) и нейраминидазе (N).

Незначительные изменения антигенной структуры этих белков, не меняющие кардинально свойства вирусов, происходят достаточно часто. Это явление называется “антигенным дрейфом” (по аналогии с дрейфом льдин в северных и южных морях у полюсов Земли). Однако эти дрейфовые изменения гемагглютининов и нейраминидаз вынуждают экспертов ВОЗ по вакцинным штаммам постоянно следить за ними для своевременной замены штаммов в противогриппозных вакцинах на более новые и циркулирующие в настоящее время. Без этого эффективность таких вакцин значительно снижается.

В XX столетии вирусы гриппа типа А претерпели значительные генетические изменения (в основном в антигенном строении гемагглютининов). Результатом этого явились глобальные пандемии с огромными потерями, высокой смертностью людей. Самая большая пандемия гриппа охватила большую часть населения Земли в 1918–1919 гг. и привела к гибели, по современным подсчетам, более 50 млн человек. Тогда болезнь назвали “испанкой” по месту ее официальной первичной регистрации.

Как было установлено после открытия вирусов гриппа в 1933 г., возбудителем “испанки” оказался вирус подтипа A(H1N1). Более поздняя пандемия 1957–1958 гг. была для человечества не так драматична, однако вызвала выраженную заболеваемость и смертность среди людей во многих странах мира с общей летальностью до 2 млн человек. Возбудителем был вирус подтипа A(H2N2), т. е. вирус с гемагглютинином и нейраминидазой, резко отличавшимися от таковых у вируса A(H1N1).

Новый пандемический вирус был назван “азиатским гриппом”, так как был впервые выделен в Юго-Восточной Азии (в КНР, провинцияЮнань, а затем в Сингапуре). Столь резкое изменение вируса гриппа было названо “шифтовой” изменчивостью и, по мнению ряда ученых, возникло в результате обмена генами при одномоментном инфицировании свиней вирусами гриппа человека и птиц, что привело к появлению гибридного вируса-реассортанта [2, 3].

В 1968–1969 гг. человечество столкнулось с новой пандемией, вызванной “гонконгским гриппом”. Новый пандемический вариант – вирус подтипа A(H3N2) – имел только другой гемагглютинин (H3), однако он смог достаточно быстро вытеснить из циркуляции вирусы A(H2N2). Вирус A(H3N2) также оказался реассортантом вируса гриппа птиц, подобного вирусу А/Утка/Украина/63, и вируса гриппа человека A(H2N2) [2, 3]. Во время этой пандемии погибло около 1 млн человек.

В 1978–1979 гг. после перерыва стал снова циркулировать новый вариант вируса подтипа A(H1N1), который, однако, не смог вытеснить вирусы A(H3N2). С этого времени после не очень драматичной для человечества пандемии или крупной эпидемии гриппа A(H1N1) в мире стали циркулировать и выявляться три варианта возбудителей: вирусы гриппа А подтипов A(H1N1), A(H3N2) и типа В.

Особенности молекулярно-генетического строения (сегментированный тип генома) при смешанном заражении биологических моделей (куриные эмбрионы, восприимчивые животные, люди и др.) вирусами гриппа одного типа, особенно гриппа типа А, способствуют образованию смешанных форм – реассортантов. Реассортанты определенного генного состава можно получать в лабораторных условиях, что, в частности, используют при получении вакцинных штаммов для последующего производства живых и инактивированных гриппозных вакцин (ЖГВ и ИГВ).

В природных условиях тоже происходит реассортация вирусов гриппа. Как было отмечено выше, такая реассортация между вирусами гриппа птиц и гриппа человека привела к возникновению пандемических штаммов A(H2N2) в 1957–1959 гг. и A(H3N2) – в 1967–1969 гг.

