Психологическая служба в клинике неотложной детской хирургии и травматологии: двенадцатилетний опыт работы

6067

Анализ развития современной медицины убеждает в том, что в клинике внутренних болезней эмоциональным нарушениям должно уделяться не меньшее внимание, чем соматическим повреждениям. Давно известно, что нет соматических болезней без вытекающих из них психических отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов. Исходя из этого в нашей стране совершенствуется база нормативных документов, регламентирующих функциональные обязанности психологической службы в медицинских стационарах и определяющих роль медицинских психологов. К числу такого рода документов относятся следующие:

 – Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР), принятый постановлением Госстандарта России от 26.12.1994 № 367 (с изменениями и дополнениями), содержащий должность “Медицинский психолог” (введена в 1999 г. Изменением 2/99 ОКПДТР, утв. Госстандартом России);
 – Положение об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи, утвержденное приказом Минздрава России от 16.09.2003 № 438 “О психотерапевтической помощи”;
 - Положение о подготовке медицинских психологов, утвержденное приказом Минздрава России от 26.11.1996 № 391 “О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь”.

Обоснование введения должности “медицинский психолог” в стационаре непсихотерапевтического профиля

Введение ставки медицинского психолога в стационаре непсихотерапевтического профиля требует особого подхода, который отличается от такового в психиатрической клинике. Взаимодействие медицинского психолога с пациентом не требует предварительного разрешения родственников (в отличие от консультации психиатра). Пациенты с физической травмой или с терапевтической патологией изначально пользуются, говоря юридическим языком, “презумпцией невиновности” при решении вопроса о наличии у них психиатрических расстройств. Назначение дополнительного осмотра психиатром происходит после соответствующего заключения медицинского психолога. Это возлагает на медицинского психолога особые этические нормы при написании заключений и рекомендаций.

В настоящее время постепенно отказываются от чисто медицинской модели оказания помощи с присущим ей монопрофессиональным подходом. Наблюдается переход к полипрофессиональной модели, которая характеризуется мультидисциплинарным подходом к лечению имеющихся расстройств, когда требуется участие специалистов различного профиля, тесно взаимодействующих друг с другом. Врачи, недостаточно подготовленные в области психологии, не понимают эмоциональное состояние пациентов, которое тесно связано с их физическим состоянием.

Широкое внедрение психотерапии в соматическую медицину рассматривается сейчас как одна из важнейших задач здравоохранения. Решение проблемы психической адаптации соматических больных, более быстрого и полного восстановления трудоспособности не мыслится без помощи медицинских психологов, психотерапевтов.

Психотерапия, психокоррекция – это не узкая медицинская специальность, подобно офтальмологии или ортопедии, не “психиатрия желтых домов”. Это медицина большого лечебного и профилактического значения, необходимая любому практическому врачу в его повседневной работе. Возможность соматической проекции психических факторов должна учитываться врачами при постановке диагноза. Именно комплексный, синтетический подход к изучению острых и хронических патологических состояний оказывается важнейшим, если не единственным в ряде случаев условием дальнейшего повышения эффективности всей медицинской работы.

Следует признать объективную потребность медицины в методиках современной психологии. Деонтология, которой врач руководствуется в своей практической деятельности, не дает полного представления о возможностях современной психологии в медицине.

Со времен Гиппократа психология сделала огромный скачок в своем развитии. Созданы методы, не только помогающие скорректировать характер человека, но и влияющие на механизмы нейроэндокринноиммунной регуляции. Формирование запроса о привлечении психолога к оказанию медицинской помощи – прерогатива врачей. Именно этот фактор делает мнение врача решающим и определяющим в постановке задач медицинскому психологу. Решать, что именно нужно медицине от психологии, должны медики, а не наоборот.

Есть множество примеров продуктивного сотрудничества врачей и психологов. Один из самых ярких иллюстрирует Далласский центр онкологических исследований и консультаций в штате Техас (США). В течение четырех лет специалисты этого центра занимались обучением неизлечимых больных различным методам саморегуляции. В результате из 159 человек, использовавших приобретенные навыки, выжили 63 пациента, причем у 22,2% их них по прошествии четырех лет после начала занятий опухоли не визуализировались.Организация и опыт работы психологической службы

В 1998 г. в Детской городской клинической больнице № 20 им. К .А. Тимирязева г. Москвы (ныне вошедшей в состав ГУ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы) была сформирована служба из трех медицинских психологов и начались исследования по изучению эффективности психологической помощи стационарным больным, перенесшим тяжелый стресс в связи с острой хирургической патологией и тяжелой травмой. Перед службой была поставлена задача – адаптировать методы оказания психологической помощи детям к условиям работы стационара скоропомощного характера.

Состояние таких детей определяется не только физической, но и психологической травмой. Физическая травма, как правило, доминирует, поэтому психологическая травма практически незаметна для хирурга или травматолога, однако часто именно психологическая травма может явиться причиной замедленного выздоровления ребенка. Сам факт воздействия физической травмы на психику ребенка – причина психоэмоционального стресса.

После психологической травмы, вызванной событием, выходящим за рамки обычного человеческого опыта (угроза жизни, разрушение телесной идентичности, потеря дома или близких и т. д.) у ребенка может развиться патологический стресс, при котором личность поражается на биологическом, психологическом и поведенческом уровнях. При этом психическое состояние человека может отрицательным образом влиять на механизмы выздоровления. Личность ребенка начинает формироваться на основе болезненных переживаний, если ему не оказана психологическая помощь. Как показывает опыт, в этом случае ребенок становится эмоционально взрывным, неуправляемо агрессивным, мстительным, подозрительным, замкнутым. Его отношение к миру и окружающим людям отягощено болезненным опытом и поэтому априори негативно.

Часто в поисках компенсации за боль ребенок останавливается на девиантных (асоциальных) формах поведения. Кроме того, у него развивается комплекс “выключенного тела”: физическая и эмоциональная боль порождают феномен “мышечного панциря”, ребенок становится бесчувственным циником, не ценит переживания окружающих его людей. Чтобы расслабиться, такому человеку необходимо пережить еще более острое состояние либо прибегнуть к алкоголю или наркотикам.

Важность психотерапевтической помощи ребенку подчеркивается многими известными специалистами в области детской психологии и психотерапии. Так, Ю.В. Попов, В.Д. Вид в своих исследованиях отмечают, что характерной чертой этой группы расстройств являются их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. Говоря об эпидемиологии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), авторы приводят следующие данные: синдром развивается у 50–80% перенесших тяжелый стресс. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Мальчики оказываются более чувствительными, чем девочки, к сходным стрессорам.

Предрасположенность к ПТСР у детей выражена в большей степени, чем у взрослых. Например, после тяжелых ожогов это состояние развивается у 80% детей и лишь у 30% взрослых. Это связано с несформированностью механизмов компенсации (копинга) в детском возрасте. Однако следует отметить, что проблема ПТСР у детей еще недостаточно изучена, поэтому многие положения в этой области сформулированы на примере изучения ПТСР у взрослых.

Показатели распространенности ПТСР среди лиц, переживших экстремальные ситуации, согласно данным литературы, колеблются от 10% у свидетелей события до 95% – у тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). По данным L. Sher, распространенность ПТСР у переживших экстремальные ситуации колеблется от 3,6 до 75%. Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30% лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22% участников войны.

Согласно данным, показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс составляет 50–80%. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин, но менее выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,2–2,6 случаев на 1 тыс. населения.

Результаты психологических исследований в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии

При психологическом исследовании 676 больных детей в возрасте от 5 до 16 лет более чем у половины из них были выявлены особенности течения посттравматических стрессовых расстройств. Нарушение процессов мышления (причинно-следственные связи, обобщение – разделение по существенным признакам и т. д.) обнаружено у 17 больных,изменения в эмоциональной сфере и нарушения структуры личности (у данных больных эмоции и чувства исключены из оперативного простора рассудочной деятельности в связи с перенесенной травмой) – у 4 93 детей. У 48 обследованных пациентов травма не вызвала нарушений психики, что может быть связано с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте.

