Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами

10294

Множеством крупных исследований была доказана эффективность применения статинов для гиполипидемической терапии. Между тем в настоящее время наблюдается быстрый рост количества как оригинальных препаратов статинов, так и их многочисленных аналогов. При проведении фармакотерапии врачу приходится решать проблему выбора препарата. В статье излагаются результаты исследования, проведенного с целью определения лекарственного препарата из группы статинов, обеспечивающего наилучший терапевтический эффект при наименьших затратах.

Сердечно-сосудистые заболевания (далее – ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются основной причиной смерти населения России. В структуре смертности от ССЗ на долю ИБС приходится у мужчин 64%, у женщин 42%, а цереброваскулярных заболеваний – 25 и 39% соответственно.

Основной причиной атеросклеротических заболеваний и их серьезных осложнений (внезапной коронарной смерти, острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, инсульта) является гиперхолестеринемия, а точнее – специфические изменения липидного спектра крови, характеризующиеся высоким уровнем в крови проатерогенных липидов (холестерина, далее – ХС; триглицеридов, далее – ТГ), их транспортных белков и низким уровнем антиатерогенной фракции холестерина липопротеидов высокой плотности (далее – ЛПВП). Нормальный уровень общего холестерина (далее – ОХ) в крови наблюдается лишь у 38–42% мужчин и у 36–40% женщин.

Согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ III пересмотра (2003 г.) оптимальными значениями показателей липидного спектра крови являются: ОХ – менее 5 ммоль/л, ЛПВП – более 1 ммоль/л у мужчин и более 1,2 у женщин, ТГ – менее 1,77 ммоль/л. В то же время у больных ИБС, а также при высоком риске ее развития целевые уровни показателей липидного спектра могут существенно отличаться от указанного.

Существуют медикаментозные (производные никотиновой кислоты, фибраты, статины), немедикаментозные (диета) и хирургические методы дифференцированной коррекции всех имеющихся видов нарушения липидного спектра крови. Было проведено множество крупных проспективных исследований с целью определения их эффективности в плане снижения уровней ХС и сердечно-сосудистой смертности, и только статины в исследованиях WOSCOPS2 и 4S3 показали статистически и клинически значимые результаты, что позволяет говорить о статинах как о препаратах выбора для гиполипидемической терапии.

Быстрый рост количества оригинальных препаратов статинов и их многочисленных аналогов, производимых фармацевтическими компаниями под различными торговыми наименованиями, является характерной особенностью современного фармацевтического рынка в России. Поэтому при проведении фармакотерапии врачу приходится решать проблему выбора препарата, основываясь не только на данных о его клинической эффективности, но и реальной стоимости.

Все это говорит о необходимости оптимизации фармакотерапевтической помощи больным ССЗ, в частности ИБС. Фармакоэкономический анализ является инструментом, позволяющим оценить эффективность лечения, принимая во внимание как медицинский, так и экономический аспекты.

Фармакоэкономику можно определить как медицинскую науку, позволяющую осуществлять эффективное использование ограниченных ресурсов в здравоохранении. Ее основным инструментом является фармакоэкономический анализ – комплексный клинико-экономический анализ результатов использования медицинских вмешательств. Согласно определению, приведенному в отраслевом стандарте ”Клинико- экономические исследования. Общие положения”, клинико-экономический анализ – это методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и не- лекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. В стандарте также определена этапность проведения фармакоэкономического исследования.Разработка плана и программы исследования Формулировка цели и задач исследования
По своей научной значимости фармакоэкономические исследования отличаются от рандомизированных клинических испытаний (далее – РКИ), в первую очередь, в плане постановки цели исследования. Фармакоэкономическое исследование должно иметь четко очерченную область практического применения, т. е. конкретного заказчика, экономические интересы которого будут приниматься во внимание при планировании исследования, иначе его проведение теряет смысл. В частности, фармакоэкономический анализ может проводиться с позиции экономических интересов общества в целом, системы здравоохранения на федеральном уровне или на уровне субъекта, отдельного учреждения (ЛПУ, страховой организации, фонда обязательного медицинского страхования), отдельного пациента или его семьи.

Настоящее исследование было проведено с позиции экономических интересов ЛПУ, его целью было определение лекарственного препарата из группы статинов, обеспечивающего наилучший терапевтический эффект при наименьших затратах, для более рационального использования ресурсов ЛПУ.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
 • анализ терапевтической эффективности статинов;
 • расчет экономических затрат на гиполипидемическую терапию стати нами;
 • проведение фармакоэкономического анализа.Выбор альтернативных вмешательств для сравнения

В качестве альтернативных вмешательств при проведении гиполипидемической терапии нами исследовались препараты симвастатина (Зокор, Вазилип, Симгал) и аторвастатина (Аторис, Липримар, Тулип) в суточных дозах 10 мг и 20 мг на весь период наблюдения (1 месяц).

Определение критериев включения пациентов в исследование

Мужчины и женщины в возрасте не моложе 18 лет включались в исследование, если у них диагностировалась дислипидемия с уровнем ОХ более 5,0 ммоль/л при скрининговом исследовании и они имели в анамнезе ИБС или эквивалентные состояния (сердечно-сосудистые поражения, периферическую сосудистую патологию).

Критериями исключения являлись: предшествующая терапия любыми статинами, наличие системных заболеваний, в т. ч. поражений печени (определявшихся как подъем АСТ (аспартатаминотрансферазы) или АЛТ (аланинаминотрансферазы) больше или равное 2 нормам) или почек (креатинин выше или равен 181 мкмоль/л), нелеченый диабет (HbA1c более 10%), нелеченая гипертензия (артериальное давление выше 160/100 мм рт. ст.), нелеченый первичный гипотиреоз (ТТГ (тиреотропный гормон) более чем в 1,5 раза превышающий нормальные значения), симптомы поражений желудочно-кишечного тракта, снижающие абсорбцию препарата, подъем уровня креатинкиназы (свыше 3 норм), злоупотребление алкоголем, непереносимость или гиперчувствительность к статинам в анамнезе, серьезное заболевание или хирургическое вмешательство за 3 месяца до начала исследования, а также беременные или кормящие женщины.

Во время исследования было запрещено использование следующих препаратов: всех иных липидснижающих препаратов, терфенадина, сильных ингибиторов CYP3A4, таких как макролиды, системных противогрибковых препаратов из группы азолов или циклоспорина. Кроме того, всем пациентам давались рекомендации по коррекции режима питания.Выбор критериев оценки эффективности

В качестве критериев эффективности медицинских вмешательств могут использоваться:
 • ”жесткие” критерии: изменение показателей здоровья (смертность, выживаемость, продолжительность жизни, инвалидизация), изменение качества жизни (число сохраненных лет качественной жизни – QALY);
 • ”мягкие”, или суррогатные критерии: опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение числа госпитализаций), прямые клинические эффекты (изменение физиологических или биохимических параметров, изменение симптомов заболевания).

В качестве источников информации о терапевтической эффективности медицинских вмешательств в литературе часто рекомендуется использование результатов крупных РКИ2. Однако данный подход имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, в РКИ создаются идеализированные условия, и в реальной клинической практике результаты могут быть совершенно иными. Во-вторых, в РКИ исследуются оригинальные лекарственные препараты, а российский фармацевтический рынок на 70% представлен генерическими препаратами, так что часто возникает необходимость сравнительного анализа именно препаратов- аналогов внутри фармакотерапевтических групп.

Можно предположить, что результаты собственного исследования клинической эффективности и безопасности медицинского вмешательства позволяют дать более объективную оценку лекарственной помощи в условиях реальной клинической практики. Полученные таким образом данные будут иметь меньшую степень статистической значимости, чем при проведении клинических исследований, но тем не менее они позволят с меньшими издержками и временными затратами выявить основные тенденции клинического применения изучаемых методов лечения и определить дальнейшую целесообразность их использования как с точки зрения клинической значимости, так и с экономической точки зрения.

Так, в многочисленных РКИ была доказана прямая тесная связь между изменениями уровня ОХ, атерогенной фракции ХС липопротеидов низкой плотности (далее – ЛПНП) и частотой заболеваемости и смертности от ССЗ3. Результаты двух крупнейших и наиболее значимых РКИ, в которых была исследована клиническая эффективность липидснижающей терапии статинами (исследования WOSCOPS – правастатин в первичной профилактике и исследования 4S – симвастатин во вторичной профилактике) показали, что снижение уровня ОХ на 10% приводит к статистически значимому снижению сердечно-сосудистой смертности на 16,5%1. При этом снижение ХС оказывает положительный эффект независимо от его исходного уровня.

Наиболее предпочтительны для определения эффективности гиполипидемической терапии ”жесткие” конечные точки, отражающие снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений или смерти, однако, учитывая их тесную взаимосвязь с изменениями показателей липидного спектра крови, является обоснованным широкое использование суррогатных критериев эффективности, таких как изменение уровня ОХ, его фракций и ТГ.

В нашем исследовании в качестве критериев эффективности липидснижающей терапии статинами использовался процент изменения уровней ОХ, ТГ и фракции ХС ЛПВП. Кроме того, в качестве показателя эффективности рассчитывался процент пациентов, достигших целевых уровней ОХ к концу периода наблюдения.Выбор периода наблюдения

Продолжительность наблюдения определяется целями конкретного исследования, а также спецификой изучаемого медицинского вмешательства.

Учитывая особенности фармакокинетики статинов (наступление максимального терапевтического эффекта через 4–6 недель), а также среднюю продолжительность лечения больных ИБС в стационаре (15 суток), в качестве периода наблюдения нами была выбрана терапия статинами в течение 1 месяца, при этом следует принимать во внимание, что экономическое бремя ЛПУ составляет примерно одну вторую часть от затрат на терапию в исследуемом периоде.

Обеспечение условия однородности сравниваемых групп

Для правомерности отнесения полученных в результате анализа данных о различиях в терапевтическом эффекте к различиям сравниваемых лекарственных препаратов между группами не должно быть статистически значимых различий по факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений, факторам, утяжеляющим течение заболевания, а соответственно, влияющим на результат фармакотерапии, т. е. должно соблюдаться условие однородности сравниваемых групп по данным признакам.

В качестве основных факторов нами были выделены пол, возраст, артериальная гипертензия в анамнезе, сахарный диабет, избыточная масса тела, отягощенная наследственность, а также средние уровни ОХ и ТГ на момент включения в исследование.

Разработка индивидуальной регистрационной карты клинико- экономического исследования

Индивидуальная регистрационная карта включала 4 раздела:
 • демографические данные (возраст, пол);
 • клиническая информация (основной диагноз, сопутствующие заболевания, факторы риска);данные о проводимой терапии (лекарственный препарат, суточная доза);
 • данные биохимического анализа крови до и после медицинского вмешательства (уровни ОХ, ТГ и ЛПВП).Исследование доказательств эффективности медицинского вмешательства

Для оценки терапевтической эффективности гиполипидемической терапии было проведено проспективное открытое сравнительное краткосрочное исследование, в которое включались пациенты с ИБС, имеющие показания к назначению статинов.

Сравнивались препараты симвастатина – Вазилип (KRKA, Словения), Зокор (Merck Sharp & Dohme, Швейцария), Симгал (IVAX, Чехия); препараты аторвастатина – Аторис (KRKA, Словения), Липримар (Pfizer, США), Тулип (Lek, Словения).

В исследование в соответствии с протоколом было включено 235 пациентов с ИБС. Методы обследования включали в себя оценку демографических, клинических и биохимических показателей. Средний возраст больных составил 62,3 ± 9,1 лет; пациенты мужского пола – 63,3%. У 66,7% пациентов в анамнезе отмечена артериальная гипертония, 28,3% имели сахарный диабет, 40,2% – избыточную массу тела, 27,4% – отягощенный семейный анамнез.

Все пациенты были рандомизированы на шесть групп в зависимости от назначенного лекарственного препарата (табл. 1), при этом статистически значимых различий между группами по факторам риска отмечено не было, условие однородности групп не было нарушено (для проверки использовались критерий Стьюдента и непараметрический критерий хи-квадрат).

Таблица 1 Характеристика сравниваемых групп по количеству пациентов

Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинамиВлияние терапии на показатели липидного спектра

Пациенты сравниваемых групп исходно не имели статистически значимых различий по уровню липидов крови. Динамика показателей липидного спектра крови в процессе лечения статинами представлена в табл. 2, при этом лекарственные препараты расположены в порядке возрастания влияния на снижение уровня общего холестерина. Таким образом, наименьшим эффектом обладает Симгал в суточной дозе 10 мг (-12,0%) и 20 мг (-15,4%). Наибольшее снижение обеспечивают Тулип в суточной дозе 10 мг и 20 мг, а также Липримар и Зокор в дозе 20 мг.

Снижение уровня ЛПВП не было статистически значимым во всех группах. Кроме того, на основе дисперсионного анализа было установлено, что в каждой из групп не существует статистически значимых различий (р = 0,36) между изменением уровней ОХ и ТГ, т. е. каждый из статинов снижает ОХ настолько же эффективно, насколько и ТГ.

Таблица 2 Динамика липидного спектра крови через 1 месяц терапии статинами

Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами
Проведенный анализ показателей липидного спектра позволил использовать в качестве основного критерия эффективности процент снижения уровней ОХ, динамика изменений которого представлена в табл. 3. Наибольшее снижение уровня ОХ наблюдалось у Тулипа (23,5% – 10 мг и 26,0% – 20 мг). Наименьший процент снижения – у Симгала (12,0 и 15,1% соответственно).Процент достижения целевых уровней холестерина у пациентов составил 34,3–64,3%. Наименьшие показатели у Симгала (10 мг), Вазилипа (10 мг) и Зокора (10 мг) – менее 45%. Достижение целевого уровня ОХ более 60% было отмечено в группах пациентов, принимавших Липримар (10 мг), Аторис (20 мг) и Тулип (20 мг).

Таблица 3 Динамика изменения уровня общего холестерина в течение 1 месяца терапии статинами

Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами
Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами

Выбор метода фармакоэкономического анализа

Выбор основного метода фармакоэкономического анализа зависит от цели исследования и экономической позиции заказчика, для которого выполняется данное исследование. В нашем исследовании в качестве основного метода использовался метод анализа ”затраты – эффективность” (costeffectiveness analysis) с расчетом коэффициента отношения приращений стоимости к приращению эффективности ICER (incremental cost-effectiveness ratio), при котором учитывается соотношение затрат и эффективности сравниваемых альтернатив и определяется, какая из них способствует достижению наибольшего эффекта при наименьших затратах.

В случае равной клинической эффективности сравниваемых вмешательств целесообразно проведение оценки с помощью метода ”минимизации затрат”, однако выбор данного метода должен быть обоснованным.

Для оценки статистической значимости различий между сравниваемыми группами по оцениваемому критерию нами был проведен статистический анализ с помощью Z-критерия множественных сравнений. Проведен- ный анализ позволил установить, что различия терапевтической эффективности препаратов в группах пациентов, принимавших Аторис, Липримар, Зокор в дозах 10 мг и Вазилип в суточной дозе 20 мг, не являются статистически значимыми (р = 1,00).

В данном случае, в пределах указанных групп, обоснованным является применение фармакоэкономического метода анализа ”минимизации затрат” (cost-minimization analysis), смысл которого заключается в выборе менее дорогостоящего медицинского вмешательства при их равной клинической эффективности.

Учет затрат на гиполипидемическую терапию статинами

Для расчета затрат учитывалась только стоимость гиполипидемической терапии как произведение среднесуточной дозы препарата, количества дней приема и средней стоимости 1 мг препарата. Данные о стоимости лекарственных препаратов были взяты из прайс-листа регионального дистрибьютора ЦВ ”Протек” по состоянию на 1 декабря 2007 г.

Стоимость 1 месяца терапии статинами представлена в табл. 4. Наименее затратной оказалась терапия Симгалом (10, 20 мг) и Вазилипом (10 мг) – 260–350 руб., наиболее дорогостоящей – терапия Липримаром (10 и 20 мг) – 928,5 и 1172,6 руб. соответственно.

Таблица 4 Стоимость 1 месяца гиполипидемической терапии статинами

Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинамиПроведение фармакоэкономического анализа сравниваемых медицинских вмешательств

В ходе анализа методом ”минимизации затрат” препаратов Аторис, Липримар, Зокор (10 мг) и Вазилип (20 мг) было установлено, что наименьшей стоимостью при сравнительной эффективности обладает Аторис в суточной дозе 10 мг (табл. 5).

Таблица 5 Выбор наименее затратной терапии при одинаковой эффективности

Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами

В дальнейшем анализ проводился методом ”затраты – эффективность”. В случаях, когда сравнивается несколько медицинских вмешательств, наиболее рациональным является проведение анализа методом ”затраты – эффективность” на основе коэффициента приращения затрат ICER, который рассчитывается по формуле:

ICER= C : E= Ci - Ci-1 : Ei - E i-1

где Ci, Ci–1 – затраты на сравниваемые медицинские вмешательства, Ei, Ei–1 – значения их эффективности.

Альтернативные вмешательства ранжируют по эффективности и рассчитывают коэффициенты ICER для каждой пары альтернатив (табл. 6), при этом при расчете коэффициента ICER для первого вмешательства сравнение проводят с отсутствием вмешательства, для которого значения стоимости и эффективности будут равны нулю.

Отрицательное значение коэффициента ICER (как, например, для Тулипа в суточной дозе 10 мг) означает, что использование данного вмешательства (в данном случае – Тулипа (10 мг)) вместо референтного (Липримара (20 мг)) позволит достичь большего эффекта при сокращении затрат, причем экономия затрат составляет 7472,0 руб. на единицу эффективности.

Таблица 6 Расчет коэффициентов отношения приращений ICER

Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами

Коэффициент приращения для Аториса (20 мг) равен 2046,0. Это означает, что для увеличения эффективности на 1 потребуется затратить дополнительно 2046,0 руб. по сравнению с референтной терапией, в данном случае – Тулипом (10 мг).

На данном этапе следует исключить медицинские вмешательства с недопустимо низким значением эффективности (Симгал (10 мг) – снижение ОХ на 12,0%); вмешательства с наибольшими значениями коэффициента приращений, а также вмешательства в тех случаях, когда коэффициенты приращения затрат следующих за ними вмешательств имеют отрицательные значения: Симгал (20 мг), Липримар (20 мг), Аторис (20 мг).

После исключения были повторно рассчитаны коэффициенты приращения (табл. 7).

Таблица 7 Значения коэффициентов отношения приращений ICER после исключения

Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами

Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами

На основе полученных данных была выявлена зависимость эффективности от затрат на 1‑месячный курс гиполипидемической терапии (рисунок), которая показала, что имеется тенденция к увеличению затрат с ростом эффективности лечения.

Из данных, представленных на рисунке, видно, что препараты по терапевтической эффективности образуют две подгруппы: Вазилип (10 мг) и Аторис (10 мг) – эффективность 17–18%; Зокор (20 мг) и Тулип (10, 20 мг) – эффективность 23–26%. Данное предположение подтвердилось после проведения статистического анализа с использованием Z-критерия множественных сравнений, результаты которого представлены в табл. 8. Было показано, что между группами имеются статистически значимые различия (р < 0,03), а внутри самих групп статистически значимых различий нет (р = 1,00).

Таблица 8 Результаты анализа с использованием Z-критерия множественных сравнений, проведенного в программе Statistica 7

Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами

Для выбора наиболее оптимального с фармакоэкономической точки зрения препарата внутри подгрупп возможно проведение анализа методом ”минимизации затрат”. Среди препаратов Тулип (10, 20 мг) и Зокор (20 мг) предпочтительнее использование Тулипа (10 мг) как наименее затратного (425,4 руб.) при сравнительной терапевтической эффективности (р = 1,00). Использование препаратов Аториса и Вазилипа является необоснованным, т. к. при сравнительно одинаковой стоимости эффективность их почти в полтора раза ниже. Эти результаты подтверждаются данными, представленными в табл. 7: Тулип обладает наименьшим значением коэффициента приращения (ICER = -0,56).

Заключение
В результате проведенного исследования было установлено, что:
 • процент достижения целевых уровней холестерина у пациентов с ИБС, получающих статины, варьировал от 34,3 до 64,3% (табл. 3);
 • наибольшей терапевтической эффективностью обладает Тулип (20 мг), при терапии которым наблюдается снижение уровня ОХ на 26,0%, наименьшей эффективностью – Симгал (на 12,0% в суточной дозе 10 мг и на 15,1% в дозе 20 мг);
 • наиболее затратной является терапия Липримаром в дозе 20 мг (1172,6 руб.), наименее затратной – Симгалом в дозе 10 мг (260,4 руб.);
 • наиболее оптимальным препаратом c точки зрения фармакоэкономической эффективности (эффективность – 23,5%, стоимость – 425,38 руб.) и с учетом коэффициента ICER (-0,56) является Тулип (10 мг), что позволяет нам предложить его в качестве препарата выбора при проведении липидснижающей терапии у пациентов с ИБС.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль