Здравоохранение

Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи

  • 10 августа 2012
  • 5098

Продолжаем публикацию материалов по созданию и функционированию в Санкт-Петербурге единой системы управления качеством медицинской помощи (далее – КМП). Одной из основных задач, решаемой в рамках построения единой системы управления КМП, является интеграция систем ведомственной и вневедомственной экспертизы в целях улучшения КМП. В статье представлен опыт взаимодействия страховой медицинской организации (далее – СМО), осуществляющей страхование неработающего населения четырех районов, с администрацией и медицинскими учреждениями этих районов по созданию системы управления КМП. Для руководителей медицинских учрежде- ний материалы, представленные в статье, могут стать основой для совершенствования взаимодействия со СМО, объединения ресурсов и полномочий в целях улучшения КМП пациентам.

Целью создания системы управления качеством медицинской помощи (далее – КМП) является повышение удовлетворенности застрахованных граждан условиями и объемом медицинской помощи в медицинских учреждениях районов страхования, обеспечение законных интересов населения в получении медицинской помощи надлежащего объема и качества, что реализуется путем непрерывного улучшения КМП на основе предупреждения и устранения причин несоблюдения медицинских технологий и неэффективного использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и медицинского страхования.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Законодательной базой создания системы управления КМП в Санкт- Петербурге являются приказ Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 № 111“Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования”, Закон Санкт- Петербурга от 22.12.2008 № 750‑142 “О контроле качества медицинской по- мощи в Санкт-Петербурге”, постановление Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 № 730 “О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге”. Кроме того, изданы нормативно- методические документы Комитета по здравоохранению и Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга, определяющие порядок создания служб КМП в медицинских учреждениях и страховых медицинских организациях (далее – СМО), а также организацию и проведение экспертизы КМП. На основе данных документов был запланирован и проведен ряд мероприятий, направленных на создание системы управления КМП в Василеостровском, Красносельском, Московском и Центральном административных районах Санкт-Петербурга.

Создание системы управления качеством медицинской помощи

Организационный этап создания системы управления КМП включал в себя разработку документов, регламентирующих деятельность служб КМП; определение кадрового состава и обучение экспертов КМП; создание автоматизированных рабочих мест экспертов, оснащенных автоматизированной технологией экспертизы КМП (далее – АТЭ КМП). Основное финансирование данных мероприятий осуществлялось за счет средств СМО.

Нормативными документами, регламентирующими деятельность службы КМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях и СМО, стали:
 • на уровне администрации района – распоряжение главы администрации о создании системы управления КМП в районе, Положение о Координационном совете по вопросам КМП в районе, Положение об ответственном по КМП в районе;
 • на уровне медицинского учреждения – приказ главного врача о создании службы КМП, Положение о службе КМП, Положение об организаторе экспертизы КМП, Положение об эксперте КМП, Положение о порядке организации и проведении экспертизы КМП
 • на уровне СМО – Положение о службе КМП, Приказ о назначении начальника службы КМП, Положение об отделе экспертизы КМП, Положение об отделе медико-экономической экспертизы, должностные инструкции сотрудников службы КМП.

Следующим этапом построения системы управления КМП явилось формирование в соответствии с распоряжениями глав администраций районов координационных советов по вопросам создания и развития системы управления КМП – консультативно-совещательного органа, в состав которого вошли начальник отдела здравоохранения района (председатель), начальник службы КМП СМО, ответственный по экспертизе КМП района и врач- куратор СМО. Основными задачами координационного совета являются координация работ по созданию и развитию в районе системы управления КМП, координация деятельности служб КМП медицинских учреждений района и СМО по экспертизе и управлению КМП.

На заседаниях координационных советов утверждаются планы проведения совместных тематических экспертиз. Врачами-кураторами СМО на основе анализа страховой статистики и заданных критериев осуществляется выборка страховых случаев на экспертизу. Списки пролеченных больных для подбора амбулаторных карт передаются в амбулаторно- поликлинические учреждения. Экспертиза проводится на автоматизированных рабочих местах (АРМ) поликлиник врачами-экспертами амбулаторно- поликлинических учреждений, входящими в районный регистр экспертов КМП, методом АТЭ КМП при методической поддержке врачей-кураторов СМО. В целях контроля объективности результатов ведомственной экспертизы КМП, СМО организует проведение метаэкспертизы. По результатам сводных протоколов проведенных тематических экспертиз КМП оформляются аналитические отчеты, на основании которых совместно принимаются проекты управленческих решений в форме приказов главных врачей. После реализации управленческих решений проводится повторная экспертиза КМП по данной тематике с целью сравнения количественных показателей КМП и оценки эффективности принятых управленческих решений (рис. 1).

Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи

В 2007 г. в районах Санкт-Петербурга была реализована система управления КМП по централизованному типу, включающая в себя назначение организатора экспертизы КМП и экспертов КМП по основным клиническим специальностям (терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия), создание на базе отдела здравоохранения района автоматизированного рабочего места, оснащенного АТЭ КМП, к которому прикреплены службы КМП медицинских учреждений района (рис. 2).

Затем автоматизированными рабочими местами были оснащены все базовые поликлиники районов, прошли обучение 96 врачей-экспертов КМП поликлиник районов. Тем самым к 2008 г. был завершен следующий этап построения системы управления КМП – по распределенному типу (рис. 3).

Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи
Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощиРис. 3. Система управления качеством медицинской помощи района по распределенному типу

Это позволило амбулаторно-поликлиническим учреждениям совместно со СМО значительно увеличить количество экспертиз КМП и при выборе тематики учитывать специфику проблем в оказании помощи отдельным группам пациентов в конкретных медицинских учреждениях, выявленных в ходе анализа структуры и результатов медицинской помощи, в т. ч. частоты госпитализаций, продолжительности лечения отдельных групп больных и т. д. Показатели оснащенности служб КМП районов представлены в табл. 1.

Таблица 1 Оснащенность служб качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений

Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи

Результаты тематических экспертиз качества медицинской помощи

После построения системы КМП по централизованному типу было принято решение о проведении экспертизы КМП при гипертонической болезни. Всего в амбулаторно-поликлинических учреждениях районов было проведено 365 экспертиз.

Анализ результатов исследования показал, что в 82% случаев регистрировались врачебные ошибки (далее – ВО) различной степени тяжести. Случаи ненадлежащего КМП с негативным влиянием ВО на состояние пациентов составили 27%, из них 2,5% случаев с социально значимыми следствиями, в 68% случаев было отмечено неоптимальное использование ресурсов здравоохранения, в 14% случаев были допущены ВО, затруднившие экспертную оценку. Определены показатели состояния основных компонентов КМП (группы рисков). В среднем на один случай регистрировалось 4,87 ВО, преимущественно оказывающих влияние на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (1,05 негативных следствия на один случай). Риск ухудшения состояния пациентов составил 0,41, социально значимого ухудшения – 0,01 следствия на один случай.

В структуре ВО преобладали ошибки на этапе сбора информации о пациенте (83%), на этапах постановки диагноза и лечения ошибки составили 6 и 9% соответственно, ошибки соблюдения принципа преемственности – 2%.

Ошибки на этапе сбора информации были характерны для всех медицинских учреждений, включали в себя нарушения, связанные с неполным описанием жалоб и течения заболевания, неполным проведением инструментального и лабораторных исследований. Среди последних наиболее часто встречались ошибки недостаточного исследования уровня холестерина и глюкозы в крови. В 7% случаев эксперты высказались о недостаточно привлечении консультантов (кардиолога, невролога, окулиста). На этапе лечения преобладали ошибки фармакотерапии, в т. ч. не назначение показанных бета-блокаторов, диуретиков и ингибиторов АПФ, вследствие чего не было обеспечено адекватное лечение заболевания. В отдельных случаях ошибки фармакотерапии привели к развитию осложнений.

После создания системы управления КМП по распределенному типу в 25 базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях совместно с экспертами районных регистров по состоянию на 1 января 2009 г. было выполнено 2220 экспертиз КМП по 7 темам:
 • ишемическая болезнь сердца, стенокардия;
 • артериальная гипертензия;
 • ОРВИ детей первых 3 лет жизни – осложненное течение;
 • диспансерное наблюдение беременных в женских консультациях;
 • пневмония на амбулаторном этапе;
 • язвенная болезнь на амбулаторном этапе;
 • бронхиальная астма на амбулаторном этапе.

По результатам тематических экспертиз СМО подготовлены аналитические отчеты, на основании которых главными врачами амбулаторно- поликлинических учреждений принято 70 управленческих решений по улучшению КМП.

Принятие управленческих решений осуществлялось путем издания приказов главных врачей, распоряжений руководителей отделов здравоохранения районов и решений координационных советов по улучшению КМП путем предотвращения врачебных ошибок. Мероприятия, направленные на улучшение КМП, включали информирование врачей о типичных врачебных ошибках, проведение обучающих семинаров и конференций, внедрение унифицированных способов ведения медицинских карт, повышение доступности медицинской помощи и др.

После этого проводилась повторная экспертиза КМП, выявившая значительные улучшения показателей КМП (табл. 2, рис. 4).

Таблица 2 Количественные показатели состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи при гипертонической болезниК сведению Разделение на классы ненадлежащего КМП осуществляется в зависимости от характера наиболее значимых негативных следствий врачебных ошибок (I класс – для процесса, оценки процесса оказания помощи, оценки потребности в ресурсах здравоохранения; II класс – для оптимальности использования ресурсов; III и IV классы – для состояния пациентов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно); V и VI классы – для социальных ресурсов (при отсутствии и наличии следствий соответственно).

Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи

Совместная деятельность экспертов КМП позволила многократно увеличить количество тематических экспертиз КМП (с 43 в 2006 г. до 2220 в 2008 г.) и подготовить управленческие решения, предполагающие улучшение КМП не менее чем на 15–20%.

Таким образом, переход на единые методологические принципы и технологии сбора и обобщения информации о КМП в медицинских учреждениях и СМО позволил оценить КМП по количественным показателям состояния отдельных компонентов и перейти от контроля КМП, показателем которого являлось количество экспертиз, к управлению КМП, показателями которого являются эффективность принятых управленческих решений и их влияние на динамику структуры КМП. Взаимодействие с администрацией районов и активное участие в работе координационных советов по вопросам улучшения КМП позволило СМО интегрироваться в ведомственную экспертизу КМП, объединив усилия с системой здравоохранения по улучшению КМП.

Созданная в здравоохранении Санкт-Петербурга система позволяет не только контролировать технологию лечебного процесса, но и вести сбор и обобщение информации о состоянии КМП с целью обеспечения непрерывного улучшения КМП, конечной целью которого является обеспечение условий для реализации права граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества и улучшение качества жизни застрахованных граждан. АТЭ КМП, включающая основные понятия и формализованный язык экспертизы КМП, количественные показатели КМП, комплекс правил, методов, методических приемов организации и проведения статистического анализа, может применяться для сбора и обобщения экспертных данных вне зависимости от вида медицинской помощи и является эффективным методом управления процессом оказания медицинской помощи.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.