Актуальные вопросы органного донорства и общие аспекты работы операционной медицинской сестры донорской службы

6756

Выполненная в 1933 г. русским хирургом Ю.Ю. Вороным пересадка почки человеку и экспериментальные работы русского физиолога В.П. Демихова, проведенные в 50-е годы, явились основой зарождения новой медицинской дисциплины – трансплантологии. Кристиан Бернард, выполнивший в 1967 г. в Кейптауне первую в мире операцию по пересадке сердца от человека человеку, проводил ее по схемам, разработанным В.П. Демиховым, которого считал своим учителем.

Трансплантация органов и тканей, объединяя многие направления медицинской науки, является самостоятельной отраслью здравоохранения. На основании показателей оказания трансплантологической помощи населению определяют уровень развития здравоохранения страны в целом.

Основным сдерживающим фактором развития трансплантологии является дефицит донорских органов. Решение проблем донорства во многом предрешает успех трансплантации. Очень важной для решения этой проблемы, несомненно, явилась возможность диагностики смерти мозга, которая приравнивается к биологической смерти человека. Законодательное решение этого вопроса значительно облегчило доступ к получению донорских органов. Однако несмотря на это, отмечается постоянное увеличение разрыва между наличием пригодных донорских органов и количеством нуждающихся в трансплантации. Эти проблемы в большинстве случаев вызваны незнанием правовой базы и игнорированием должностных обязанностей врачами и руководителями медицинских учреждений. Подобное бездействие лишает многих пациентов единственного шанса на спасение, поскольку альтернативные методы лечения лишь продлевают жизнь, не приводя к выздоровлению.

Многие игнорируют трансплантацию, прикрываясь высокой стоимостью подобных операций, забывая, что лечение пациентов с терминальными фазами печеночной, почечной, сердечной недостаточности в условиях реанимационных отделений и “лечение” потенциальных доноров со смертью мозга до наступления остановки сердца обходится гораздо дороже. При этом пациенты с терминальными стадиями печеночной и сердечной недостаточности теряют единственный шанс на выживание.

Трансплантация органов экономически обоснована. К примеру, затраты на гемодиализ пациента с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в течение 1 года в 3 раза превышают стоимость трансплантации и иммуносупрессивной терапии в течение первого года после операции. В последующие годы остается только стоимость иммуносупрессии, которая в 10 раз ниже затрат на гемодиализ. Кроме того, при выполненной трансплантации освобождается место на гемодиализе, на которое приходит другой пациент с ХПН и получает шанс жить на поддерживающей терапии в ожидании донорского органа. В противном случае он умирает дома без специализированной медицинской помощи, гарантированной ему Конституцией страны.

По данным UNOS, в США ежегодно проводится около 9000 трансплантаций почки, около 2,5 тыс. – сердца, 4,5 тыс. – печени, 1000 – легких и 1300 трансплантаций поджелудочной железы. Примерно такие же показатели у международной организации “Евротрансплант”, координирующей деятельность по пересадке органов в Европе. К сожалению, в России с 1990 по 2007 г., т. е. за 17 лет, выполнено только около 10 тыс. трансплантаций почки, 140 – сердца, около 300 – печени, трансплантации остальных органов исчисляются десятками и даже единицами.

Основная проблема трансплантологии в России – низкий уровень органного донорства. Это нежелание врачей – реаниматологов, неврологов, организаторов здравоохранения участвовать в донорских программах, незнание правовых и организационных аспектов органного донорства.

Часто можно услышать, что трансплантация – не Божье дело. Священным Синодом Русской Православной Церкви еще в 2001 г. изданы “Основы социальной концепции Русской Православной Церкви”, в которых Церковь одобряет трансплантацию и считает донорство органов “проявлением любви, простирающейся по ту сторону смерти”. Также высказано отношение Церкви к диагнозу смерти головного мозга: “В священном писании смерть представляется как разлучение души от тела, поэтому можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого”.

Нередки упреки реаниматологов трансплантологам: “Мы спасаем больных, а вы их убиваете”. В соответствии с Законом РФ “О трансплантации органов и (или) тканей человека” трансплантация является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан. Показаниями к ней служат терминальные фазы различных органных поражений, когда терапевтические средства лечения полностью исчерпаны. Поэтому трансплантологи тоже спасают больных, используя органы умерших пациентов, которых, к сожалению, вернуть к жизни не представляется возможным.

Российское законодательство, касающееся трансплантации, полностью соответствует международным правовым актам, регулирующим клиническую трансплантацию на мировом уровне: Декларации о трансплантации человеческих органов (принята 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987); Основополагающим принципам трансплантации органов человека, World Health Organization, Guiding Principles on Human Organ Transplantation (WHA44.25), (Geneva: World Health Organization, 1991); Дополнительному протоколу к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человека (Страсбург, 24 января 2002 г.).

Основными законодательными актами в нашей стране являются “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан” № 5487-1 от 22.07.1993 (с изм. и доп.) и Закон Российской Федерации от 22.12.1992 № 4180-1 “О трансплантации органов и (или) тканей человека” (в ред. Федеральных законов от 20.06.2000 № 91-ФЗ, от 16.10.2006 №160-ФЗ, от 09.02.2007 №15-ФЗ, от 29.11.2007 № 279-ФЗ) с соответствующими подзаконными актами – приказами Минздрава и Минздравсоцразвития России и РАМН:

  • приказ Минздрава России и РАМН от 20.12.2001 № 460, вводящий в действие Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга;
  • приказ Минздрава России от 04.03.2003 № 73, вводящий в действие Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий;
  • приказ Минздравсоцразвития России и РАМН от 25.05.2007 № 357/ 40 “Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека – объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека”.

Таким образом, законодательная база, регулирующая вопросы трансплантации в стране, существует и является достаточной, а незнание ее не освобождает от ответственности.

Деятельность донорской службы осуществляется в строгом соответствии с “Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан”, Законом РФ “О трансплантации органов и (или) тканей человека” и подзаконными актами – приказами Минздрава и Минздравсоцразвития России. Кроме того, существует ряд ключевых позиций, необходимых для понимания связи правовых и практических аспектов органного трупного донорства.

Основные понятия органного донорства:Потенциальный донор – пациент с доказанным инкурабельным поражением головного мозга, находящийся в состоянии атонической комы или прогрессивного ухудшения гемодинамических показателей на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий.Смерть человека – состояние необратимой гибели организма как целого. Может быть констатирована как на основании диагноза смерти мозга, так и на основании необратимого прекращения сердечной деятельности.Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Само понятие смерти мозга было впервые сформулировано французскими невропатологами в 1959 г. Папа Римский Пий XII в 1966 г. определил понятие смерти как отделение души от тела, а не момент остановки сердца. В 1967 г. в Лондоне впервые была выдвинута концепция смерти мозга, тогда же в Великобритании впервые осуществлено изъятие почек у донора с бьющимся сердцем. В США теоретическая и правовая основа, определившая понятие смерти мозга, была принята в 1968 г.

Мировая статистика по донорам со смертью мозга свидетельствует, что Россия находится на последнем месте по числу использованных доноров на 1 млн населения среди не самых выдающихся стран в этой области.

Смерть мозга развивается в результате резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения. Основными причинами развития смерти мозга являются: тяжелая черепно-мозговая травма; нарушения мозгового кровообращения различного генеза; асфиксии различного генеза; внезапная остановка сердечной деятельности с последующим ее восстановлением – постреанимационная болезнь.

Установление диагноза “смерть мозга” является самостоятельной и независимой диагностической процедурой, не связанной с деятельностью трансплантологической службы, которая заинтересована в получении донорских органов с максимальным потенциалом жизнеспособности, а значит, косвенным образом – в постановке данного диагноза. Чтобы исключить малейшую предвзятость, участие трансплантологов и специалистов по изъятию органов в констатации смерти потенциального донора полностью исключается.

В соответствии с инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга предусмотрен комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга:

  • полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);
  • атония всех мышц;
  • отсутствие реакции на сильные болевые раздражители в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;
  • отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не использовались. Глазные яблоки неподвижны;
  • отсутствие корнеальных рефлексов;
  • отсутствие окулоцефалических рефлексов;
  • отсутствие окуловестибулярных рефлексов;
  • отсутствие фарингеальных рефлексов и трахеальных рефлексов;
  • отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное с помощью теста апноэтической оксигенации.

Фиксированная анизокория, разностояние глазных яблок, асимметрия лица к рефлексам не относятся!

Таким образом, диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов.

К комплексу клинических критериев предусмотрены дополнительные (подтверждающие) тесты, которые выполняются либо для укорочения необходимой продолжительности наблюдения – панангиография магистральных артерий головы, либо в случае травмы или подозрения на травму шейного отдела позвоночника, а также перфорации барабанных перепонок – ЭЭГ, т. е. в случаях, когда невозможно исследовать окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы.

Отсутствие в стационаре ангиографической установки не является препятствием для установления диагноза смерти мозга. Решающим в этом случае является наличие анализатора газового состава крови, необходимого для проведения разъединительного теста.

Определяющим фактором при пересадке органов является порядок констатации смерти, откуда вытекает существующее разделение категорий доноров.

Доноры, у которых наступила смерть вследствие необратимой остановки сердечной деятельности, относятся к категории асистолических доноров или NHBD (доноров с небьющимся сердцем). При смерти человека, обусловленной необратимой остановкой сердечной и дыхательной деятельности, изъятие органов производится при неработающем сердце донора. В этом случае, как правило, возможно изъятие только почек как наиболее устойчивых к ишемии. Вероятность положительного исхода операции в этом случае значительно ниже.

Доноры с констатированной смертью мозга (brain death), при этом сердечная и дыхательная функции поддерживаются реанимационными мероприятиями. В этом случае возможно мультиорганное изъятие. Изъятие органов при работающем сердце донора дает возможность пересаживать реципиентам сердце, печень, поджелудочную железу, кишечник и другие органы, обладающие низкой толерантностью к ишемии.

Существует еще одна категория доноров – это живые (родственные) доноры. Родственники больных, отчаявшиеся и не надеющиеся на помощь общества, жертвуют свой орган или его часть, рискуя собственным здоровьем и жизнью ради спасения своих близких.

В настоящее время в нашем центре для лучшей сохранности органов при работе с асистолическими донорами принят протокол начальной консервации in situ с применением двухбалонного трехпросветного катетера. Неоспоримыми деонтологическими и этическими преимуществами данной методики в работе с асистолическими донорами является отсутствие необходимости выполнения “быстрой” лапаротомии сразу после констатации смерти пациента. Консервацию начинают в отделении реанимации, что позволяет свести первичную тепловую ишемию к минимуму. И только потом в операционной выполняют операцию эксплантации.

В соответствии с концепцией мультиорганного донорства у донора с установленной смертью мозга возможно изъятие нескольких органов, что позволяет спасти жизнь 5–7 реципиентам. Именно поэтому мы рассматриваем каждого донора как мультиорганного. Мультиорганная эксплантация – это сложная, высокотехнологичная операция, от качества выполнения которой зависит успех будущих трансплантаций. Она выполняется несколькими бригадами хирургов и требует от операционной медсестры высокого уровня профессиональной подготовки.

Кроме того, операционную медсестру донорской службы отличает высокая степень понимания гуманистических принципов органного донорства, умение сочетать различные виды деятельности, умение работать в различных условиях без потери качества работы, готовность к трудностям и лишениям и многое другое.

В случае мультиорганного изъятия к операции привлекают не менее 3 медсестер, в остальных случаях работают 2 медсестры.

Особенности работы операционной медицинской сестры отделения органного донорства:

  1. Работа в условиях различных стационаров г. Москвы и в удаленных больницах.
  2. Участие в обследовании и кондиционировании донора.
  3. Полная мобильность и независимость в оснащении и оборудовании (в отделении есть специализированный автотранспорт, комплекты операционного и хирургического белья, кардиохирургическая сетка с инструментами, сетка с абдоминальным набором инструментов, электрокоагуляторы, операционный отсасыватель, газовый анализатор, следящий монитор, транспортный дыхательный аппарат, перфузор, аппарат ЭКГ, ультразвуковой портативный аппарат экспертного класса, консервирующие растворы, медикаменты и растворы для кондиционирования донора, экспресс-тест-системы на ВИЧ, гепатиты и сифилис, изотермические контейнеры для льда и транспортировки трансплантатов и др.).
  4. Умение быстро и с соблюдением правил асептики и стерильности развернуть операционную практически в любых условиях.
  5. Контроль за условиями транспортировки и хранения трансплантатов.
  6. Четкое оформление документации, связанной с учетом и передачей органов в трансплантационные центры.
  7. Умение работать с различными бригадами хирургов и знать этапы и принципы эксплантации различных органов.

Повышение требований к выполняемым операциям диктует необходимость постоянного обучения, что позволяет выполнять такие операции, как эксплантация печени для Split-liver трансплантации – разделение донорской печени на два фрагмента, больший из которых пересаживается взрослому реципиенту, а меньшая левая часть – ребенку. С участием нашей бригады впервые в России стали выполнять подобные операции, что позволило оказывать помощь еще большему количеству больных, в том числе детям.

Самое главное в этой работе – спасение жизни больных, глядя на которых понимаешь ее необходимость и значимость. Еще большую радость доставляют рожденные ими дети.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль