Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи

5039

Продолжаем публикацию материалов по созданию и функционированию в Санкт-Петербурге единой системы управления качеством медицинской помощи (далее – КМП). Одной из основных задач, решаемой в рамках построения единой системы управления КМП, является интеграция систем ведомственной и вневедомственной экспертизы в целях улучшения КМП. В статье представлен опыт взаимодействия страховой медицинской организации (далее – СМО), осуществляющей страхование неработающего населения четырех районов, с администрацией и медицинскими учреждениями этих районов по созданию системы управления КМП. Для руководителей медицинских учрежде- ний материалы, представленные в статье, могут стать основой для совершенствования взаимодействия со СМО, объединения ресурсов и полномочий в целях улучшения КМП пациентам.

Целью создания системы управления качеством медицинской помощи (далее – КМП) является повышение удовлетворенности застрахованных граждан условиями и объемом медицинской помощи в медицинских учреждениях районов страхования, обеспечение законных интересов населения в получении медицинской помощи надлежащего объема и качества, что реализуется путем непрерывного улучшения КМП на основе предупреждения и устранения причин несоблюдения медицинских технологий и неэффективного использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и медицинского страхования.

Законодательной базой создания системы управления КМП в Санкт- Петербурге являются приказ Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 № 111“Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования”, Закон Санкт- Петербурга от 22.12.2008 № 750‑142 “О контроле качества медицинской по- мощи в Санкт-Петербурге”, постановление Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 № 730 “О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге”. Кроме того, изданы нормативно- методические документы Комитета по здравоохранению и Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга, определяющие порядок создания служб КМП в медицинских учреждениях и страховых медицинских организациях (далее – СМО), а также организацию и проведение экспертизы КМП. На основе данных документов был запланирован и проведен ряд мероприятий, направленных на создание системы управления КМП в Василеостровском, Красносельском, Московском и Центральном административных районах Санкт-Петербурга.

Создание системы управления качеством медицинской помощи

Организационный этап создания системы управления КМП включал в себя разработку документов, регламентирующих деятельность служб КМП; определение кадрового состава и обучение экспертов КМП; создание автоматизированных рабочих мест экспертов, оснащенных автоматизированной технологией экспертизы КМП (далее – АТЭ КМП). Основное финансирование данных мероприятий осуществлялось за счет средств СМО.

Нормативными документами, регламентирующими деятельность службы КМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях и СМО, стали:
 • на уровне администрации района – распоряжение главы администрации о создании системы управления КМП в районе, Положение о Координационном совете по вопросам КМП в районе, Положение об ответственном по КМП в районе;
 • на уровне медицинского учреждения – приказ главного врача о создании службы КМП, Положение о службе КМП, Положение об организаторе экспертизы КМП, Положение об эксперте КМП, Положение о порядке организации и проведении экспертизы КМП
 • на уровне СМО – Положение о службе КМП, Приказ о назначении начальника службы КМП, Положение об отделе экспертизы КМП, Положение об отделе медико-экономической экспертизы, должностные инструкции сотрудников службы КМП.

Следующим этапом построения системы управления КМП явилось формирование в соответствии с распоряжениями глав администраций районов координационных советов по вопросам создания и развития системы управления КМП – консультативно-совещательного органа, в состав которого вошли начальник отдела здравоохранения района (председатель), начальник службы КМП СМО, ответственный по экспертизе КМП района и врач- куратор СМО. Основными задачами координационного совета являются координация работ по созданию и развитию в районе системы управления КМП, координация деятельности служб КМП медицинских учреждений района и СМО по экспертизе и управлению КМП.

На заседаниях координационных советов утверждаются планы проведения совместных тематических экспертиз. Врачами-кураторами СМО на основе анализа страховой статистики и заданных критериев осуществляется выборка страховых случаев на экспертизу. Списки пролеченных больных для подбора амбулаторных карт передаются в амбулаторно- поликлинические учреждения. Экспертиза проводится на автоматизированных рабочих местах (АРМ) поликлиник врачами-экспертами амбулаторно- поликлинических учреждений, входящими в районный регистр экспертов КМП, методом АТЭ КМП при методической поддержке врачей-кураторов СМО. В целях контроля объективности результатов ведомственной экспертизы КМП, СМО организует проведение метаэкспертизы. По результатам сводных протоколов проведенных тематических экспертиз КМП оформляются аналитические отчеты, на основании которых совместно принимаются проекты управленческих решений в форме приказов главных врачей. После реализации управленческих решений проводится повторная экспертиза КМП по данной тематике с целью сравнения количественных показателей КМП и оценки эффективности принятых управленческих решений (рис. 1).

Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи

В 2007 г. в районах Санкт-Петербурга была реализована система управления КМП по централизованному типу, включающая в себя назначение организатора экспертизы КМП и экспертов КМП по основным клиническим специальностям (терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия), создание на базе отдела здравоохранения района автоматизированного рабочего места, оснащенного АТЭ КМП, к которому прикреплены службы КМП медицинских учреждений района (рис. 2).

Затем автоматизированными рабочими местами были оснащены все базовые поликлиники районов, прошли обучение 96 врачей-экспертов КМП поликлиник районов. Тем самым к 2008 г. был завершен следующий этап построения системы управления КМП – по распределенному типу (рис. 3).

Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи
Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощиРис. 3. Система управления качеством медицинской помощи района по распределенному типу

Это позволило амбулаторно-поликлиническим учреждениям совместно со СМО значительно увеличить количество экспертиз КМП и при выборе тематики учитывать специфику проблем в оказании помощи отдельным группам пациентов в конкретных медицинских учреждениях, выявленных в ходе анализа структуры и результатов медицинской помощи, в т. ч. частоты госпитализаций, продолжительности лечения отдельных групп больных и т. д. Показатели оснащенности служб КМП районов представлены в табл. 1.

Таблица 1 Оснащенность служб качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений

Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи

Результаты тематических экспертиз качества медицинской помощи

После построения системы КМП по централизованному типу было принято решение о проведении экспертизы КМП при гипертонической болезни. Всего в амбулаторно-поликлинических учреждениях районов было проведено 365 экспертиз.

Анализ результатов исследования показал, что в 82% случаев регистрировались врачебные ошибки (далее – ВО) различной степени тяжести. Случаи ненадлежащего КМП с негативным влиянием ВО на состояние пациентов составили 27%, из них 2,5% случаев с социально значимыми следствиями, в 68% случаев было отмечено неоптимальное использование ресурсов здравоохранения, в 14% случаев были допущены ВО, затруднившие экспертную оценку. Определены показатели состояния основных компонентов КМП (группы рисков). В среднем на один случай регистрировалось 4,87 ВО, преимущественно оказывающих влияние на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (1,05 негативных следствия на один случай). Риск ухудшения состояния пациентов составил 0,41, социально значимого ухудшения – 0,01 следствия на один случай.

В структуре ВО преобладали ошибки на этапе сбора информации о пациенте (83%), на этапах постановки диагноза и лечения ошибки составили 6 и 9% соответственно, ошибки соблюдения принципа преемственности – 2%.

Ошибки на этапе сбора информации были характерны для всех медицинских учреждений, включали в себя нарушения, связанные с неполным описанием жалоб и течения заболевания, неполным проведением инструментального и лабораторных исследований. Среди последних наиболее часто встречались ошибки недостаточного исследования уровня холестерина и глюкозы в крови. В 7% случаев эксперты высказались о недостаточно привлечении консультантов (кардиолога, невролога, окулиста). На этапе лечения преобладали ошибки фармакотерапии, в т. ч. не назначение показанных бета-блокаторов, диуретиков и ингибиторов АПФ, вследствие чего не было обеспечено адекватное лечение заболевания. В отдельных случаях ошибки фармакотерапии привели к развитию осложнений.

После создания системы управления КМП по распределенному типу в 25 базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях совместно с экспертами районных регистров по состоянию на 1 января 2009 г. было выполнено 2220 экспертиз КМП по 7 темам:
 • ишемическая болезнь сердца, стенокардия;
 • артериальная гипертензия;
 • ОРВИ детей первых 3 лет жизни – осложненное течение;
 • диспансерное наблюдение беременных в женских консультациях;
 • пневмония на амбулаторном этапе;
 • язвенная болезнь на амбулаторном этапе;
 • бронхиальная астма на амбулаторном этапе.

По результатам тематических экспертиз СМО подготовлены аналитические отчеты, на основании которых главными врачами амбулаторно- поликлинических учреждений принято 70 управленческих решений по улучшению КМП.

Принятие управленческих решений осуществлялось путем издания приказов главных врачей, распоряжений руководителей отделов здравоохранения районов и решений координационных советов по улучшению КМП путем предотвращения врачебных ошибок. Мероприятия, направленные на улучшение КМП, включали информирование врачей о типичных врачебных ошибках, проведение обучающих семинаров и конференций, внедрение унифицированных способов ведения медицинских карт, повышение доступности медицинской помощи и др.

После этого проводилась повторная экспертиза КМП, выявившая значительные улучшения показателей КМП (табл. 2, рис. 4).

Таблица 2 Количественные показатели состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи при гипертонической болезниК сведению Разделение на классы ненадлежащего КМП осуществляется в зависимости от характера наиболее значимых негативных следствий врачебных ошибок (I класс – для процесса, оценки процесса оказания помощи, оценки потребности в ресурсах здравоохранения; II класс – для оптимальности использования ресурсов; III и IV классы – для состояния пациентов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно); V и VI классы – для социальных ресурсов (при отсутствии и наличии следствий соответственно).

Взаимодействие страховой медицинской организации, администрации районов и медицинских учреждений в создании и развитии системы управления качеством медицинской помощи

Совместная деятельность экспертов КМП позволила многократно увеличить количество тематических экспертиз КМП (с 43 в 2006 г. до 2220 в 2008 г.) и подготовить управленческие решения, предполагающие улучшение КМП не менее чем на 15–20%.

Таким образом, переход на единые методологические принципы и технологии сбора и обобщения информации о КМП в медицинских учреждениях и СМО позволил оценить КМП по количественным показателям состояния отдельных компонентов и перейти от контроля КМП, показателем которого являлось количество экспертиз, к управлению КМП, показателями которого являются эффективность принятых управленческих решений и их влияние на динамику структуры КМП. Взаимодействие с администрацией районов и активное участие в работе координационных советов по вопросам улучшения КМП позволило СМО интегрироваться в ведомственную экспертизу КМП, объединив усилия с системой здравоохранения по улучшению КМП.

Созданная в здравоохранении Санкт-Петербурга система позволяет не только контролировать технологию лечебного процесса, но и вести сбор и обобщение информации о состоянии КМП с целью обеспечения непрерывного улучшения КМП, конечной целью которого является обеспечение условий для реализации права граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества и улучшение качества жизни застрахованных граждан. АТЭ КМП, включающая основные понятия и формализованный язык экспертизы КМП, количественные показатели КМП, комплекс правил, методов, методических приемов организации и проведения статистического анализа, может применяться для сбора и обобщения экспертных данных вне зависимости от вида медицинской помощи и является эффективным методом управления процессом оказания медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль