Здравоохранение

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

  • 10 августа 2012
  • 10063

Планирование численности медицинского персонала ЛПУ осуществляется, как известно, по штатным нормативам. В период внедрения в здравоохранение элементов нового хозяйственного механизма все нормативные акты по труду были признаны носящими рекомендательный характер (приказ Минздрава СССР от 31.08.1989 № 504 “О признании рекомендательными нормативных актов по труду Минздрава СССР”), а штатные нормативы стали применяться как методические пособия (совместное письмо Минздрава СССР и Минфина СССР от 03.01.1989 № 01-14/1-24 “О правах руководителей учреждений здравоохранения по установлению штатов”). Именно в этом качестве штатные нормативы, не пересматривавшиеся по большинству учреждений в течение последних 40 лет, и используются в практике здравоохранения до настоящего времени.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Наряду с этим главным врачам предоставлено право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки работников, усиливать отдельные структурные подразделения, вводить должности, не предусмотренные штатными нормативами, и т. д.

При разработке местных норм и нормативов по труду применяются общепринятые методические подходы к нормированию труда медицинского персонала, достаточно широко представленные в публикациях последних лет .

Разработка нормативов штатного обеспечения больничной помощи, как и других видов медицинской помощи, осуществляется по этапам, в соответствии со схемой, представленной в общем виде на рис. 1. При этом первоначально разрабатываются нормы времени, затем рассчитываются нормы нагрузки (обслуживания) и в качестве заключительного этапа – нормативы численности персонала.

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условияхПрограмма государственных гарантий – основа планирования объема больничной помощи

Планирование объема больничной помощи осуществляется в последнее десятилетие по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа), утверждаемой на каждый год.

В Программе на 2009 г. (утверждена постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 № 913) общее число койко-дней установлено равным 2812,5 на 1 тыс. жителей. Распределение этого показателя по профилям отделений представлено в информационном письме Минздравсоцразвития России от 31.12.2008 № 10407-ТГ “О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год” (далее – Письмо) . В этом документе в приложении 6 впервые представлены показатели для планирования численности врачей и среднего медицинского персонала больничных учреждений. Следует заметить, что в одном из документов такого вида предпринимались попытки изменить нормативы по труду, в частности, по стоматологии , но в этом случае было указано, кем и когда проводились разработки, что является обязательным условием представления нормативов по труду. В данном Письме отсутствуют указания на разработчиков нормативов.

Приведенные данные вызывают массу вопросов, а с учетом важности и сферы применения Письма требуют комментариев и объяснений.Анализ нормативных показателей по труду, представленных в Письме

Название приведенной в приложении 6 Письма табл. 6.1 – “Рекомендуемое значение показателей нагрузки на одну должность врача (среднего медицинского работника) в многопрофильной больнице” – не соответствует ее содержанию. В названии указана нагрузка на 1 должность врача (среднего медицинского работника), которая выражается в числе обслуживаемых больных в день или сутки (рис. 1), в то время как в самой таблице приводятся нормативы численности: число коек на 1 врачебную должность или на 1 пост (по-видимому, круглосуточный) медицинской сестры.

Набор профилей отделений, а также их наименования, указанные в табл. 6.1, не соответствуют тем профилям отделений, по которым установлены показатели койко-дней в табл. 2.1 Письма. Нормативы по труду не представлены по таким занимающим ведущие места в общем числе койко-дней профилям, как терапевтический (12,6% в общем числе койко-дней) и психиатрический (16,4% в общем числе койко-дней), а также по наркологическому, кардиохирургическому профилям, для оказания помощи новорожденным детям и др.

Наименования ряда профилей отделений, представленных в табл. 6.1 Письма, не соответствуют принятому в здравоохранении и утвержденному (приказом Минздрава России от 29.01.1999 № 28) перечню хирургических подразделений стационаров лечебно-профилактических учреждений: “ожоговая травма” вместо правильного названия “ожоговое отделение”; “челюстно-лицевая травма” – вместо “челюстно-лицевой хирургии (стоматологическое)”; “проктология” – вместо “колопроктологическое”; “патология беременности” – вместо “патологии беременности”; “туберкулезно-легочное” – вместо “туберкулезное легочное”.

Однако главное противоречие представленных в Письме нормативных данных по труду с общепринятой методикой нормирования труда и организацией медицинской помощи состоит в отсутствии дифференциации нормативов по типам учреждений и резком, требующем серьезных обоснований изменении величины нормативных показателей.Характеристика действующих нормативов по труду больничных учреждений

Как известно, штатные нормативы медицинского персонала зависят от типа учреждений. При этом при оказании помощи взрослым и по профилям коек, не дифференцированным на взрослых и детей, выделяются следующие учреждения:
 • областная больница (приказ Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560; с изм. и доп.);
 • городская больница в городах с населением свыше 25 тыс. чел. (приказ Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600; с изм. и доп.);
 • центральная районная больница, районная больница в городах, поселках с населением менее 25 тыс. чел. (приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900);участковая больница (приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900). При оказании помощи детям выделяются:
 • детская областная больница (приказ Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560; с изм. и доп.);
 • детская городская больница, расположенная в городе с населением свыше 25 тыс. чел. (приказ Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600; с изм. и доп.).

Каждый из указанных типов учреждений выполняет определенные функции в системе оказания медицинской помощи, применяет соответствующие технологии лечебно-диагностического процесса, обусловленные патологией и тяжестью состояния госпитализированных больных. Именно этим и обосновывается разная обеспеченность штатами медицинского персонала по профилям отделений в разных типах учреждений.

Этот факт учитывается и в относительных коэффициентах стоимости 1 койко-дня по профилям коек и условиям оказания медицинской помощи, представленных в табл. 3.1 Письма.

Различия в нормативной численности врачебного персонала по профилям отделений в разных типах учреждений состоят в том, что норматив врачебной должности по общепрофильному и большинству специализированных отделений составляет 1 должность на 20 коек в областной больнице и 1 должность на 25 коек в городской больнице, центральной районной больнице, участковой больнице. К таким отделениям относятся: терапевтическое, хирургическое, травматологическое, эндокринологическое, гастроэнтерологическое, гинекологическое, онкологическое, ортопедическое, отоларингологическое, офтальмологическое (табл. 1).

Таблица 1 Норматив должности врачей больничных учреждений по профилям отделений (по оказанию помощи взрослым и по койкам, не дифференцируемым на взрослых и детей)

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условияхШтатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

По узкоспециализированным отделениям, таким как гематологическое, кардиохирургическое, нейротравматологическое, нефрологическое, урологическое, колопроктологическое, а также дерматовенерологическое, устанавливается единый норматив и для областной, и для городской больницы.

Изменения в численности врачебного персонала

Проведение абсолютно точных расчетов при сопоставлении нормативных показателей по некоторым профилям отделений затруднено в связи с различиями в наименованиях отделений по табл. 2.1 и табл. 6.1 Письма. Так, в табл. 2.1 выделено фтизиатрическое отделение с указанием числа койко-дней, а в табл. 6.1 – лишь туберкулезное легочное. Нормативные показатели врачебного персонала по инфекционному отделению в соответствии со штатными нормативами составляют 15–25 коек и дифференцируются в зависимости от организационно-технических условий работы и состава больных: боксированное отделение, для больных менингитом и полиомиелитом, а в табл. 6.1 Письма указанная дифференциация отсутствует.

Сравнение данных Письма и штатных нормативов показывает предлагаемое более чем двукратное уменьшение нормативного показателя численности врачебного персонала по большинству приведенных в табл. 6.1 Письма профилей отделений. Учитывая, что по этим профилям отделений подавляющее большинство коек располагается в городских, центральныхрайонных и участковых больницах с нормативом должности, равным 25 койкам, и только небольшая часть коек – условно около 10% – в областной больнице с нормативом, равным 20 койкам на 1 врачебную должность, то средний норматив по этим профилям отделений можно принять равным 24,5 (25 × 0,9 + 20 × 0,1). Средний норматив по Письму (10–12 коек) принимается равным 11 койкам, следовательно, уменьшение норматива по указанным профилям отделений составляет 2,2 раза (24,5 : 11). По другим профилям отделений уменьшение составляет 1,8; 1,4; 1,2 и 1,1 раза (табл. 2). Изменения нормативного показателя обеспеченности врачебными должностями представлены на рис. 2.

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

Таблица 2 Изменения нормативного показателя врачебных должностей по профилю отделений и удельный вес числа койко-дней по профилям отделений

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условияхШтатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

Для отделений, составляющих немногим более половины планируемых койко-дней (53,9%), изменения нормативного показателя не произошло. К этим отделениям относятся не вошедшие в табл. 6.1 профили отделений: терапевтический, психиатрический, наркологический и др., – а также включенные в табл. 6.1, но не имеющие изменений нормативного показателя по труду акушерское, кожно-венерологическое, туберкулезное легочное отделения. В эту же группу включены, с некоторой степенью условности, инфекционное отделение и аллергологическое отделение, по которому норматив отсутствует.

Профили отделений, по которым произошли изменения в нормативных показателях по труду для врачебного персонала, составляют 46,1% в общем числе планируемых койко-дней, в т. ч. доля тех профилей отделений, по которым норматив уменьшен в 2,2 раза, составляет немногим более 30% в общем числе койко-дней, уменьшение в 1,8 раза планируется по профилям отделений, составляющим около 10% от общего числа койко-дней, и т. д.

Согласно методике нормирования труда больничных учреждений, численность должностей находится в обратной пропорциональной зависимости от норматива должности. Следовательно, уменьшение норматива приведет к увеличению численности персонала.

Расчет изменения численности врачей (J) проводится по формуле: J = (100 - ΣУi) + Σ (Уi × Ki),
где Уi – удельный вес койко-дней по тому профилю отделения, где произошли изменения норматива, в общем числе койко-дней;
Кi – коэффициент уменьшения норматива (число раз).

Расчеты показывают, что если принять показатель обеспеченности врачебными должностями по профилям отделений по имеющейся нормативной базе по труду за 100%, то по предлагаемым изменениям этот показатель составит 146,62% [(100 - 46,1) + 30,4 × 2,2 + 9,9 × 1,8 + 1,9 × 1,5 + 2,8 × × 1,4 + 0,4 × 1,2 + 0,7 × 1,1], т. е. общее увеличение численности врачей составит почти 1,5 раза.Изменения в численности среднего медицинского персонала

В Письме представлен также новый норматив по обеспечению отделений больничных учреждений средним медицинским персоналом: число коек на 1 пост медицинских сестер (имеется в виду, по-видимому, круглосуточный пост). При этом так же, как и по врачебному персоналу, нет дифференциации этих данных по типам учреждений и более того – по системе обслуживания. Дело в том, что численность среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений устанавливается в зависимости от применения 2- или 3-степенной системы обслуживания . Как известно, при 2-степенной системе обслуживания в оказании медицинской помощи больному принимают участие лишь врач и медицинская сестра. При этом медицинская сестра палатная полностью и непосредственно обслуживает больного, а санитарка-уборщица палатная выполняет только санитарно-гигиенические функции в палатах и подсобных помещениях. При 3-степенной системе в медицинском обслуживании больных участвуют врач, медицинская сестра палатная и санитарка палатная.

По ряду профилей отделений применяется только 3-степенная система обслуживания (например, отделение торакальной хирургии, гинекологическое), по другим, напротив, лишь 2-степенная система (например, кардиологическое отделение для больных инфарктом миокарда).

В связи с указанными обстоятельствами планирование численности среднего медицинского персонала больничных учреждений неразрывно связано с планированием численности младшего медицинского персонала.

Нормативы обеспеченности больничных учреждений средним медицинским персоналом по профилям отделений представлены в табл. 3. Сопоставление показателей по штатным нормативам и по Письму приводит к выводу о том, что уменьшение норматива предполагается по всем профилям отделений, за исключением отделения торакальной хирургии. Степень этого уменьшения по разным профилям отделений различна (табл. 4).

Таблица 3 Норматив должности медицинской сестры палатной (в числе коек на 1 круглосуточный пост)Штатное обеспечение больничной помощи в современных условияхШтатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

Таблица 4 Изменения нормативного показателя обеспеченности средним медицинским персоналом (в числе коек на 1 круглосуточный пост) и удельный вес числа койко-дней по профилям отделенийШтатное обеспечение больничной помощи в современных условияхШтатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

Доля койко-дней по тем профилям отделений, где нет изменений норматива, составляет 41,7% (рис. 3).

Штатное обеспечение больничной помощи в современных условиях

По профилям отделений, составляющим 18,8% в структуре койко-дней, уменьшение норматива составляет 1,1 раза, по профилям отделений, удельный вес которых равен 14,8%, – 1,5 раза.

Расчет общего изменения нормативного показателя обеспеченности средним медицинским персоналом, проведенный по той же формуле, что и для врачебного персонала, определил, что если имеющийся нормативный показатель принять за 100%, то предлагаемый табл. 6.1 Письма норматив составит 126,11% [(100 - 58,1) + 18,8 × 1,1 + 4,8 × 1,2 + 2,0 × 1,3 +14,8 × 1,5 + + 12,3 × 1,8 + 4,3 × 2,0 + 0,9 × 2,3 + 0,2 × 0,8]. Следовательно, для выполнения рекомендаций, изложенных в табл. 6.1 Письма, необходимо увеличить численность среднего медицинского персонала, устанавливаемого в числе круглосуточных постов, на 26,11%.

Таким образом, внедрение в практику здравоохранения показателей, изложенных в Письме, приведет к увеличению численности врачей, работающих в больничных учреждениях, почти на половину и среднего медицинского персонала – на четверть.

На наш взгляд, в стране, при самой высокой в мире обеспеченности врачебными кадрами, более актуальными являются вопросы их рационального использования, внедрения новых прогрессивных технологий лечебно-диагностического процесса, а не наращивание кадров, причем в столь больших объемах. Такое увеличение численности врачей в больничных учреждениях никак не согласуется с основным направлением развития здравоохранения – приближение к населению первичной медицинской помощи, укрепление амбулаторного звена. Следует заметить, что отсутствие экономического обоснования тех или иных нормативных показателей становится весьма характерным для официально утвержденных документов последних лет: приказы Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 № 45 , от 14.04.2006 № 289 , от 20.02.2008 № 80н и др.

Предлагаемые в этих и ряде других документов увеличения численности медицинского персонала, прежде всего врачебного, требуют существенных изменений в подготовке кадров – как по общей их численности, так и по структуре.

В целом предложения по изменению нормативной базы по труду, изложенные в столь важном и имеющем прямое отношение ко всем больничным учреждениям страны документе, требуют тщательной редакции, а предлагаемые величины показателей – экономического обоснования.

Для устранения возникших в связи с выходом Письма вопросов необходимо принятие следующих решений:
 • либо признать полностью утратившими силу, а не носящими рекомендательный характер, как это принято в настоящее время, все штатные нормативы медицинского персонала больничных учреждений и принять предложенные в Письме нормативы по труду;
 • либо исключить табл. 6.1 из Письма как не соответствующую методике и практике нормирования труда и организационным принципам и формам оказания больничной помощи населению.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.