Некоторые клинико-экспертные вопросы при контрактуре Дюпюитрена

7639

Этиопатогенез
Контрактура Дюпюитрена является хроническим прогрессирующим и рецидивирующим дегенеративно-дистрофическим заболеванием системы соединительной ткани с преимущественным поражением ладонного апоневроза, относимое по классификации Всемирной организации здраво- охранения (1974 г.) к фиброматозам неясной этиологии. Заболевание названо по имени французского хирурга Дюпюитрена, подробно описавшего специфические анатомические изменения кисти в 1831 г..

Наиболее часто КД развивается вследствие однократной или хронической травмы кисти при поднятии тяжестей. Повторные травмы ладонного апоневроза могут способствовать рубцовому перерождению его поверхности и приводить к возникновению контрактуры. Помимо травмы, предрасполагающими факторами считаются алкоголизм, эпилепсия, туберкулезлегких, сахарный диабет, неврозы, шейный остеохондроз, заболевания печени. Часто в анамнезе заболевания выявляется неврит локтевого нерва.

В развитии заболевания имеют значение эндокринные и обменные нарушения, авитаминоз, инфекционные, токсические, аутоиммунные и конституциональные факторы, атавизм. Часто КД имеет наследственный характер, может сочетаться с болезнью Пейрони (фиброз пещеристого тела полового члена).

КД встречается в 1–3% случаев патологии и травм опорно-двигательного аппарата, преимущественно у лиц старше 40 лет, причем у мужчин – в 6 раз чаще, чем у женщин. Чаще поражается правая рука (IV, V пальцы), реже – кисти обеих рук.

При одностороннем прогрессирующем заболевании значительно ограничивается функция кисти с потерей профессиональной трудоспособности, а при двустороннем поражении КД частым исходом является выход на инвалидность.Зарубежные классификации

В развитии КД зарубежными авторами выделяются 4 стадии:
 • 1‑я стадия – наличие узлов или тяжей в области ладони при отсутствии контрактур и функциональных нарушений;
 • 2‑я стадия – начинающаяся контрактура одного или нескольких пястно- фаланговых суставов;
 • 3‑я стадия – значительные контрактуры пястно-фаланговых суставов и начинающиеся контрактуры проксимальных межфаланговых суставов;
 • 4‑я стадия – выраженные контрактуры пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов при переразгибании дистальных межфаланговых суставов.

По характеру течения выделяют несколько типов болезни:
 • сенильный тип – характеризуется медленным развитием патологических изменений;
 • тип среднего возраста – отличается менее интенсивным течением, чем сенильный тип, несколько ограничивает трудоспособность;
 • женский тип – встречается у женщин, при этом значительного прогрессирования не наблюдается;
 • взрывной тип течения – характеризуется высокой активностью фибропластических процессов, значительными функциональными нарушениями и склонностью к рецидивам.Отечественные классификации

При КД традиционно выделяют 3 стадии заболевания:
  1‑я стадия – появление изменений в ладонном апоневрозе (узелки, очень устойчивые и неподвижные, тяжи) без контрактуры пальцев;
  2‑я стадия – появление контрактуры пальцев (ограничение разгибания в пястно-фаланговых суставах) и поражение кожи;
  3‑я стадия – резко выраженная контрактура пальцев в положении сгибания (разгибание невозможно) с развитием вторичных изменений в коже и межфаланговых суставах пальцев.

Различают изолированную контрактуру одного, чаще IV или V, пальца и распространенную КД – на всех пальцах. Типичная форма КД – развитие контрактуры начинается с ладони, при атипичной форме – с пальца. По распространенности выделяют ладонную, пальцевую и ладонно-пальцевую формы, по кровоснабжению – компенсацию, суб и декомпенсацию, по этиологии – первичную, вторичную и смешанную формы КД1.

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, при этом возможно как медленно, так и быстро прогрессирующее течение. Клинические симптомы могут стабилизироваться на любой стадии, однако возможно и волнообразное течение.

Наиболее часто используется в отечественной литературе классификация КД по степеням деформации и нарушения функции кисти.
Данная классификация отвечает современным требованиям и соответствует 4-м степеням функциональных нарушений, приводимых в нормативных документах медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ; см. приказ Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 № 535 “Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы”). В соответствии с этой классификацией выделяют 4 степени сгибательной контрактуры пальцев:

 • I степень (незначительные нарушения функции кисти) – подкожные узлы в ладонном апоневрозе: больные предъявляют жалобы на чувство “отечности” кисти по утрам, “усталость” в руках, “онемение” пальцев кисти, похолодание пальцев даже в теплую погоду. Формируются типичные подкожные узелковые уплотнения на ладонной поверхности кисти, переходящие впоследствии в плотный узел или тяж, захватывающий кожу и подкожную клетчатку и направляющийся к основанию того или иного пальца. Функция пальцев и кисти не нарушена;
 • II степень (умеренные нарушения функции кисти) – стойкая сгибательная контрактура одного пальца (чаще IV или V) в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, не превышающая угла 90°. Сгибание пальцев сохранено, функция кисти нарушена умеренно;
 • III степень (выраженные нарушения функции кисти) – сгибательная контрактура пальцев под углом 90°, пальцы максимально согнуты, кончики пальцев касаются ладони, движения пальцев нарушены. В результате сморщивания суставных сумок возможны подвывихи фаланг пальцев. Выраженные нарушения функции кисти без болевого синдрома;
 • IV степень (значительно выраженные нарушения функции кисти) – сгибательная контрактура пальцев под углом менее 90°, резко выраженная, имеются артрогенные контрактуры, вывихи фаланг. Значительно выраженные нарушения функции кисти. Боли, как правило, отсутствуют. В отдельных случаях одновременно могут поражаться другая кисть и стопы (болезнь Леддерхозе – контрактуры плантарного апоневроза стоп), более редко – пещеристые тела полового члена (болезнь Пейрони).

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинического осмотра, пальпации, оценки распространенности процесса и функциональных нарушений основных функций кисти (схвата и удержания предметов) и включает – по показаниям – рентгенографию кисти, реовазографию, ЭЭГ и др. специальные методы.

Дифференциальная диагностика проводится с визуально сходными заболеваниями: нейрогенными, травматическими, ревматоидными и ишемическими контрактурами, склеродермией, гигромами и фибромами синовиально- апоневротических каналов, тендовагинитом, стенозирующим лигаментитом и некоторыми врожденными аномалиями (кампто- и клинодактилия).Прогноз

Клинический и трудовой прогноз зависит от появления рецидивов, которые могут развиваться независимо от стадии и лечения заболевания, возраста больного. Прогноз хуже у лиц молодого возраста. У лиц старше 45–50 лет появившаяся КД прогрессирует медленно, в течение 10–15 и более лет, тогда как у лиц до 30 лет развивается стремительно, быстро приводит к временной нетрудоспособности (далее – ВН) и операции. В послеоперационном периоде у молодых лиц неблагоприятными прогностическими факторами являются келоидное рубцевание и развитие стойких контрактур.

Рецидивы после операции, по данным зарубежных авторов, развиваются в 8–47% случаев. Лучшие результаты реабилитации отмечаются при лечении I и II стадий заболевания.

Лечение

Терапевтическая тактика зависит от типа и стадии заболевания и направлена на стабилизацию процесса и предупреждение контрактур пальцев. Консервативное лечение проводится на начальных (ранних) стадиях. При выраженных контрактурах показано оперативное лечение (фасциоэктомия).

Послеоперационная реабилитация активная, начинается через 12–14 дней (после снятия швов) и включает раннее функциональное лечение и физиотерапию.

В тяжелых случаях, когда иссечение пораженного апоневроза не останавливает патологический процесс или не дает желаемого эффекта, могут возникнуть показания к ампутации того или иного пальца.

Частыми послеоперационными осложнениями, увеличивающими сроки ВН больных, являются отек кисти, гематома, краевой некроз кожи.Временная нетрудоспособность

Курсы профилактического лечения проводятся в поликлинике 2–3 раза в год без выдачи листка нетрудоспособности

Основанием для выдачи листка нетрудоспособности является операция. На практике сроки ВН после операции фасциоэктомии составляют от 25–30 дней (лицам, чья работа не связана с физическим трудом) до 2 месяцев, в зависимости от объема операции и клинического течения. Затем по линии ВК лицам физического труда выдается справка о необходимости перевода на легкий труд – на срок до 30 дней.

При этом оценка ближайших исходов оперативного лечения возможна через 4–6 недель со дня операции, когда становится вероятен клинический и трудовой прогноз у больного – подразумевается благоприятный исход или выявляется тенденция к раннему рубцеванию и другим осложнения.

Сроки ВН увеличиваются в случае развития послеоперационных осложнений – гематом, некроза, присоединения инфекции, развития парестезий и нейродистрофического синдрома, признаков рецидива в виде формирования рубцовых и артрогенных контрактур и не приведены в Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ‑10)2.

При IV степени деформации кисти, с артрогенными контрактурами, исход после операции, как правило, неблагоприятный.

Эксперту следует обратить внимание на то, что при проведении консервативного лечения КД в начальных стадиях возможна недооценка физиотерапевтического лечения или неправильное и не систематическое его применение как врачом, так и больным.Вопросы медико-социальной экспертизы

Экспертная диагностика в бюро МСЭ включает осмотр, пальпацию, измерение углов сгибания пальцев, дефицита сгибания и разгибания, оценку распространенности процесса и функциональных нарушений основных функций кисти (захвата и удержания предметов). Порочное положение пальцев и кисти, тугоподвижность мелких суставов лишают человека трудоспособности и возможности самообслуживания, а при двустороннем поражении делают его инвалидом. Потеря функции кисти оценивается утратой основных видов захватов (щипкового, шаровидного, цилиндрического) и удержания предметов. Менее значимы при потере функции кисти нарушения крючковидного, плоскостного, межпальцевого захватов.

При выраженном нарушении функции оперированной кисти у больных с КД IV степени при наличии поражения второй руки возможно направление на МСЭ для определения группы инвалидности (как правило, определяется III группа инвалидности по критерию нарушения самообслуживания 1-й степени). Согласно действующему законодательству III группа инвалидности приравнивается к 1-й степени утраты способности к трудовой деятельности. Даже выраженные функциональные нарушения кисти рук при КД не дают оснований для установления I и II групп инвалидности. При одностороннем поражении и сохранении функций второй кисти больные в бюро МСЭ не направляются.

Контратура Дюпюитрена ограничивает профессиональную деятельность лиц наиболее трудоспособного возраста – 31–60 лет (74,9%), городских жителей (86%), в течение жизни занимавшихся тяжелым физическим трудом от 11 до 50 лет.

В таблице представлен перечень показанных и противопоказанных видов труда для инвалидов III группы с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, отдаленными последствиями травм, куда может быть отнесена и КД.

Для инвалидов III группы по поводу КД бюро МСЭ рекомендует для трудового устройства такие профессии, как: нарядчик, учетчик, табельщик, распределитель работ, раздатчик инструмента, дежурный бюро пропусков, медицинский регистратор, художник, кладовщик, агент-снабженец, контролер станочных и слесарных работ, научный сотрудник, нотариус, оператор электронно-вычислительных и вычислительных машин, программист, телефонист, ряд руководящих должностей (заведующие архивом, научно-технической библиотекой и т. п.) и др.

Реабилитация

Больные с КД нуждаются в диспансерном наблюдении ортопеда (хирурга, травматолога) поликлиники. Консервативное лечение проводится амбулаторно, без освобождения от работы, 2 раза в год – для предупреждения прогрессирования фиброзирующего процесса.

У лиц, чья работа связана с постоянным переохлаждением, имеющих вредные привычки (курение, алкоголь), не соблюдающих правила профилактики, а также при нарастающем нарушении центральной регуляции сосудистого тонуса и гормональных расстройствах, заболевание, как правило, быстро прогрессирует.Перечень показанных и противопоказанных видов труда для инвалидов III группы

Некоторые клинико-экспертные вопросы при контрактуре ДюпюитренаНекоторые клинико-экспертные вопросы при контрактуре ДюпюитренаНекоторые клинико-экспертные вопросы при контрактуре ДюпюитренаНекоторые клинико-экспертные вопросы при контрактуре ДюпюитренаПрофилактика

Важной мерой является выявление КД на ранних стадиях при профилактических осмотрах. Оперированные больные нуждаются в диспансерном наблюдении хирурга (травматолога) поликлиники для выявления ранних признаков рецидива.

Индивидуальная профилактика состоит в соблюдении техники безопасности при работе с ручным инструментом, использовании различных средств защиты для предупреждения травм кисти.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×