Вопросы медицинской экспертизы при желчнокаменной болезни, холециститах и постхолецистэктомическом синдроме

9059

Холецистит – воспалительное заболевание стенки желчного пузыря с последующим нарушением его функций. Желчнокаменная болезнь – заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и протоках.

Этиология, патогенез и факторы риска

В развитии воспалительных изменений в желчном пузыре имеют значение инфекционные агенты (стафилококк, стрептококк, эшерихии, брюшно- тифозная палочка, шигеллы, вирус инфекционного гепатита и др.). К факторам риска развития холецистита относятся: нарушение нормального ритма и характера питания (большие перерывы в приеме пищи, еда всухомятку, употребление жирных, жареных блюд, острых приправ и соусов), злоупотребление алкоголем, гиподинамия, ношение тесной одежды, тугих поясов, заболевания других органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, колит и др.).

К возникновению воспалительного заболевания желчного пузыря предрасполагают генетические особенности, врожденная аномалия желчного пузыря. Из профессиональных факторов неблагоприятное воздействие оказывают отрицательные эмоции, а также работа, связанная с вынужденным длительным нахождением тела в согнутом положении, что способствует дискинезии желчного пузыря и стазу желчи.

Клиническая картина, сроки временной нетрудоспособности, противопоказанные условия труда Клинически иногда трудно бывает провести грань между желчнокаменной болезнью и холециститом. Как при желчнокаменной болезни, так и при холецистите основным симптомом является боль в правом подреберье.

Желчнокаменная болезнь

При желчнокаменной болезни чаще отмечается увеличение желчного пузыря во время и после приступа печеночной колики, а также нередко вы- является желтуха после приступа печеночной колики, увеличение холестерина и иногда билирубина в крови. Диагноз желчнокаменной болезни подтверждается на УЗИ или при холецистохолангиографии, где выявляются камни в желчном пузыре и протоках.

Воспалительный процесс может локализоваться в слизистой оболочке желчного пузыря или распространяться на всю толщу его стенки, так что она становится плотной, фиброзно измененной. Явления перихолецистита ведут к образованию спаек с близлежащими органами – двенадцатиперстной кишкой, желудком и др. Эти морфологические изменения обусловливают деформацию желчного пузыря, уменьшение его объема, нарушения моторно-эвакуаторной деятельности. Довольно рано в патологический процесс вовлекаются желчные протоки (ангиохолит), печень и поджелудочная железа с нарушением ее внешнесекреторной функции.

Таким образом, при желчнокаменной болезни, помимо образования камней, имеются признаки воспалительного процесса – холецистита, тяжесть течения которого определяет сроки временной нетрудоспособности (далее – ВН).Хронический холецистит

Для правильного суждения об ограничении жизнедеятельности и состоянии трудоспособности больных хроническим холециститом следует учитывать частоту, длительность, тяжесть обострения заболевания и приступов печеночной колики, характер осложнений, функциональное состояние желчного пузыря и печени, наличие и степень выраженности болевого синдрома вне периода обострения, сопутствующие заболевания, а также виды и условия труда.

В зависимости от тяжести изложенных выше функциональных нарушений организма и течения патологического процесса, в экспертной практике выделяют три клинические формы хронического холецистита: легкую, средней тяжести и тяжелую.

Легкая форма болезни характеризуется не выраженными воспалительными явлениями, с частотой обострений 1–2 раза в год и приступами желчной колики от 1 до 4 раз в год. Обострение хронического холецистита клинически протекает как острый процесс и нередко начинается приступом печеночной колики различной интенсивности. При этой форме хронического холецистита общие и местные симптомы обострения болезни не выражены. Отмечается усиление болей и диспепсических расстройств – иногда появляется рвота желчью, в ряде случаев имеет место кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, усиливается болезненность в месте проекции желчного пузыря, констатируются положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Грекова, Пекарского и др. Однако регионарное напряжение прямых мышц живота наблюдается ред- ко. Изменения периферической крови могут отсутствовать или обнаруживается некоторое увеличение числа лейкоцитов, повышение СОЭ. Наблюдаются незначительные сдвиги в белковом спектре крови вследствие увеличения глобулиновых фракций. Своевременная комплексная терапия, проводимая в амбулаторных условиях, с временным освобождением больного от работы на 8–12 дней, как правило, дает хорошие результаты и обеспечивает полное восстановление трудоспособности.