Вирус гриппа птиц A(H5N1), по мнению ряда ученых, возник в результате реассортации разных вирусов гриппа птиц. Этот вирус приобрел способность передаваться от птиц человеку и вызывать тяжелые заболевания с высокой смертностью людей, птиц и животных (семейства кошачьих и др.) [2, 3]. Однако возможность устойчивой передачи вируса A(H5N1) от человека к человеку не доказана.

Род вирусов типа А включает многочисленные вирусы с гемагглютининами от H1 до H16 и нейраминидазами от N1 до N9, а также с различными комбинациями этих поверхностных антигенов. Большинство этих вирусов – возбудители гриппа птиц и животных, в том числе A(H7N7), A(H9N2), A(H5N2), A(H5N3) и др., которые иногда могут вызывать заболевания людей и других млекопитающих.

Вирус гриппа A(H1N1)swl, который вызвал в 2009 г. начало новой пандемии гриппа среди людей, по мнению американских вирусологов является реассортантом вирусов гриппа свиней A(H1N1) американской (тройной реассортант) и евроазиатской генетических линий. Этот вирус не циркулирует среди свиней и ранее не вызывал заболеваний у людей.

У людей вирус “свиного” гриппа к 6 июля 2009 г. вызвал 94 512 заболеваний людей в 134 государствах мира, причем 429 случаев закончились летальным исходом. Наиболее пораженными гриппом A(H1N1) swl оказались США, Мексика, Аргентина, Канада, Австралия, Япония, Таиланд, Чили, Коста-Рика, Перу, Бразилия, Боливия, КНР, Филиппины, Сингапур, Новая Зеландия, Великобритания, Германия, Испания, Франция.

В России к этому времени было зарегистрировано только три завозных случая “свиного” гриппа (два из США и один – из Доминиканской Республики). У людей эти вирусы изолированы и изучены в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН. К 27.07.2009 в РФ зарегистрировано уже девять случаев гриппа A(H1N1)swl. Все они – завозные.

Большинство случаев пандемического “свиного” гриппа протекает как сезонный грипп в формах средней тяжести или легких. Летальность обычно ниже, чем при сезонном гриппе. У части пациентов (25% и иногда чаще) отмечается синдром диареи.

Развитие противогриппозного иммунитета сопровождается выработкой антител, поступающих в кровь и секреты дыхательных путей, а также стимуляцией клеточных факторов иммунитета. Большое значение в невосприимчивости к гриппу имеет одновременное присутствие в крови и носовом секрете антител, направленных против поверхностных белков вируса, тормозящих гемагглютинацию и подавляющих нейраминидазу.

После эпидемий и пандемий большинство людей обладают определенной степенью иммунитета (не менее чем на два-три года), и вирус в этот период нередко размножается в частично иммунном организме. Наличие антител приводит к возникновению точечных мутаций и изменению поверхностных белков вируса, прежде всего гемагглютинина. Появляется новая антигенная разновидность вируса, несколько отличающаяся от циркулировавшей среди людей ранее, – идет “антигенный дрейф”. При этом вновь образующиеся варианты обычно сначала приобретают новые антигенные компоненты с сохранением старых, и лишь затем наблюдается постепенная потеря старых антигенных компонентов. Это обусловливает вытеснение старых вариантов новыми при распространении их по стране и во всем мире.

Опасность гриппа и многих ОРВИ заключается в том, что под влиянием вирусов развиваются вторичные иммунодефициты. Это приводит к снижению сопротивляемости организма и защитных свойств слизистых оболочек дыхательных путей. В результате возникают осложнения: воспаления бронхов (бронхиты, бронхиолиты), легких (пневмонии), отиты, гаймориты и т. п. вирусной или вирусно-бактериальной этиологии. Эти осложнения наиболее опасны для детей в возрасте до двух лет и престарелых больных с хроническими бронхо-легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. После перенесения гриппа обостряются хронические болезни: ревматизм, туберкулез, бруцеллез, сердечно-легочные заболевания, диабет и др.

В письме Роспотребнадзора от 29.05.2009 № 01/7462-9-23 “О расширении контингентов, подлежащих иммунизации против гриппа” отмечено, что число случаев заболеваний, вызванных новым высокопатогенным вирусом гриппа А(H1N1), во всем мире продолжает расти.

ВОЗ, признав данную ситуацию чрезвычайной в области здравоохранения, имеющей международную значимость, призвала страны усилить надзор за циркуляцией вирусов гриппа и принять меры к повышению готовности к пандемии. Уже 11.06.2009 ВОЗ отнесла ситуацию к максимальному, 6-му пандемическому уровню, отметив, что пандемия умеренной степени находится на ранней стадии развития.

Далее в письме сказано, что в Российской Федерации в связи с осложнением в мире эпидемической ситуации по гриппу проведена оценка готовности к пандемии региональной госпитальной и диагностической базы, имеющегося запаса противовирусных препаратов, материальных и кадровых ресурсов, средств связи и транспорта. В субъектах Российской Федерации откорректированы и утверждены региональные планы подготовки к гриппозной пандемии, предусматривающие выделение дополнительных ассигнований на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий – создание неснижаемого запаса профилактических и лечебных препаратов, средств симптоматического и патогенетического действия, дезинфекционных средств.

Наиболее эффективным и научно обоснованным методом профилактики гриппа остается вакцинация. В настоящее время проводится работа по получению кандидатных штаммов для создания пандемической вакцины. Вместе с тем с целью предупреждения тяжелых осложнений и смертельных исходов от гриппа ВОЗ рекомендует продолжать иммунизацию населения против сезонного гриппа, максимально увеличивая охват прививками за счет иммунизации контингентов, не включенных в национальный календарь профилактических прививок.

В рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (национального календаря профилактических прививок) в 2009 г. в стране будет закуплено более 27 млн доз вакцины против сезонного гриппа для групп риска, в первую очередь для детей, посещающих дошкольные учреждения, школьников, медицинских работников, взрослых старше 60 лет. При этом национальным календарем профилактических прививок не предусмотрена иммунизация против гриппа работников сферы обслуживания, в том числе торговли, общественного питания, транспорта, коммунальных работников и др., а также работников крупных промышленных предприятий.

В связи с изложенным, необходимо своевременно начать подготовку к предстоящему эпидсезону, внести на рассмотрение руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и руководителей учреждений и предприятий обоснованные предложения о необходимости выделить ассигнования на закупку противогриппозных вакцин для иммунизации групп населения, не предусмотренных национальным приоритетным проектом в сфере здравоохранения, в том числе работников предприятий, учреждений, организаций.

Для повышения эффективности вакцинопрофилактики гриппа в детских дошкольных учреждениях и других детских образовательных учреждениях вакцинацией нужно охватывать не только детей, но и педагогический, медицинский, технический персонал этих учреждений.

Перед эпидсезоном 2009–2010 гг. в нашей стране основной вакциной для массовой иммунизации детей с 6-месячного возраста, подростков и взрослых без ограничения возраста будет оставаться вакцина Гриппол (вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная жидкая).

Минздравсоцразвития России разрешил к применению в России у детей с трех лет, подростков и взрослых аналог вакцины Гриппол – полимер-субъединичную вакцину Гриппол+, выпускаемую в удобной расфасовке: в шприц-дозе по 0,5 мл. Из зарубежных гриппозных вакцин в нашей стране разрешены к применению субъединичные вакцины Инфлювак, Агриппал S1, расщепленные вакцины Ваксигрипп, Флюарикс, Бегривак и виросомальная инактивированная вакцина Инфлексал.

Для специфической химиопрофилактики и лечения гриппа и ОРВИ в России Минздравсоцразвития России разрешил применять следующие препараты: Арбидол™ – при гриппе типов А и В, в том числе A(H1N1) swl, A(H5N1), других ОРВИ, так как он обладает противовирусными, интерферониндуцирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами; Тамифлю™ (озельтамивир) и Реленза™ (занамивир) – при гриппе типов А и В, в том числе A(H5N1) и A(H1N1)swl. Американскими, европейскими и российскими вирусологами установлена высокая резистентность вирусов гриппа A(H1N1)swl к ремантадину и амантадину, поэтому применение этих препаратов при лечении “свиного гриппа” нецелесообразно.

В последние годы в профилактику и терапию гриппа и ОРВИ широко внедряются интерфероны и индукторы интерферонов: Виферон, Ингарон, Ингавирин, Циклоферон, Кагоцел, Гриппферон, Офтальмоферон и др.

Эффективность противовирусных препаратов зависит от своевременности начала их применения – они наиболее эффективны при использовании не позже чем на первый-второй день от начала заболевания. Все противовирусные препараты следует применять по рекомендации лечащего врача в соответствии с инструкциями, прилагаемыми к каждой упаковке указанных средств, где подробно изложены показания и противопоказания, а также дозировки (в зависимости от возраста).

Неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ, направленная на повышение общей резистентности (сопротивляемости) организма человека, продолжает оставаться весьма актуальной. Она включает:

  • улучшение иммунного статуса детей и взрослых с помощью иммунопрепаратов;
  • рациональное закаливание, пропаганду физкультуры и спорта, здорового образа жизни, борьбу с курением, алкоголизмом и наркоманией;
  • создание благоприятных температурных условий в производственных, учебных и жилых помещениях, особенно в детских дошкольных учреждениях и образовательных учреждениях всех уровней;
  • витаминизацию пищи (витамином С и др.), активную пропаганду предупреждения авитаминозов;
  • широкую пропаганду и внедрение постоянного потребления населением йодированной поваренной соли (учитывая, что большинство регионов России относится к йоддефицитным территориям).

По-прежнему актуальными остаются использование во время подъемов заболеваемости гриппом и ОРВИ защитных очков и четырехслойных марлевых или одноразовых масок в очагах гриппа и ОРВИ, а также в медицинских учреждениях и местах массовых скоплений людей. Марлевые маски следует обеззараживать кипячением в течение 15 мин в любом моющем растворе, использовать их не более 3–4 ч, а затем менять.

Больных изолируют в отдельные комнаты, а при необходимости, по медицинским показаниям – в стационары. Белье, носовые платки, постельные принадлежности следует кипятить в растворах моющих средств не менее 15 мин от момента закипания; необходима также ежедневная влажная уборка помещений, где находится больной, прокипяченной ветошью с моющими средствами или с 0,5% раствором хлорамина.

В эпидсезоне 2009–2010 гг. можно ожидать заболеваемости сезонным гриппом средней интенсивности. Как и в прошлые годы, дети будут болеть значительно чаще, чем взрослое население. В эпидпроцессе будут участвовать вирусы подтипов A(H1N1), A(H3N2) и типа В, вероятно двух линий – В/Ямагата и В/Виктория. Распространение пандемического вируса может начаться в России в осенние месяцы 2009 г.

Расширение масштабов вакцинопрофилактики гриппа поможет существенно снизить заболеваемость и осложнения гриппозных инфекций. По мнению отечественных специалистов и производителей гриппозных вакцин, появление новой вакцины против “свиного” гриппа A(H1N1)swl возможно в России уже осенью 2009 г.

Список использованной литературы

1. Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. – С.-Пб.: Фарминдекс, 2008, с. 4.

2. Каверин Н.В., Львов Д.К. Ортомиксовирусы // Медицинская вирусология / Под ред. академика РАМН Д.К. Львова. – Медицинское информационное агентство, 2008, с. 176–182.

3. Колобухина Л.В., Львов Д.К., Бурцева Е.И. Грипп // Медицинская вирусология / Под ред. академика РАМН Д.К. Львова. – Медицинское информационное агентство, 2008, с. 382–393.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×