Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

4787
Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

Эффективность российской системы здравоохранения не слишком велика: несмотря на существенное повышение в последние годы уровня финансирования отрасли, достигнутые интегральные показатели здоровья населения явно не соответствуют этому уровню.

Так, в 2009 г. затраты на российское здравоохранение составили $1036 на душу населения (в пересчете по паритету покупательной способности), а показатель "потерянные из-за болезней годы жизни" - 13 277 на 100 тыс. населения (рис. 1).

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

Такое же число "потерянных лет жизни" наблюдается в странах, тратящих на здравоохранение около $170 на душу населения. Кроме того, за последние 50 лет Россия не продемонстрировала увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения, в то время как во всех странах (в том числе в значительно более бедных) этот показатель вырос (рис. 2).

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

Как отмечают разработчики "Стратегии-2020", в нашей стране особенно высока смертность населения в трудоспособном возрасте: в 2009 г. она была почти в два раза выше, чем в среднем по Европе (269 против 146 на 1 тыс. населения) (рис. 3).

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения1, в 2005 г. экономические потери, связанные только со смертностью от кардиологических заболеваний, инсульта и диабета, достигли в России 1% валового внутреннего продукта (ВВП). В других странах БРИК они составили менее 0,35% ВВП, а в Великобритании и Канаде - менее 0,1% ВВП. В отличие от других стран, в России не происходит снижения смертности среди трудоспособного населения.

На рис. 4 приведены данные о росте подушевых расходов на здравоохранение в разных странах в 1995-2010 гг., а также продемонстрирована зависимость между изменением уровня подушевого финансирования и уровня смертности в трудоспособном возрасте в этих странах.

Можно видеть, что снижения смертности в Израиле на 23,5% удалось достичь, повысив подушевые расходы здравоохранения на 65% к уровню 1995 г. В Польше достигли аналогичного результата при увеличении подушевых расходов на 239%, на Кубе - на 159%. Изменения показателя смертности трудоспособного населения в России кардинально отличаются от таковых в мировой практике здравоохранения: при повышении подушевых расходов на здравоохранение на 189% уровень смертности не только не снизился, но, наоборот, вырос на 37,6%. Очевидно, что повышение эффективности системы здравоохранения значительно повлияет на обеспечение национальной безопасности.

Считаем, что главный вопрос, который необходимо решить незамедлительно, -повысить доступность эффективных и безопасных лекарственных средств для населения, в том числе трудоспособного возраста. Отметим, что все программы льготного лекарственного обеспечения в большей степени рассчитаны на иные категории населения; эти льготы доступны в общей сложности только 10% населения. Этого слишком мало, чтобы амбулаторная медицинская помощь стала эффективной.

Еще в 2008 г. на совещании по вопросам развития производства медицинских препаратов председатель Правительства России В.В. Путин предложил подумать над адресным софинансированием расходов граждан на приобретение лекарств в аптеках. Это означало бы "создание всеобщей системы лекарственного страхования, в рамках которой государство будет оплачивать часть стоимости лекарств, выписанных по рецепту" . В марте 2012 г. министр здравоохранения и социального развития Т.А. Голикова также заявила, что без решения этой задачи невозможно перейти к успешному развитию здравоохранения и оказанию медицинской помощи, и назвала возможную дату принятия решения - 2014-2015 гг.

Дискуссии о том, какую систему лекарственного страхования целесообразно выбрать для нашей страны, идут на разных площадках. Если обратиться к мировому опыту, то основная тенденция -расширение категорий населения, включаемых в состав застрахованных, при одновременной дифференциации дизайна системы возмещения расходов на лекарства.

Отличия моделей лекарственного страхования в разных странах заключаются в том, при каких условиях и какие именно препараты государство оплачивает за счет общественных источников и в каком объеме это происходит для конкретного пациента и конкретного препарата.

Системы возмещения все более усложняются. Задачи - предоставить возможность всем нуждающимся получать наиболее эффективные препараты (в том числе дорогостоящие), но при этом обеспечить рациональность расходования государственных средств и стимулировать ответственность пациента за сохранение своего здоровья.Важно > Как правило, при лекарственном страховании создаются специальные списки лекарств - "позитивные" (содержащие те препараты, стоимость которых возмещается) или "негативные" (содержащие те препараты, стоимость которых не будет возмещаться никогда) ■

В дополнение к "позитивному" перечню следует обязательно создать перечень условий, при выполнении которых возможно возмещение, а также списки взаимозаменяемости препаратов. "Негативный" перечень, как правило, содержит препараты, не являющиеся жизненно необходимыми или не подтвердившие свою эффективность.

Решение о том, возмещать ли стоимость лекарства за счет государственных средств, принимается на основе сравнительной оценки социально-экономической эффективности альтернативных технологий, которую проводят специализированные агентства (HTA-организации), которые не зависят от министерств здравоохранения.

Есть важный принцип, который выполняется во всех моделях: выписывание лекарств должно производиться обоснованно (по медицинским показаниям), но рационально (по экономическим соображениям). Другими словами, пациент должен получить адекватную терапию, но при этом общество не должно нести необоснованные затраты.

В разных странах используют различные инструменты для достижения эффективности лекарственного обеспечения. Во-первых, это продуманная ценовая политика: применение системы референтных цен (установленных для всего ряда однотипных препаратов). Если пациент хочет получить лекарство, которое стоит дороже референтной цены, но отличается не медицинской эффективностью, а дополнительными потребительскими свойствами (например, растворимая шипучая форма таблетки вместо обычной), то разницу пациент доплатит сам.

Во-вторых, это включение в "позитивные" списки более дешевых воспроизведенных препаратов с той же эффективностью (дженериков) вместо дорогих оригинальных лекарств. Это распространенная практика не только в Европе и Северной Америке, но и в других странах мира.

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

На рис. 5 продемонстрирована доля стран Азии, Южной Америки и Северной Африки, в которых применяются юридические положения, разрешающие или стимулирующие замену патентованных препаратов на дженерики. Кроме того, разрабатываются специальные механизмы стимулирования врачей к выписыванию дженериков (см. табл).

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

Прибегают к ограничению бюджета врача общей практики или врачей-специалистов; к ограничению рекламных бюджетов компаний-производителей и т. д.

Важно > Самое главное - это введение системы надзора за результативностью лекарственной терапии того или иного специалиста, за обоснованностью и рациональностью его назначений ■


Конечно, отдельные элементы системы лекарственного возмещения существуют и у нас. Это обеспечение медикаментами отдельных категорий граждан (инвалидов, беременных, детей до трех лет и т. п.), больных социально значимыми болезнями (туберкулез, ВИЧ/СПИД, венерические заболевания и т. д.), а также тяжелыми хроническими недугами, требующими высокозатратного лечения. Тем не менее, основной груз затрат на медикаменты при амбулаторном лечении несут сами граждане.

Так, в 2011 г. суммарные затраты государства (бюджета и средств ОМС) на обеспечение граждан лекарствами (включая госпитальный сектор) составили около 225,5 млрд руб. Сами граждане для амбулаторного лечения приобрели лекарства на сумму 462,3 млрд руб., из которых 49,7% приходилось на препараты рецептурного отпуска и около 35% - на входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Стоит отметить, что низкий уровень государственных затрат на лекарственное обеспечение не связан с проблемами социально-экономического положения страны, поскольку в странах со схожим уровнем подушевого ВВП расходы на эти цели могут быть существенно выше.

На рис. 6 приведено сравнение величины ВВП на душу населения и государственных расходов на лекарства (по паритету покупательной способности) в России и в некоторых странах Европы. Можно видеть, что даже если подушевой ВВП отличается от российского в 2 раза (во Франции, Германии, Англии), то расходы этих государств на лекарственное обеспечение своих граждан превышают российские в 11-16 раз. По сравнению с Польшей (имеющей уровень подушевого ВВП, близкий к российскому) разница составляет почти 4 раза. Безусловно, это свидетельствует о разных социальных и политических приоритетах. Отметим, что, несмотря на введение государственного ценового регулирования лекарственного рынка, в ближайший период прирост его объемов в стоимостном выражении прогнозируется на уровне 14-17%1. Это превысит рост реальных доходов населения, а значит - снизит финансовую доступность лекарств, приобретаемых за счет граждан. Уже сейчас расходы на медикаменты растут значительно быстрее, чем расходы на платные услуги (рис. 7).

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование


Отвечая на вопрос о самых насущных направлениях расходования средств в здравоохранении, население на первое место ставит проблему повышения доступности лекарств (рис. 8).

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

Мировой опыт свидетельствует о том, что оптимальный способ повышения доступности лекарств - страховое возмещение стоимости рецептурных препаратов. Учитывая, что в России функционирует система обязательного медицинского страхования (ОМС), представляется естественным включить систему лекарственного возмещения при амбулаторном лечении в территориальные программы ОМС. Кроме прочего, введение такой системы возмещения позволит снизить нагрузку на стационарное звено.

Это можно было быть сделать аналогично тому, как оплачиваются медикаменты при стационарном лечении -путем включения лекарственной составляющей в подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС. Значит, необходимые расходы должны быть предусмотрены в составе тарифов на амбулаторно-поликлиническую помощь.

Возможны четыре организационные схемы. Их различия в том, кто именно будет осуществлять расчеты с аптечной организацией: территориальный фонд ОМС, страховая компания, лечебное учреждение или сам застрахованный (который обращается за возмещением в страховую компанию или в территориальный фонд ОМС). Эти схемы были детально разработаны Институтом экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики" по заказу Федерального фонда ОМС.

Кроме того, разработаны алгоритмы расчетов объема финансирования, необходимого для реализации лекарственного возмещения, и сделаны модельные расчеты (в вариантах: на основании сложившейся структуры потребления лекарств; а основании утвержденных стандартов медицинской помощи; с учетом включения в программу отдельных групп населения или отдельных классов из ассортимента препаратов). Расчеты сделаны несколькими способами: с учетом актуарных расчетов риска и без использования "страховой математики"; с учетом включения программ обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) и высокозатратных нозологий (ВЗН) в общую систему возмещения и без него.

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

В качестве примера на рис. 9 а, б приведены организационные схемы реализации двух моделей, учитывающих расчеты с аптекой страховой компании и поликлиники . В схемах учтены положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". На кого должна быть рассчитана модель лекарственного возмещения? Оптимально - на все население региона, поскольку это более эффективно как с клинической точки зрения, так и с позиций управления рисками. Кто в этих случаях должен стать источником финансирования? Если в систему включаются (в том числе) существующие на сегодняшний день льготные категории граждан, то это должны быть средства и федерального, и региональных бюджетов.

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

Дополнительными источниками могут быть и личные средства граждан (рационально предусмотреть соплатежи граждан), а также доходы, полученные от повышения тарифов на алкогольные и табачные изделия (возможно также повышение НДС на некоторые пищевые продукты, которые могут негативно влиять на здоровье. Этот инструмент активно используется в разных странах).

Наиболее оптимальной представляется следующая схема:
• для жизненно необходимых лекарств -полное возмещение стоимости для всего населения;
• для существенных, но не жизненно необходимых лекарств - возмещение 100% референтной цены и доплата за счет самого пациента, если цена выше (или, например, 100% для отечественных лекарств и 70% - для импортных).

Очень важно тщательно подойти к составлению списка взаимозаменяемости лекарственных препаратов.

Отдельная тема - формирование перечней лекарств, стоимость которых подлежит возмещению. Считаем, что в начале работы можно использовать существующий Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП), поскольку цены на включенные в него медикаменты четко регулируются государством. В то же время во всем мире для этих целей используется система более "справедливых" референтных цен, что позволяет привести список лекарств в соответствие с реальными потребностями населения. Кроме того, в 2010 г. ПЖНВЛП отнюдь не полностью покрывал потребности граждан в лекарствах - особенно для населения, не относящегося к льготным категориям (рис. 10).

Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование

Разумеется, для того, чтобы система заработала, потребуется создать единую информационную базу, организовать надзор и контроль со стороны регулирующих органов. Еще один важный вопрос - обязательность наличия рецепта, что может создать значительные проблемы для поликлиник. Решением могла бы стать передача функций по выписыванию рецептов хроническим больным в центры здоровья. Это позволило бы освободить участковых терапевтов от рутинной работы. Тогда они смогут посвятить больше времени проведению профилактических мероприятий и лечению первично заболевших.

Результаты работы Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики" уже сейчас могут использоваться при внедрении модели лекарственного возмещения практически в любом регионе РФ. Безусловно, потребуются "тонкая настройка" с учетом специфических особенностей каждого региона, уточнение расчетных данных и формирование региональной нормативной базы. Однако многообразие разработанных моделей должно позволить провести эту работу в кратчайшие сроки.

Внедрение лекарственного страхования позволит повысить эффективность российского здравоохранения, причем в ближайшее время. Огромные плюсы - отказ от самолечения и увеличение числа своевременных обращений за медицинской помощью.

Все это приведет к снижению числа хронических заболеваний и случаев инвалидности, к улучшению показателей здоровья и продолжительности жизни, позволит государству реализовать его важнейшую социальную функцию. В конечном итоге удастся достичь удовлетворенности граждан обеспечением условий для сохранения здоровья здоровых и поддержания приемлемого качества жизни хронически больных россиян.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×