Вне периода обострения при этой форме холецистита диспепсические явления (горечь по рту, тошнота, отрыжка воздухом) отсутствуют или слабо выражены, наблюдаются умеренные боли в правом подреберье или только состояние дискомфорта. Изменения со стороны других органов пищеварения отсутствуют. Холецистохолангиография выявляет наличие или отсутствие камней и сохранную концентрационную и моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря. В фазе ремиссии больные, как правило, трудоспособны в своей профессии, если она не содержит производственных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья.

Хронический холецистит средней тяжести характеризуется более выраженными морфологическими изменениями в билиарной системе и рецидивирующим течением. Обострения обычно возникают 3–4 раза в год, приступы печеночной колики за это время повторяются до 5–6 раз, иногда и чаще. В период обострения температура тела повышается выше субфебрильных цифр, наблюдаются выраженная интоксикация, повторная рвота, не облегчающая состояние больного. Определяется рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, кратковременная желтушность склер и кожных покровов. Отмечается увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. Больные подлежат госпитализации, сроки ВН должны составлять не менее 20–23 дней. Продолжительность ВН увеличивается до 35–40 дней и более при вовлечении в патологический процесс магистральных и внутрипеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, большого соска двенадцатиперстной кишки и др.

Вне периода обострения клинические симптомы и функциональные расстройства билиарной системы при этой форме заболевания остаются выраженными. Болевой синдром и диспепсические расстройства имеют стойкий характер, может отмечаться субфебрильная температура тела. Изменения нервной системы проявляются астено-невротическим, ипохондрическим синдромами. При холецистохолангиографии выявляются деформации желчного пузыря, перихолецистит, камни, а в ряде случаев отсутствие его контрастирования – “отключенный желчный пузырь”. Заболеванию сопутствуют холангит, гастрит, гепатит (без существенных нарушений функций печени), панкреатит.

При этой форме холецистита больным не показаны профессии, требующие систематического подъема тяжестей, значительного эмоционального напряжения, частых наклонов туловища, положения на корточках, на коленях, длительной ходьбы, разъездов и командировок, ночных смен и дежурств, контакта с гепатотропными веществами.

При тяжелой форме хронического холецистита чаще наблюдаются различные осложнения: холангит, гепатит, иногда билиарный цирроз печени с выраженными нарушениями ее функциональной деятельности, панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, перихолецистит с расстройством моторно-эвакуаторной и концентрационной функций желчного пузыря. Имеют место частые обострения (5 раз и более в течение года), ежемесячные (иногда 2 раза в месяц) приступы печеночной колики.

Временная нетрудоспособность во время обострения при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству составляет 45–55 дней. В связи с тем, что функциональные нарушения гепатобилиарной системы вне периода обострения остаются значительно выраженными и отмечается выраженное ограничение жизнедеятельности, больных направляют на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ).

Необходимо отметить, что приступ печеночной колики, протекающий без других клинико-лабораторных признаков обострения, является также показанием к выдаче листка нетрудоспособности на 2–3 дня. В связи с тем, что интеркуррентные инфекции служат частой причиной обострения хронического холецистита, больных освобождают от работы по поводу этих инфекций на более продолжительный срок, чем лиц, не страдающих поражением билиарной системы.

Недооценка тяжести течения заболевания с уменьшением сроков ВН приводит к ограничению жизнедеятельности, трудоспособности и нередко связана с неправильной диагностикой, нерациональным трудовым устройством и отсутствием преемственности в деятельности врачей стационаров и поликлиник.Постхолецистэктомический синдром

При желчнокаменной болезни нередко производят оперативное вмешательство, которое у большинства больных состоит в удалении желчного пузыря – холецистэктомии.

После операции в 15–20% случаев развивается так называемый постхолецистэктомический синдром. Термин “постхолецистэктомический синдром” условный, т. к. он включает разнообразные болезненные проявления, из которых многие не связаны с оперативным вмешательством. Клинически данный синдром характеризуется рецидивом заболевания (приступы печеночной колики или постоянный болевой синдром различной интенсивности, желудочный дискомфорт, диспепсические расстройства и др.). Причинами постхолецистэктомического синдрома могут служить камни, оставленные во время операции, вновь образовавшиеся камни в протоках после холецистэктомии, длинная культя пузырного протока, стеноз сфинктера печеночно- поджелудочной ампулы, стриктура общего желчного протока, холангит, дуоденит, панкреатит и др.

Непосредственно после операции больные временно нетрудоспособны. Продолжительность периода нетрудоспособности в этих случаях будет определяться состоянием больных до операции, объемом оперативного вмешательства, наличием или отсутствием в ближайшем послеоперационном периоде осложнений, возрастом больного, сопутствующими заболеваниями, а также характером производственной деятельности.

Сроки ВН для проведения восстановительного лечения, которое осуществляется амбулаторно, не превышают – с учетом пребывания больных в стационаре – 1,5–2 месяцев. Такие сроки временного освобождения от работы обычно имеют место у лиц молодого возраста при благоприятном течении послеоперационного периода и отсутствии в работе производственных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья. Эти сроки увеличиваются до 4 месяцев (иногда более, с разрешения бюро МСЭ) в случаях присоединившихся в послеоперационном периоде тяжелых осложнений (отек легкого, желтуха, синдром печеночной недостаточности, тромбоэмболии, подпеченочный абсцесс, желчный перитонит) или при проведении холецистэктомии на фоне заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны, ишемической болезни сердца и др., но при условии благоприятного клинического и трудового прогноза.

При неблагоприятном трудовом прогнозе больных направляют на освидетельствование в бюро МСЭ ранее 4 месяцев. При лапараскопической холецистэктомии сроки ВН составляют 20–35 дней1. При повреждении внепеченочных желчных протоков во время операции могут сформироваться наружные желчные свищи, через которые еже- суточно может выделяться 800–1000 мл желчи при полных свищах и до 200–400 мл при неполных. Это приводит к значительным нарушениям функции пищеварения, печеночной и почечной недостаточности. Обычно производят дренирование общего желчного протока (в т. ч. и чрескожно- чреспеченочное) с еженедельными (2–3 раза) промываниями дренажей и смене их через 4–6 месяцев. Повторные восстановительно-реконструктивные операции производят не ранее, чем через 4–6 месяцев. После оперативного лечения временная утрата трудоспособности при неосложненном лечении составляет до 36–42 дней, при осложнениях – 45–55 дней. Больного необходимо освободить от тяжелого физического труда после операции на срок до 3 месяцев.

Больным с холециститом, желчнокаменной болезнью, после хирургических вмешательств противопоказан тяжелый физический труд, работа с повышенной нервно-психической, эмоциональной нагрузкой, работа с вынужденным положением тела, вибрацией, при невозможности соблюдения диеты и режима питания, личной гигиены (свищи).

Стойкая утрата трудоспособности чаще возникает у больных после операции в связи с развитием органических и функциональных расстройств, входящих в понятие “постхолецистэктомический синдром”.

Различают 3 формы течения постхолецистэктомического синдрома:
 • легкая форма характеризуется возникновением приступов печеночной колики до 3–4 раз в год длительностью не менее 1 ч, купирующихся после приема спазмолитиков; функция печени, поджелудочной железы не изменяется;
 • форма средней тяжести характеризуется более частыми (до 10 раз в год) и продолжающимися более 3 ч приступами печеночной колики, отмечаются вспышки холангита, обтурационная желтуха, нарушение функций печени;
 • для тяжелой формы характерны еженедельные приступы печеночной колики продолжительностью до 3 суток, хронический рецидивирующий холангит с обострениями 1–2 раза в месяц, обтурационная желтуха, осложнения со стороны других органов, выраженное нарушение функции пищеварения.

Медико-социальная экспертиза Показаниями для направления на МСЭ являются:
 • форма средней тяжести основного заболевания и постхолецистэктомический синдром при необходимости рационального трудоустройства;
 • тяжелая форма течения заболевания и осложнения после операции с выраженным и резко выраженным ограничением жизнедеятельности, незавершенная адаптация и компенсация после сложных реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях, печени.

Определение степени выраженности категорий ограничения жизнедеятельности проводится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 № 535 “Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы”.

Ограничение способности к трудовой деятельности

Степень ограничения способности к трудовой деятельности устанавливается в соответствии со следующими критериями:
 • 1‑я степень – больным со средней степенью тяжести течения хронического холецистита, при постхолецистэктомическом синдроме, неполных свищах, если имеются противопоказанные виды и условия труда;
 • 2‑я степень – при тяжелых формах хронического холецистита, желчно- каменной болезни, постхолецистэктомическом синдроме, желчных свищах и потере желчи до 400–500 мл/сут, частых перевязках, необходимости восстановительно-реконструктивных операций, присоединении других заболеваний желудочно-кишечного тракта, субкомпенсации функции пищеварения и сохранении возможности выполнять работу на дому;
 • 3‑я степень – при тяжелых холангитах, потере более 500 мл желчи в сутки через свищи и необходимости частых перевязок, промывания дренажей, при многоэтапных реконструктивно-восстановительных операциях, при неэффективности лечения и декомпенсации функции пищеварения.Ограничение способности к самообслуживанию

Критериями для установления степени ограничения способности к самообслуживанию выступают следующие показания:
• 1‑я степень – у больных с дренажами, наружными желчными свищами из- за необходимости перевязок, промывания дренажей 2–3 раза в неделю в течение длительного времени, чаще всего в условиях поликлиники. Иногда требуются вспомогательные средства и приспособления для введения изливающейся наружу желчи в желудочно-кишечный тракт;
 • 2‑я степень – при наличии декомпенсации функции пищеварения вследствие тяжелых форм заболевания и осложнений;
 • 3‑я степень – при кахексии, печеночно-почечной недостаточности IV степени, неустраненных тяжелых последствиях болезни и хирургических вмешательств.Критерии установления групп инвалидности

Инвалидность III группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности и самообслуживанию 1‑й степени у больных:
 • с формой средней тяжести хронического воспалительного и калькулезного процесса в желчевыводящих путях, при консервативном лечении;
 • с формой средней тяжести постхолецистэктомического синдрома;
 • при незначительной потере желчи (до 150–200 мл/сут) через наружный свищ.

Инвалидность II группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 2‑й степени при:
 • неэффективном консервативном лечении с переходом процесса в тяжелую форму, присоединении заболеваний других органов желудочно- кишечного тракта и декомпенсации функции пищеварения;
 • тяжелых сопутствующих заболеваниях;
 • тяжелой форме постхолецистэктомического синдрома, а также необходимости длительного восстановления жизнедеятельности после сложных реконструктивных операций для устранения основных причин постхолецистэктомического синдрома, желчных свищей;
 • значительной потере желчи через наружный свищ, снижении массы тела, частых перевязках (более 7 раз в день).

Инвалидность I группы устанавливается при тяжелых осложнениях (кахексия, анемия), неэффективном лечении и нуждаемости в постоянном постороннем уходе.

Таким образом, для правильной оценки тяжести течения желчнокаменной болезни, холецистита и постхолецистэктомического синдрома, сроков ВН, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением формы течения заболевания, вовлечения в патологический процесс других органов пищеварения, выявлением осложнений и сопутствующих заболеваний, а также характера работы и условий труда пациента.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×