К вопросу о приемлемой оплате труда врачей в РФ

5535

По сравнению с советским периодом в России существенно возросло неравенство в возможностях получения требуемой медицинской помощи для граждан, проживающих в различных регионах страны, в городах и на селе, с выраженными различиями в доходах и социальном статусе, и все это нужно учитывать. Не менее 70% населения – не слишком состоятельные люди, поэтому все аспекты их взаимоотношений с врачами (морально-этические, психологические, экономические и другие) представляют особую значимость. Известно, что лица с более высоким доходом чаще обращаются за медицинской помощью, чем менее обеспеченные, или предпочитают лечиться в частных либо зарубежных клиниках. Однако в процентном отношении к своему доходу бедные тратят значительно больше средств на оплату медицинских услуг и приобретение лекарств.

Возникают вопросы: справедливо ли это (бедные болеют чаще, но обращаются за помощью реже) и как должно быть в нормальном демократическом обществе с цивилизованными рыночными отношениями, т. е. в социальном государстве (ст. 7 конституции РФ)? Почему в последние годы нередко медицинская этика и деонтология замещаются потребительским отношением к пациентам, а те, кто здоров, в состоянии предболезни или на ранних стадиях ее проявления, перестал интересовать учреждения здравоохранения и фармацевтическую сеть?

Эти достаточно острые для нынешнего времени вопросы будут рассмотрены в данной статье.

В связи с зарождением и развитием рыночных отношений в стране ситуация в здравоохранении резко изменилась. Врач в этих условиях выступает в роли производителя медицинских услуг, а обязанность государства состоит в создании необходимых условий для производства этих услуг и их использования. Отсюда очевидна довлеющая роль государства в оказании медицинской помощи населению. Государство имеет право перепоручить оплату этих услуг и контроль их качества (фонды ОМС, страховые организации, доноры, спонсоры и т. д.), но по определенным установленным правилам. Нам всем нужно осознать, что здоровье людей – это высшая ценность страны, и если будет плохое здоровье, то будут страдать все социально-экономические структуры общества. Вот почему здоровье – это ответственность государства, даже, можно сказать, первых лиц государства, а не только системы здравоохранения. В то же время система здравоохранения не должна, как это сейчас имеет место, замыкаться только на оказании медицинской помощи.

В ст. 1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан записано, что охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научно- го, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Вот чем должно заниматься здравоохранение, поскольку другой структуры, которая могла бы реализовать ответственность государства и координировать усилия всех министерств и ведомств по критерию здоровья, в обществе просто нет.

О том, что в основании всего здравоохранения находятся взаимоотношения между врачом и пациентом (здоровым или больным), а все остальное в виде институциональной структуры (от муниципальных до федеральных органов управления здравоохранением) и в виде материально-технических и финансовых ресурсов относится к надстроечной части, обеспечивающей оптимальные условия для указанных взаимоотношений (и взаимодействий), написано многократно. Именно так и должно быть.

К сожалению, часто главное действующее лицо в этих процессах – врач оказывается на третьестепенных ролях, под диктатом чиновников от медицины, не считающихся ни с его интеллектуальным потенциалом, ни с его душевным и экономическим благополучием. Между тем еще со времен Гиппократа хорошо известно, что труд врача должен быть оплачен настолько достойно, чтобы при общении с пациентом он не думал бы о хлебе насущном. И это правильно, поскольку характер общения врача с пациентом носит выраженный деликатный характер и кардинально отличается от всех остальных взаимоотношений в обществе (учитель – ученик, начальник – подчиненный, мастер – рабочий, артист – зритель и т. д.). Скорее по духу эти взаимоотношения близки к паре “священник – верующий”, но при этом священник как бы облегчает душу, а врач воздействует и на душу, и на тело.

Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 было раз- решено предоставлять платные услуги для пациентов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, хотя в ст. 1 конституции РФ указано, что в этих учреждениях медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно для них за счет средств бюджета, страховых взносов, других поступлений. Это сразу же вызвало существенное неравенство в расходах на медицинскую помощь среди групп населения с разным уровнем доходов, что еще более усугубило главное нынешнее противоречие – резкую дифференциацию населения по возможностям и доходам. как известно, в цивилизованных странах стараются уменьшить эти различия путем проведения адекватной политики, что приводит к снижению напряженности в обществе.

Получается, что за одну и ту же помощь пациент должен платить по нескольку раз (налоги и непосредственная оплата). так, правительство, как бы решив одну проблему – повышение доходов врачей, переложило дополнительное бремя расходов на медицинскую помощь на население. И сразу же во всех медицинских учреждениях появились утвержденные руководством прейскуранты медицинских услуг, которые во многих случаях дублировали услуги, предусмотренные программами государственных гарантий и ОМС.

Таким образом, появились формальные, т. е. разрешенные платные услуги, а параллельно с ними тут же возникли неформальные платные услуги. Это привело к деградации морально-этических и деонтологических норм в медицине. Нередко врачи рассматривают пациента в качестве источника своих доходов. Между тем, как хорошо известно, между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений, так как в таком случае медицина заканчивается и начинается бизнес: ты мне деньги, я тебе лечение. Но, по нашему мнению, в этом виноваты не врачи. как пишет известный специалист в области управления качеством Э. Деминг в своей книге “Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами” (2007), в таких случаях речь идет о дефектах системы.

По данным С.В. Шишкина (2008), лишь малая часть врачей (всего 15%) считает, что их труд оплачивается по справедливости, 8% врачей относят себя к категории бедных, и только 10% – к более или менее состоятельным. Иначе говоря, разброс в доходах врачей значителен. те, кто в соответствии со своими представлениями о морали имеет возможность брать у пациентов деньги за лечение, разлагающе действуют на весь врачебный корпус. Особенно агрессивными в этом отношении являются многие молодые врачи, считающие, что деньги определяют всё, и предпочитающие брать их с пациентов, даже не приступая к лечению.

По нашему мнению, со стороны пациентов не должно быть никакой дополнительной оплаты за оказанную медицинскую помощь. что касается неформальных платежей, рост которых соизмерим с ростом стоимости жизни, то в любом их виде они являются недопустимыми не только в будущем, но и сегодня. Эти платежи – одна из причин напряженных отношений между пациентом и врачом, конфликтных ситуаций в коллективе.

Платят не только за лечение, но и за обследование, за получение лучших лекарственных препаратов, за обслуживание вне очереди, за уход в стационарах и на дому и т. д. Пациенту, который лечится бесплатно, врач предложит более дешевый и менее эффективный способ лечения, более дешевую технологию, более простой наркоз и т. д. Это хорошо видно на примере муниципальных стоматологических поликлиник, где пенсионерам бесплатно предлагают примитивное протезирование, которое не облегчает им жизнь, а за плату – самые современные протезы и качественную установку.

Состоятельные пациенты, как правило, лечатся за деньги не в муниципальных учреждениях, а в частных клиниках, федеральных клинических центрах или за рубежом. Получается, что обычные поликлиники и больницы предназначены главным образом для бедных.

При платных услугах (оплачиваемых формальным или неформальным путем) врачи в погоне за количеством пациентов полностью упускают из виду вопросы качества медицинской помощи. Повсеместное введение единых тарифов и единых медицинских стандартов этого положения не изменит. Из этого следует, что введение стандартов необходимо сочетать с повышением оплаты труда врачей, от которого, несмотря на затраты, государство получит ощутимый выигрыш.

Существенное повышение оплаты труда врачей приведет к улучшению результативности их работы, позволит ликвидировать совместительство, в т. ч. в разных учреждениях, а также позволит отказаться от формальных и неформальных способов оплаты пациентами медицинских услуг. кроме того, это создаст материальные условия для профессионального роста врачей, повышения уровня их знаний и квалификации. Именно такой вектор развития должен быть выбран на ближайшую перспективу. Понятно, что одномоментно для врачей всех специальностей это сделать практически невозможно, а потому должна быть гласная, прозрачная и поэтапная политика в этом направлении при участии профсоюза медицинских работников и профессиональных медицинских объединений.

Труд врача должен, на наш взгляд, оцениваться на основе следующих групп критериев:

 1) сложность, напряженность и интенсивность труда, обусловленные выбранной врачебной специальностью или специализацией в качестве исходных, постоянных и объективных данных как для заключения контракта с врачом, так и для оплаты его труда;
 2) личные (субъективные) качества врача, его квалификация, знания и опыт в качестве условно-переменной составляющей в оплате его труда, что обусловливает должный уровень качества оказанной им медицинской помощи;
 3) результаты (исходы) – текущие, ближайшие и отдаленные – консультаций и лечения применительно к разным группам пациентов в зависимости от степени их тяжести и запущенности как переменная составляющая в оплате труда врача, свидетельствующая о качестве его работы.

В зависимости от сложности и напряженности труда базовые оклады могли бы быть такими: для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ВОП, участковые терапевты, участковые педиатры, врачи скорой помощи), – в диапазоне 1600–1800 у. е. в месяц;

  • для всей терапевтической группы специальностей: в амбулаторно- поликлинических условиях – 1000–1200 у. е., в стационарах – 1200– 1 00 у. е.;
  • для всей хирургической группы специальностей, занятых в амбулаторных условиях и в дневной хирургии, – 1200–1 00 у. е.;
  • для хирургов,работающих в стационарах, – 1 00–1600 у. е.;
  • для кардиологов, хирургов-пульмонологов и хирургов-онкологов – 2200–2500 у. е.;
  • для врачей, занятых в диагностических подразделениях, – 1000– 1200 у. е.;
  • для педиатров, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, – 1200–1 00 у. е., в стационарах – 1600–1800 у. е.;
  • для врачей-инфекционистов – 1600–1800 у. е.;
  • для врачей, оказывающих помощь по экстренным хирургическим показаниям, – 1800–2200 у. е.

Вместе с тем в здравоохранении наряду с обычными врачами работает целый ряд уникальных специалистов – лидеров в своей специальности. Официальная базовая оплата их труда должна быть в 2– 3 раза выше, чем в среднем для врачей. Все надбавки должны относиться к постоянной оплате как 0 : 60, т. е. переменная часть в оплате труда врачей может составлять 0%. кроме того, необходимо предусмотреть особые надбавки на работу в сельской местности, в отдаленных районах, в районах крайнего Севера, во вредных условиях труда – их размер может достигать 20% от базисной оплаты.

Таким образом, с учетом всех доплат врач в среднем должен получать не менее 2200–2300 у. е. в месяц, что будет полностью соответствовать зарплате врачей в дореволюционный период (при пересчете цен на товары и услуги в 1912 г. и в 2007 г.). При таком уровне оплаты можно полностью отказаться от всех видов платных услуг (формальные и неформальные платежи), развивая более цивилизованные формы в виде добровольного медицинского страхования, договорных отношений с предприятиями и т. д. При этом зарплата врачей не должна соотноситься с зарплатой в других отраслях, как это было раньше.

Для того чтобы более или менее объективно оценить личные качества врача, его квалификацию и опыт, необходимо в обязательном порядке ввести тестовую систему отбора абитуриентов медицинских вузов, поскольку экзамены по физике или химии не дают уверенности в том, что из абитуриента может получиться хороший врач. Для врачей это наиболее важно, поскольку им вверяют самую высокую общественную ценность – здоровье людей. Во врачебной профессии не должно быть случайных лиц.

Необходимо также изменить систему подготовки врачей, акцентируя внимание не только на получении ими знаний (которые быстро устаревают), но главным образом на развитии клинического мышления, т. е. на системном, а не органном, представлении человека в норме и патологии.

Cледует изменить и систему сертификации, аттестации, лицензирования и аккредитации. Мы уже неоднократно писали, что лицензирование медицинских учреждений противоречит мировой практике. На самом деле медицинские учреждения должны проходить аккредитацию, т. е. представлять данные о том, что располагают всеми необходимыми условиями, соответствующими определенным требованиям, с тем, что- бы врач, имеющий лицензию, мог нормально работать.

Это значит, что лицензию, т. е. разрешение на деятельность, должен, как это принято во всем мире, получать врач. При такой системе не может быть градации врачей (по категориям, на хороших и не очень хороших и т. д.), поскольку только благодаря лицензии врач допускается к работе. Другое дело, какие требования должны предъявляться врачу для получения им лицензии и какими критериями при этом следует руководствоваться.

Анализ показывает, что в разных странах мира лицензирование проводится по-разному, и подтверждать лицензию следует в разные сроки. Но общее в этих системах есть: это проверка того, что врач знает о современных достижениях в своей специальности, как он использует эти знания на практике и каковы результаты его работы. критерии аккредитации больниц достаточно хорошо отработаны в СшА (Joint Commission on Health Accreditation), а в Европе под эгидой Европейского регионального бюро ВОЗ и форума медицинских ассоциаций периодически готовится обзор по лицензированию врачей в разных странах. Все это можно было бы (при условии адаптации к нашим реалиям) использовать и в здравоохранении Рф.

фактически лицензией подтверждается интеллектуальная собственность врача, дающая ему право заниматься врачебной деятельностью. В понятие интеллектуальной собственности входят не только приобретенные знания, умения, навыки и опыт, но и их непрерывное усовершенствование. Если врач будет получать лицензию, то это облегчит страхование риска его профессиональной деятельности, а также расширит возможности для защиты его прав и интересов. Правда, и ответственность врача при этом повысится, что может служить только на пользу пациентам.

Дипломы, получаемые выпускниками, свидетельствуют только о наличии высшего медицинского образования, сертификаты специалиста подтверждают прохождение врачом обучения на специальном сертификационном цикле, однако эти документы не дают права на деятельность, хотя и являются обязательным условием для получения лицензии. От аттестации врачей следует отказаться вообще – или врач имеет лицензию и работает, или не получает ее и не работает. При такой системе должно значительно уменьшиться число врачебных ошибок, за которыми должны следить профессиональные врачебные сообщества, роль которых в процессах аккредитации и лицензирования весьма существенна.

Для оценки результатов работы врача должны быть разработаны, как это принято во многих странах, соответствующие стандарты и методы расчета оплаты труда с помощью поправочных коэффициентов. Сложность заключается в стандартизации результатов по степени тяжести и запущенности состояния пациентов, поступающих под наблюдение и для лечения.

Результаты лечения зависят не только от применяемых технологий, от знаний и квалификации врача, от внимания к пациенту со стороны всего медицинского персонала, от ухода за пациентом, но и от степени тяжести больных, поступающих на лечение. Сходные результаты лечения у больных с разной степенью тяжести заболевания свидетельствуют о существенных различиях в усилиях, необходимых для получения позитивных результатов, что должно обязательно учитываться при оплате труда врачей.

Например, в последние десятилетия в стационары стали поступать больные в тяжелом состоянии по экстренным хирургическим показаниям, что зачастую связано с дефектами в достационарной медицинской помощи. Вместе с тем частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность снижаются, но, к сожалению, это не учитывается при оплате результатов труда оперирующих хирургов.

Как известно, с каждым годом число тяжелых случаев увеличивается. Л.А. Бокерия (2009) пишет, что состояние больных, поступающих на кардиохирургическое лечение, бывает запущенным. Он полагает, что это обусловлено тем, что на местах кардиологи пытаются лечить сложные случаи самостоятельно, и только тогда, когда это не получается, направляют пациентов в высокоспециализированные клиники. Нам представляется, что причины значительного утяжеления патологии не только в низкой ответственности пациентов за свое здоровье, в не- доверии к медицине, в позднем обращении за необходимой помощью.

Причины в другом. Во-первых, почти в полном разрушении в 1990-е гг. профилактики и раннего выявления заболеваний. В советский период акцент делался на возможно более раннем выявлении заболеваний путем проведения обязательных профилактических осмотров, профилактических обследований, целевых скринингов и т. д. Сейчас заболевания выявляют на поздних стадиях, когда пациенты вынуждены обращаться к врачам.

Во-вторых, такому положению дел способствовала неразвитость первичной медико-санитарной помощи, основная функция которой заключается не в первичном лечении больных, а в первичной заботе о здоровье. Хорошо известно, что от того, как сработает первичное звено, зависит эффективность (т. е. соотношение между результатами и затратами) всех остальных уровней здравоохранения. Если выявляемость рака на поздних (3– -й) стадиях будет и дальше нарастать (а сейчас это более трети всех случаев), то, образно говоря, все компьютерные томографы и проч. можно сдать в утиль.

В-третьих, этому в значительной мере способствовали введенные экономистами принципы “оплаты за пролеченного больного” и “деньги следуют за пациентом”. Первый принцип ведет к прямой заинтересованности работников медицинских учреждений и фармацевтической сети в увеличении числа больных, поскольку чем больше будет больных, тем больше денег поступит в поликлиники, больницы, аптеки и т. д. Получается, что этим учреждениям даже экономически выгодно утяжеление патологии, ибо чем больше будет тяжелых больных, тем дольше у них продолжится лечение, тем больше они будут потреблять лекарств и тем большее их число будет направлено на специализированную медицинскую помощь и высокие технологии.

В результате профилактика и раннее выявление заболеваний становятся для медицинских учреждений экономически невыгодными и будут тормозиться. таким образом, в данном случае, когда экономические критерии становятся довлеющими (а в здравоохранении деньги должны быть лишь средством, а не целью), интересы общества в увеличении числа здоровых лиц и интересы здравоохранения не только не совпадают, но и являются диаметрально противоположными.

Второй принцип (при отсутствии показаний для направления пациентов на различные уровни) может привести к тому, что желание пациентов попасть в лучшие клиники и на узкоспециализированную помощь не будет совпадать с тяжестью их заболевания. В хорошо и правильно организованной системе не больной должен решать, где он будет лечиться, а врач, которого этому специально учили. Пациент может иметь право выбора не уровня лечения, а медицинского учреждения на каждом уровне или врача в этих медицинских учреждениях.

В советский период здравоохранение представляло собой иерархическую систему, выстроенную исходя из медицинской и экономической целесообразности, а не просто неупорядоченный набор медицинских учреждений. Эта система корнями восходит к идеям Н.И. Пирогова, реализованным во время крымской кампании 185 –1855 гг., и получила свое развитие в военно-медицинской доктрине в годы Великой Отечественной войны.

Многоуровневая система оказания медицинской помощи была организована таким образом, чтобы раненый, больной или пораженный как можно быстрее был доставлен туда, где ему будет оказана адекватная медицинская помощь. Этому способствовала этапность сортировки, начиная с сортировочного поста, сортировочной площадки и кончая тыловым сортировочным эвакогоспиталем. В результате возвращение в строй было достаточно высоким.

К сожалению, этот опыт сейчас полностью утерян, и больные, на- пример, с пневмонией могут находиться как в сельской участковой, так и в областной клинической больнице. Мало того, что в отраслевом министерстве на протяжении десятилетий так и не были разработаны показания для направления пациентов на разные уровни оказания медицинской помощи, так там еще попытались окончательно сломать иерархичность здравоохранения, которая является прерогативой и достоянием отечественной медицины, введя автономизацию медицинских учреждений. Пока эта идея не прошла, но различные виды медицинской помощи были разделены по уровням: муниципальный, субъекта РФ и федеральный. При этом эти уровни не связаны между собой в единую систему.

Таким образом, вопрос о дальнейшем развитии здравоохранения и о стимулирующем росте оплаты труда врачей (и другого медперсонала) приобретает в современных условиях особую актуальность. Если врач как главное действующее лицо в системе здравоохранения будет получать такую же, как сегодня, зарплату, то ни о каком повышении доступности и качества, развитии профилактического направления, улучшения результатов работы и здоровья населения в целом не может быть и речи. Напротив, поборы с пациентов будут только возрастать, что вызовет нежелательное напряжение в обществе, поскольку без здоровья, воды, еды и жилья человеку не обойтись.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×