Особый интерес представляли 118 больных, у которых травматическое переживание проистекало из внутрисемейных взаимоотношений (негативный ролевой импринтинг) – при длительном существовании травмирующей ситуации внутри семьи эмоциональные переживания ребенка вытесняются в область бессознательного и ищут разрешения. Детский ум, не находя другого способа влияния на ситуацию, выбирает “жертвенность”, которая часто проявляется в бессознательных формах поведения.

Другими словами, ребенок с негативным импринтингом психологически (психосоматически) более предрасположен ко всяческим травматическим ситуациям, чем ребенок из здоровой семьи. На фоне психологической нормы он отличается от нетравмированных детей (негативные, навязчивые воспоминания о событии; повторяющиеся негативно окрашенные сны, связанные с событием; старание избегать деятельности, связанной с событием; отстраненность, отчуждение; обеднение чувств; отсутствие ориентации на будущее). У таких пациентов часто имеется и органическая (соматопсихическая) основа подобного рода поведенческих расстройств.

По нашим данным, больше половины детей (65%) с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) имеют психомоторные расстройства, названные резидуальной энцефалопатией (РЭ). Именно дети с РЭ в связи с особенностями поведения, конфликтностью, повышенной нервной возбудимостью, нарушениями координации, снижением критики, с нарушением поведения в определенных ситуациях наиболее часто подвергаются повторным ЧМТ. Длительность пребывания в стационаре детей с легкой ЧМТ на фоне резидуальной энцефалопатии была в среднем на четыре-пять дней больше, чем у детей с легкой ЧМТ с неосложненным неврологическим фоном. При тщательном психологическом обследовании тех же пациентов в 18% случаев выявленные симптомы имели психосоматическую природу.

Неврологические исследования подтверждают необходимость психокоррекционной помощи детям при травматических повреждениях. Ее должны совместно оказывать лечащий врач, невролог и психолог.Используемые методы коррекции

Выбор общей направленности психокоррекционного вмешательства определяется предположением о психической вменяемости пациента. Лучше всего зарекомендовало себя использование методов, направленных на формирование позитивных ожиданий  и снятие стрессовых состояний на пути к выздоровлению. Превалирование “поведенческого подхода” психокоррекции (в противовес “аналитическому”, когда анали-зируются причины попадания человека в данную ситуацию), определяется известным постулатом: “Физический недуг с позиции психологии уже рассматривается как следствие комбинированных соматопсихических и психосоматических обстоятельств, приведших пациента к травматическому событию”.

Помогать пациенту в физическом выздоровлении наиболее перспективно с помощью созидательных (собирающих волю и эмоции в направлении выздоровления) методик. Детей с нарушением процессов мышления лечащему врачу рекомендовали направить на дополнительное обследование к психоневрологу, нейропсихологу, дефектологу, детскому психиатру. Больные с изменениями в эмоциональной сфере и нарушениями структуры личности, а также негативным импритингом прошли психокоррекционные сессии. Эти сессии включали в себя эффективную для быстрого и долговременного уменьшения восприимчивости пациентов к травмирующим происшествиям и фобиям визуальнокинестетическую диссоциацию, изменение личностной истории, позволяющей быстро оценивать и переоценивать адаптивные поведенческие ресурсы и интегрировать их в определенные ситуации. Использовались рефрейминг (процесс, с помощью которого можно воспринимать определенные проблемные ситуации иначе, чем прежде, и превращать их в позитивные и адаптивные ресурсы выздоровления) и психометафорирование (мягкая терапия с помощью специально подобранных историй, эффективная при работе с детьми).

Результаты психокоррекционного вмешательства

Результаты терапии оценивались по характеру изменений эмоционального отношения больного к травматическому переживанию. Следствие – сокращение срока пребывания в стационаре с последующим амбулаторным наблюдением.

В результате психокоррекции у 207 больных удалось “ламинировать” травматические переживания, у 74 больных на фоне психокоррекции – достичь улучшения общего состояния и взаимоотношения с родителями. 338 больных были направлены для амбулаторного (по месту жительства) продолжения психокоррекции. По мере физиологического восстановления после травмы небольшие психологические отклонения личности перестали наблюдаться у 57 детей.Взаимодействие медицинского психолога с врачом. Должностные обязанности

Вопрос об окончательной регламентации деятельности медицинского психолога в медицинской практике решается, как правило, руководителем конкретного медицинского учреждения исходя из стандартной должностной инструкции медицинского психолога. На практике больше всего трудозатрат включает в себя организация алгоритма взаимодействия врача и психолога в условиях конкретного подразделения. Эффективность такой совместной работы можно оценить после проведения (не реже одного раза в месяц) целенаправленных лекцийдля медицинского персонала о теории психосоматических, соматопсихических расстройств. На лекциях необходимо приводить конкретные примеры изменения состояния больных стационара.

На осмотр к медицинскому психологу в стационаре непсихотерапевтического профиля пациента направляют лечащий врач и средний медицинский персонал. Медицинские сестры больше всего общаются с пациентами, и при соответствующем инструктаже им легче заметить отклонения в психоэмоциональном фоне больных. Свои замечания они записывают в журнал, находящийся на посту в каждом отделении.

На должность “медицинский психолог” часто принимают узкого специалиста, ориентированного только на реабилитацию и восстановление высших психических функций у пострадавших больных. Речь идет о нейропсихологе или дефектологе (коррекционном педагоге). Данные специалисты в условиях стационара специализируются на посттравматической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму и имеющих выраженные нарушения высших психических функций, таких как мышление, речь, нарушения межполушарных взаимодействий.

Для работы в стационаре непсихотерапевтического профиля, по мнению кандидата психологических наук С.В. Покровской (клинического психолога, дефектолога, нейропсихолога, члена международной нейропсихологической ассоциации (INS)), строго прописанных обязанностей нейропсихолога и дефектолога не существует. Согласно ее высказыванию, дефектологи должны получать “свои деньги” за восстановление левополушарных функций головного мозга (речь и мышление), а нейропсихологи – за восстановление других функций: нейродинамических показателей, например функций межполушарных взаимодействий, функций восприятия, праксиса и гнозиса, глобальных взаимодействий. И те и другие обязаны сами проводить диагностику, восстановительную коррекцию и сами обучать методам коррекции других. У нейропсихолов и у коррекционных педагогов (дефектологов) существует система обязательных домашних заданий наработки навыков (для педагогов, родственников и т. п.).

Деятельность таких узких специалистов проходит при непосредственном контроле и участии врача-невролога с учетом локализации синдрома (левополушарного или правополушарного), а также при участии штатного медицинского психолога.

Наш 12-летний опыт работы в стационаре непсихотерапевтического профиля определил необходимые требования к медицинским психологам:
 – стандартное высшее образование по специальности “Психолог. Психологическое консультирование”;
 – профессиональная переподготовка в медицинском вузе по специальности “медицинская психология” (опыт показал, что подготовка специалиста только по “клинической психологии” недостаточна);
 – не менее 240 ч тренинга по методам психотерапии;
 – желательно один год работы в стационаре под наблюдением ведущего специалиста.

При введении должности “медицинский психолог” в соматическом стационаре предусматривается определенное изменение привычного функционирования (и мировоззрения) медицинского персонала. Необходим свой язык общения для установления общей понятийной базы и способов взаимодействия. В частности, в общем виде психосоматическая патология для лучшего междисциплинарного взаимодействия обозначается симптомами и синдромами невротического регистра (неврастенический, психастенический, истерический, ипохондрический, сенестопатический, синдромы навязчивости и циклотимия), вегетативными нарушениями, соматическими симптомами, нарушениями сна.

По нашему мнению, усилия, направленные на внедрение полипрофессионального подхода в лечении и профилактике соматических расстройств, необходимы. Они оправданы на современном этапе развития медицины.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×