Применение криохирургических методов в абдоминальной хирургии

9054

Использование ультранизких температур в абдоминальной хирургии, в т. ч. для деструкции новообразований, успешно применяется в России и за рубежом с 60-х гг. XX в. Однако отсутствие серийно выпускаемого современного криохирургического оборудования, адекватного поставленной хирургами задаче – гарантированной деструкции опухолей внутренней локализации, существенно затрудняло широкое применение криохирургических методов в абдоминальной хирургии. В конце XX – начале XXI в. появился ряд криохирургических аппаратов, в основном удовлетворяющих требованиям хирургов. В статье приведены выдержки из докладов на Первой общероссийской научно-практической конференции “Криохирургия. Современные методы” (Москва, 18–19 октября 2007 г.), посвященные использованию криометодов в абдоминальной хирургии .

Опыт городского клинического онкологического диспансера, г. Санкт-Петербург

«В настоящее время все более широкое применение находит метод вымораживания опухолей различной локализации. В литературе опубликованы самые разнообразные показания для его использования, что в большей степени связано с различной профилизацией онкологических отделений и учреждений.

Для криодеструкции мы использовали аппарат криохирургический “КРИО-МТ”.  Метод применялся при лечении 25 больных. При опухолях поджелудочной железы с целью купирования болевого синдрома криовоздействие выполнено у 6 больных. У 4 пациентов опухоль локализовалась в теле поджелудочной железы, у одного в хвосте, еще у одного – занимала тело и хвост поджелудочной железы. У 4 больных во время операции были наложены обходные анастомозы. У большинства больных был достигнут стойкий обезболивающий эффект. У 2 больных после выполнения резекций (панкреатодуоденальной и дистальной субтотальной) с целью повышения радикальности операции произведено вымораживание тканей ложа части удаленной железы.

При ограниченном количестве метастазов в печени (от 1 до 3) их криодеструкция выполнена у 5 больных. Описываемый метод также успешно применен у пациентки с множественными гемангиомами печени. В трех случаях метод применен при опухолях ободочной кишки.

У 2 пациентов – в связи с недостаточной уверенностью в радикальности удаления опухолей и распространением ткани опухоли на забрюшинное пространство. У одной больной произведена криодеструкция оставшейся части опухоли с локализацией в передней брюшной стенке. В одном случае криодеструкция использовалась с целью увеличения радикальности операции при удалении одиночного метастаза забрюшинного пространства.  Результаты применения метода криодеструкции показали, что в ряде случаев он может являться методом выбора лечения онкологических больных, особенно это касается лиц с запущенными опухолями. Хорошие результаты могут быть получены при использовании криодеструкции в нижеперечисленных клинических ситуациях.

При опухолях поджелудочной железы с целью купирования болевого синдрома криовоздействие выполнено у 6 больных. У 4 пациентов опухоль локализовалась в теле поджелудочной железы, у одного в хвосте, еще у одного – занимала тело и хвост поджелудочной железы. У 4 больных во время операции были наложены обходные анастомозы. У большинства больных был достигнут стойкий обезболивающий эффект.

У 2 больных после выполнения резекций (панкреатодуоденальной и дистальной субтотальной) с целью повышения радикальности операции произведено вымораживание тканей ложа части удаленной железы.

При ограниченном количестве метастазов в печени (от 1 до 3) их криодеструкция выполнена у 5 больных. Описываемый метод также успешно применен у пациентки с множественными гемангиомами печени.

В трех случаях были метастазы рака сигмовидной кишки в печени и по одному случаю – метастазы рака молочной железы в печени и опухоль головки поджелудочной железы, метастазы лейомиосаркомы в печени, первичный рак печени на фоне цирроза печени HCV этиологии. Длительность криодеструкции очагов зависела от их размера и локализации и составила от 2 до 4 мин замораживания до температуры -175 оС. Количество сеансов на 1 очаг составило от 1 до 4. В 5 случаях была достигнута полная деструкция опухоли, что было подтверждено данными интра- и послеоперационного комплексного ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии с в/в болюсным усилением.

В одном случае криодеструкция использовалась с целью увеличения радикальности операции при удалении одиночного метастаза забрюшинного пространства.

Результаты применения метода криодеструкции показали, что в ряде случаев он может являться методом выбора лечения онкологических больных, особенно это касается лиц с запущенными опухолями.

Хорошие результаты могут быть получены при использовании криодеструкции в нижеперечисленных клинических ситуациях.  При опухолях поджелудочной железы с целью купирования болевого синдрома и уменьшения объема опухолевой массы, вымораживания опухолевой ткани, оставшейся после различных видов резекций, перед выполнением радикального вмешательства с целью повышения абластики, при опухолях печени или наличии в ней единичных метастатических очагов, при радикальных операциях по поводу опухолевых поражений полых органов живота, когда радикально опухолевую ткань удалить не представляется возможным или имеются сомнения в радикальности хирургического вмешательства, по поводу опухолевого поражения почек, когда очаг не превышает 2 см и располагается в одном из полюсов почки или опухоль локализуется в единственной почке. 

Опыт отделения трансплантации печени Московского НИИ ИИ ИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

«В последние годы отмечается рост числа пациентов с первичными и вторичными злокачественными поражениями печени. Основным методом лечения является резекция печени. В то же время в ряде случаев резекция печени невозможна в виду низких функциональных резервов печени, билобарной локализации опухоли или в случае рецидивов и продолженного роста опухоли в культе печени. В этих случаях возможно проведение чрескожных, а также открытых малоинвазивных альтернативных вмешательств: радиочастотная термодеструкция, лазерное выпаривание, акватермодеструкция, криодеструкция.

С помощью азотного автоматизированного передвижного криохирургического аппарата “КРИО-МТ” была выполнена криодеструкция очагов в печени у 6 пациентов: 5 женщин в возрасте от 52 до 68 лет, 1 мужчины 66 лет. В трех случаях были метастазы рака сигмовидной кишки в печени ипо одному случаю – метастазы рака молочной железы в печени и опухоль головки поджелудочной железы, метастазы лейомиосаркомы в печени, первичный рак печени на фоне цирроза печени HCV этиологии. Длительность криодеструкции очагов зависела от их размера и локализации и составила от 2 до 4 мин замораживания до температуры -175 оС. Количество сеансов на 1 очаг составило от 1 до 4. В 5 случаях была достигнута полная деструкция опухоли, что было подтверждено данными интра- и послеоперационного комплексного ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии с в/в болюсным усилением. В одном случае при гепатоцеллюлярном раке был выявлен периферический кровоток в опухоли, несмотря на 4 сеанса криовоздействия общей продолжительностью 8 мин.  Интра- и послеоперационных осложнений, связанных с использованием метода, отмечено не было. Отдаленные результаты воздействия были изучены на протяжении от 2 до 9 мес. от момента операции, в одном случае было отмечено увеличение размеров метастазов лейомиосаркомы в печени, в остальных случаях отмечена стабилизация процесса.

Криодеструкция является эффективным способом контроля прогрессирования нерезектабельных первичных и вторичных опухолей печени. Окончательная оценка эффективности возможна при дальнейших рандомизированных мультицентровых исследованиях» .

Опыт отделения опухолей печени, поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Р АМН, г. Москва

«Среди перспективных методов терапии, получающих в последнее время все большее распространение в медицинской практике и в онкологии в частности, является криогенный метод. В последнее время криогенный метод находит применение в онкоурологии, онкогинекологии и абдоминальной онкологии. Криохирургия в лечении опухолей печени и поджелудочной железы также постепенно занимает свое достойное место.

В Российском онкологическом научном центре (далее – РОНЦ) им. Н.Н. Блохина РАМН криохирургическое лечение по поводу опухолей печени и поджелудочной железы проведено 87 больным. Криовоздействие на опухоль осуществлялось с помощью аппарата “Криоэлектроника-4” .

Криовоздействие выполнялось прямым контактным способом путем наложения криоаппликатора на переднюю поверхность опухоли либо использованием перфорационного криоаппликатора с глубиной проникновения до 5 см. Рабочая температура: -180 °C, время однократного воздействия составляло от 7 до 15 мин, диаметр криоаппликатора – от 20 до 50 мм. Последние два параметра выбирались в зависимости от объема опухоли. В ряде случаев криовоздействие осуществлялось с двух или трех точек. Криодеструкция проводилась в пределах здоровых тканей. Оттаивание всегда спонтанное. Варианты криохирургического лечения:

 1. Криовоздействие на опухоль как самостоятельный метод лечения. Осуществляется при нерезектабельных опухолях печени и поджелудочнойжелезы. Выполнено у 48 больных с опухолями поджелудочной железы, 4 пациентов с опухолями печени.
 2. Криовоздействие в комбинации с операцией. При билобарном опухолевом поражении печени выполнялась резекция печени на стороне большего поражения и криодеструкция опухолевых узлов в остающейся доле печени. Либо выполнялась резекция поджелудочной железы и криодеструкция метастазов в печени. Проведено у 10 больных.
 3. Криовоздействие перед началом мобилизации органа. Выполнялось для исключения диссеминации при механическом повреждении опухоли во время ее мобилизации. Затем выполнялась радикальная операция. Проведено 6 пациентам с опухолями поджелудочной железы.
 4. Криовоздействие на ложе удаленной опухоли. Выполнялось при нерадикальной либо условно радикальной операции для уменьшения вероятности местного рецидива. Проведено 6 пациентам с опухолями поджелудочной железы и 1 больной с метастазом в печень.
 5. Криохирургия в сочетании с лучевой терапией. Выполнена 12 больным с нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Криодеструкция дополнялась дистанционной радиотерапией в режиме мелкого фракционирования дозы или проводилась дистанционная гамма-терапия в аналогичных дозах. Криодеструкция опухолей печени и поджелудочной железы является относительно безопасной, эффективной, управляемой, обладающей достаточной широтой повреждающего действия процедурой. Преимущество данного метода связано с биологической инертностью очага крионекроза и простотой методики. Также характерна клиническая эффективность: анальгетический эффект, увеличение продолжительности жизни. Криодеструкцию опухолей поджелудочной железы можно комбинировать с другими методами лечения, в частности с лучевой терапией» .

Опыт клиники кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск

В клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета (далее – СибГМУ) изучение криохирургических воздействий при заболеваниях печени в эксперименте и в клинике осуществляется с 1972 г.  Воздействие сверхнизкими температурами при очаговых и диффузных поражениях печени позволяет разрушать патологические очаги в печеночной ткани, способствует уменьшению кровопотери при хирургических вмешательствах и является мощным инструментом стимуляции регенераторных процессов при воспалительных изменениях в органе.

Изучение в эксперименте показало, что разрушение патологических очагов в печени происходит достаточно надежно, и в сроки до 60 суток после криовоздействия осуществляется рубцевание разрушенных участков в асептических условиях. В основе процесса, как показали электронно-микроскопические исследования В.Н. Сало, лежит образование микрокристаллов льда, разрушающих клеточные мембраны.

При использовании криоультразвукового скальпеля и криовиброскальпеля разрушение ткани печени по линии разреза происходит на глубину до 500 мкм с гемостазом сосудов диаметром до 2 мм.

Полученные экспериментальные данные позволили осуществить в клинике криохирургические вмешательства при очаговых поражениях печени и начинающихся циррозах органа.

Всего за период с 1972 по 2005 г. проведено 332 криооперации на печени (табл. 1). Таблица 1Заболевания, при которых были выполнены криооперации

Применение криохирургических методов в абдоминальной хирургии

Криовмешательство может осуществляться в виде криорезекции патологических очагов, криодеструкции культи печени после резекции и криодеструкции патологических очагов как самостоятельной операции при неоперабельных процессах, множественных узлах опухолей и с целью стимуляции регенераторных процессов при гепатитах и начинающемся циррозе печени.

Криорезекции произведены 47 пациентам при злокачественных опухолях, доброкачественных опухолях, альвеококкозе, кистах и абсцессах печени.

Эти вмешательства были осуществлены впервые в клинической практике (табл. 2). Таблица 2Характер выполненных криоопераций

Применение криохирургических методов в абдоминальной хирургии

Лечение злокачественных опухолей печени представляет собой сложную задачу. Быстрый рост опухоли, бессимптомность ее ранних стадий, раннее метастазирование представляют серьезные трудности для хирурга. После длительной дискуссии о методе выбора оперативного вмешательства при злокачественных опухолях печени благодаря работам В.А. Вишневского, А.М. Гранова, В.А. Журавлева, Б.И. Альперовича и Ю.И Патютко большинство хирургов стали склоняться к мнению о резекции печени как операции выбора в большинстве случаев. Мнение отечественных хирургов по этому вопросу подтвердили данные ХХХV и ХХХVI международных конгрессов хирургов, на которых, кроме наших сообщений, были сделаны доклады о целесообразности резекций печени при раке.

Криорезекции печени имеют следующие преимущества по сравнению с обычными резекциями органа. Во время криорезекции кровопотеря сокращается на 40% за счет остановки паренхиматозного кровотечения, легче осуществляется выделение магистральных трубчатых структур (крупных сосудов и протоков) для последующих пересечения и перевязки, криовоздействие обладает мощным антибластическим эффектом, поскольку клетки опухолей погибают при температуре -60 °С. При раке печени в клинике осуществлены резекции у 9 больных с 1 летальным исходом.

При раке возможно также осуществление криодеструкции культи печени после ее резекции. Этой манипуляцией достигается абластичность вмешательства и предупреждение рецидивов опухоли. Подобные операции осуществлены 27 пациентам. Изучение отдаленных результатов криорезекций печени и ее резекций по поводу рака с криодеструкцией культи показало, что продолжительность жизни после таких вмешательств может достигать 9 лет. У 40% пациентов она достигала 3 лет после оперативного вмешательства.

При метастатических опухолях печени ряд хирургов используют криодеструкцию опухолевых узлов. При неоперабельных опухолях печени ряд хирургов также прибегают к криодеструкции опухолевых узлов. 

Очень перспективным представляется применение криорезекций печени при гемангиомах. Поскольку гемангиомы – сосудистые опухоли, то гемостатический эффект, достигающийся при криорезекции, весьма полезен и способствует эффективности вмешательства, а также предупреждению рецидивов опухоли. При гемангиомах в клинике осуществлено 17 криорезекций печени и 61 резекция печени с криодеструкцией культи. Объем резецируемых отделов органа у 75% пациентов был достаточно большим (гемигепатэктомии и резекции долей). На 78 подобных вмешательств зафиксирован 1 летальный исход. При этом у одной пациентки была успешно резецирована опухоль массой 3500 г.

Подобные вмешательства дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты. У вышеупомянутой больной наблюдается положительный результат вмешательства на протяжении 19 лет. Рецидивов гемангиом после криорезекций печени и резекций с криодеструкцией культи не наблюдалось.

В неоперабельных случаях при гемангиомах печени очень большого размера в клинике разработано паллиативное вмешательство, заключающееся в перевязке питающего сосуда или обшивании сосудов по периферии опухоли с последующей криодеструкцией. Данное вмешательство произведено 7 пациентам. Летальных исходов не зафиксировано. Оно не является радикальным, но позволяет достичь стойкой ремиссии на протяжении 3–5 лет.

Резекция печени при эхинококкозе – наиболее радикальная операция. Использование при этом криотехники позволяет предотвратить развитие рецидивов заболевания, поскольку сверхнизкие температуры ведут к гибели сколексов паразита. В то же время подобное вмешательство достаточно травматично. В клинике СибГМУ к резекции печени прибегают при краевом расположении эхинококковых кист, множественном поражении долей и половин печени и при рецидивном эхинококкозе. Всего осуществлено 9 криорезекций печени и 5 резекций печени с криодеструкцией культи без летальных исходов.

Большинству больных обычно осуществляется закрытая или открытая эхинококкотомия. При таких вмешательствах велика возможность рецидивов заболевания, поскольку доказано, что при осложненных формах сколексы паразита распространяются через трещины фиброзной капсулы в ткань печени. С целью предотвращения рецидивов заболевания в клинике при осуществлении эхинококкэктомии фиброзная капсула обрабатывается с помощью криодеструктора. Данная манипуляция позволяет разрушить фиброзную капсулу изнутри, погубить имеющиеся в зоне капсулы сколексы эхинококка, а также способствует скорейшей облитерации остаточной полости. Всего осуществлено 30 таких вмешательств с 2 летальными исходами. Рецидивов заболевания не отмечено.

В клинике ТМИ – СибГМУ с 1975 г. криохирургические вмешательства осуществлены 84 больным, а криорезекции печени и резекции ее с криодеструкцией культи – 26 пациентам. Операции проведены с помощью криоскальпелей (криоультразвукового скальпеля и криовиброскальпеля). Объем удаляемых участков печени достигал гемигепатэктомии.

Очень перспективными оказались паллиативные резекции печени с криодеструкцией остающейся паразитарной ткани. Вмешательство осуществляется по принципам обычной резекции с оставлением небольших пластинок паразитарной ткани на сосудах ворот печени или нижней полой вене с последующей криодеструкцией этих участков. Объем таких вмешательств достаточно велик (гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии). Произведено 22 резекции печени больным с одним летальным исходом. Рецидивов заболевания не отмечено. У 36 пациентов произведены менее радикальные операции кускования паразита и марсупиализации с криодеструкцией паразитарной ткани. Все пациенты, за исключением пяти, поправились после этих вмешательств.

Криорезекции печени осуществлены также при аденомах печени, абсцессах и кистах.

После экспериментальных исследований, проведенных сотрудником клиники А.В. Орловым, установлено, что криодеструкция по методу клиники ведет к активизации репаративных процессов и приостановлению развития цирротического процесса. Восемь операций без летальных исходов позволили положительно оценить возможность применения сверхнизких температур в комплексном лечении хронического гепатита и начинающегося цирроза печени.

Оценивая в целом использование криотехники при оперативных вмешательствах по поводу очаговых поражений печени (злокачественные и доброкачественные опухоли, эхинококкоз, альвеококкоз, кисты и абсцессы) и некоторых диффузных заболеваний (хронический гепатит, начинающийся цирроз), можно заключить, что применение сверхнизких температур значительно облегчает труд хирурга и позволяет улучшить возможности хирургического вмешательства и результаты лечения” .Опыт Киевского центра хирургии заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы при кафедре общей хирургии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

« Основными механизмами влияния низких температур на опухолевую ткань являются прямая деструкция новообразования, подавление неоангиогенеза, повышение чувствительности опухоли к лучевой и химиотерапии, иммуномодулирующий (онкостатический) эффект.

В Киевском центре хирургии печени за период с 2005 по 2007 г. метод криоабляции был использован у 134 пациентов (опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны – 57, опухоли почки – 6, внеорганные забрюшинные опухоли – 12, опухоли органов брюшной полости и малого таза – 59). У всех пациентов началась ІІІ–IV стадия опухолевого процесса, большинство из них ранее получали многократные курсы химиолучевой терапии. хирургические осложнения опухоли имели 90% больных– желтуха, кишечная непроходимость, кровотечение. Криоабляция использовалась в качестве самостоятельной терапии при нерезектабельных опухолях, с целью профилактики диссеминации опухоли перед ее удалением (“криофиксация” опухоли), с целью деструкции резидуальных опухолевых очагов при выполнении паллиативных резекций, в качестве “адъювантной” терапии – криодеструкция ложа удаленной опухоли. Специфических осложнений, связанных с использованием данной методики, не наблюдали. Полученные результаты морфологического исследования удаленной опухоли свидетельствуют, что криовоздействие при его использовании с целью криофиксации опухоли приводит к гибели значительной части опухолевых клеток, служит причиной необратимых нарушений сосудистых стенок с внутрисосудистым фибринообразованием, что создает существенные препятствия для возможной интраоперационной диссеминации опухоли и метастазирования. Использование криохирургических методик в качестве неоадъювантной терапии в комбинации с хирургическим методом и последующей химиотерапией дает возможность перевести опухоль в резектабельное состояние (около 10% пациентов, преимущественно больные с опухолями печени) и выполнить в дальнейшем радикальную резекцию.

Таким образом, криоабляция является важным компонентом комбинированного лечения больных со злокачественными новообразованиями, позволяет увеличить выживаемость и улучшить качество жизни данной категории пациентов» .Опыт Д онецкого областного противоопухолевого центра

«Лечение метастатического поражения печени, частота которого при раке желудка, поджелудочной железы, колоректальном раке достигает 24,5–83,9%, занимает ведущее место в проблеме лечения новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны. Практически у каждого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли обнаруживаются метастазы в печени, а при наличии первичной опухоли в органах, дренируемых портальной системой, частота метастатического поражения печени еще больше возрастает.

Единственным обнадеживающим методом лечения рака гепатопанкреатодуоденальной зоны и метастатических новообразований печени является резекция пораженного органа. Но технические трудности операций, высокая послеоперационная летальность, плохие отдаленные результаты ограничивают применение радикальных операций и заставляют прибегать к паллиативному и симптоматическому лечению.

Альтернативой хирургическому удалению новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны может быть их криодеструкция как эффективный, а в ряде случаев – единственный метод лечения данного контингента больных.

В 2006 г. в Донецком областном противоопухолевом центре (далее – ДОПЦ) криодеструкция выполнена 41 больному с метастатическим поражением печени. Из них 25 мужчин и 16 женщин, возрастом от 32 до 78 лет (средний возраст 56,4 ± 2,4 года). Все пациенты подверглись комплексному обследованию: УЗИ, ФГДС, ФКС, ирригоскопия, ректороманоскопия, компьютерная томография, в крови больных определялся исходный уровень активности ферментов – аланинаспартатаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, уровень триглицеридов, общего холестерина, глюкозы крови, общего белка, азота мочевины, билирубина, щелочной фосфатазы. Больные в зависимости от локализации первичной опухоли были разделены на 3 группы: 1-я – рак желудка (16 чел.), 2-я – рак поджелудочной железы (7 чел.), 3-я – колоректальный рак (18 чел.).

Для криохирургического воздействия использовали установку “Крио-Пульс”. После криодеструкции печени применяли разработанный в клинике метод оментогепатопексии (заявка на изобретение № 200607259).

В раннем послеоперционном периоде умер 1 больной раком желудка (причина смерти – раковая кахексия, интоксикация). Во всех группах к концу 3-й недели АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза достоверно снизились практически до нормальных величин. Медиана выживаемости у больных 1-й группы составила 8,3 ± 2,1 месяца, 2-й группы – 9,7 ± 1,6 месяца и 3-й группы – 10,6 ± 1,8 месяца.

Таким образом, криодеструкция является достаточно эффективной и безопасной методикой, хорошо переносится больными и сочетается с другими методами лечения» .Оборудование для криохирургии

Очевидно, что оптимальных результатов в лечении больного можно достичь, когда в распоряжении у высокопрофессионального хирурга имеется надежное техническое обеспечение. Современный центр криохирургии в США имеет специализированное оборудование на сумму от 10 до 50 млн долл. Технические проблемы создания криомедицинского оборудования – это поиск максимальной хладопроизводительности инструмента в сочетании с его минимальной инвазивностью. Наглядным примером этого в настоящее время является SeedNet-система, заполяемая жидким гелием и аргоном, имеющая замкнутый контур, криозонды диаметром 1,5 мм и длиной 150 мм с вакуумной теплоизоляцией. Для того чтобы изготовить такую систему, американцам понадобилось мобилизовать все достижения космической криотехнологии. Однако системы на жидком гелии сложны и дороги, как и сам хладагент. К тому же, газ подается под большим (до 45–50 атм.) давлением.

Оптимальным вариантом криооборудования для лечебных учреждений различного уровня являются криосистемы, в которых в качестве хладагента используется жидкий азот. Жидкий азот доступен, дешев, не требует сосудов высокого давления для хранения.

Анализ существующего российского и зарубежного оборудования для криохирургии показывает, что предлагаемое оборудование либо универсальное, достаточно сложное и дорогое и предназначенное для использования в многопрофильных лечебных учреждениях, либо простое, дешевое, но обладающее недостаточной тепловой мощностью и не позволяющее отслеживать и стабилизировать температуру воздействия.

Практика проведения лечения с использованием криохирургических методов показывает, что для проведения операций различного профиля требуются аппараты различной тепловой мощности, с различным набором криоинструментов и криоаппликаторов, а также с различной степенью автоматизации и контроля. Очевидно, что для проведения операции по криодеструкции кожных образований нет необходимости применять такой же аппарат, как для криодеструкции опухоли печени, а для офтальмологических операций набор инструментов должен быть другим, чем в гинекологии. На наш взгляд, даже в крупной клинике целесообразно иметь не только один сложный универсальный криохирургический аппарат, но и несколько более простых и дешевых, специализированных.

Из сказанного можно сделать вывод, что на современном этапе необходимо создание ряда криохирургических аппаратов, различающихся назначением, холодопроизводительностью, степенью автоматизации.

Предлагаемые к разработке криоаппараты можно условно разделить на следующие группы:
 • криоаппараты для дерматологии и косметологии;
 • для гинекологии, проктологии, урологии, лор-хирургии;
 • для нейрохирургии;
 • для торакальной хирургии;
 • для абдоминальной хирургии, в т. ч. для выполнения лапароскопических операций;
 • для воздействия на костные опухоли;
 • для обработки ожогов и ран.В общем виде криохирургический аппарат может быть представлен в виде схемы (см. рисунок).

Применение криохирургических методов в абдоминальной хирургии

                                                  Строение криохирургического аппарата

Блок хранения и подачи хладагента предназначен для хранения жидкого азота и подачи его в криосистему под необходимым для обеспечения работоспособности аппарата давлением.

В настоящее время разработано три варианта блока:
 • криостат, в котором создается избыточное давление;
 • вакуумный насос, откачивающий из криосистемы газообразный азот и обеспечивающий подачу жидкого азота из стандартного сосуда Дьюара под разрежением;
 • насос, подающий жидкий азот в криосистему из стандартного сосуда Дьюара.

Блок управления предназначен для регулирования подачи жидкого азота в криосистему с целью поддержания заданной температуры рабочей поверхности криоаппликатора, а также выдерживания времени экспозиции, состоит из аппаратной и программной частей.

Криопровод предназначен для подачи жидкого азота к криоиструменту или криоаппликатору и отвода газообразного азота от аппликатора, представляет из себя гибкий рукав с вакуумной или композитной теплоизоляцией. Быстроразъемное соединение предназначено для подключения к криопроводу инструмента или аппликатора, криоинструмент (аппликатор) – для непосредственного низкотемпературного воздействия на биологическую ткань, блок термометрии – для измерения температуры ткани в зоне криовоздействия, блок визуализации – для отображения размеров и формы ледяного шара, а также температуры тканей, подвергнутых криовоздействию.

Работа криоаппарата в процессе операции производится следующим образом: оперирующий хирург при помощи блока управления задает необходимую температуру и время криовоздействия. В процессе криовоздействия блок управления, обрабатывая сигналы, получаемые с датчика температуры, расположенного в криоаппликаторе, а также с датчиков блока термометрии, регулирует подачу хладагента с целью поддержания заданной температуры. По истечении времени экспозиции, заданной хирургом,либо при отключении охлаждения в ручном режиме, либо при достижении необходимой температуры в зоне замораживания блок управления обеспечивает отогрев криоаппликатора.

Сигнал блока термометрии, обработанный в блоке управления, передается в блок визуализации, где отображается в виде двух-трехмерной картинки на мониторе, что позволит контролировать ход замораживания, размеры и форму ледяного шара, а также температуру, достигнутую в зоне криодеструкции.

Очевидно, в полном объеме представленная блок-схема должна быть реализована только в наиболее сложных криоаппаратах, предназначенных для проведения операций, в первую очередь онкологических, на внутренних органах. Для простейших операций, например в дерматологии, достаточно узлов 1, 3, 4, 5, причем управление работой аппарата может осуществляться вручную с визуальным контролем зоны промораживания. Аппараты для остальных операций из приведенного перечня по своему составу занимают место между этим простейшим и наиболее сложным.

Для создания обширного типоразмерного ряда криоаппаратов необходима широкая унификация основных узлов и элементов аппаратов, таких как криостаты, криопроводы, разъемы, клапаны, датчики температуры и давления, насосы, элементы и программное обеспечение систем управления, криоинструменты и криоаппликаторы. Применение унифицированных элементов позволит гибко реагировать на потребности лечебных учреждений и быстро создавать оборудование для решения конкретных задач. Лечебные учреждения в перспективе смогут, добавляя новые элементы, расширять возможности имеющихся у них криоаппаратов.

Инновационной компанией “Биомедстандарт” совместно с ученым из г. Дубна Павловым В.Н. разработаны и находятся в стадии опытных образцов все элементы криоаппаратов, указанные на блок-схеме. Создан и проходит доклиническую апробацию в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН действующий макет криохирургического аппарата для нейрохирургии. В данном аппарате реализован принцип подачи азота за счет создания вакуума. Это позволит избежать температурных потерь и получить переохлажденную двухфазную струю азота с температурой -203 ºС. Изготовлен действующий макет портативного криохирургического аппарата для травматологии и комбустиологии.

В завершение хотелось бы сообщить, что 14 мая 2009 г. в Санкт-Петербурге на базе Университета низких температур и пищевых технологий прошла II Международная научно-практическая конференция “Криотерапия в России”. Сопредседателями конференции выступили главный физиотерапевт Санкт-Петербурга, д-р мед. наук, проф. Кирьянова В.В. и проф. Баранов А.Ю. Было представлено 20 докладов. На наш взгляд, большую практическую значимость имеют следующие:
 • “Краниоцеребральная и общая гипотермия в защите мозга при неотложных состояниях” (проф. Шевелев О.А. и соавт., г. Москва);
 • “Особенности общей аэрокриотерапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом” (проф. Малькевич Л.А. и соавт., г. Минск);
 • “Криосанация и криозакаливание, как эффективные методики снижения простудной заболеваемости в детском возрасте” (Пальчикова Л.А., г. Тольятти);“Изменения функциональных систем организма у ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ под влиянием общей криотерапии” (Галанова С.К. и соавт., г. Челябинск);
 • “Возможности криотерапевтического воздействия на мягкие ткани при врожденной косолапости у детей” (Чугуй Е.В. и соавт., г. Донецк);
 • “Теоретические и практические основы совершенствования техники и технологии общей криотерапии” (проф. Баранов А.Ю., г. Санкт-Петербург);
 • “Клинические аспекты применения общей криотерапии” (проф. Кирьянова В.В., г. Санкт-Петербург).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль