Финансово-экономическое обоснование Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г.

4732

При финансово экономическом обосновании стоимости Про граммы государственных гарантий на 2009 г. нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденные постановлением Правительства РФ от 15.05.2007 № 286 на 2008 г. (без учета расходов на оплату труда), были скорректированы на среднегодовой индекс потребительских цен в 2009 г. (по отношению к 2008 г.), который составляет 1,095.

Кроме того, учтено то обстоятельство, что ежегодно индексы потребительских цен на момент расчета стоимости Программы государственных гарантий (план) и на конец года (факт) значительно отличаются. Так, на 2007 г. плановый показатель составлял 1,075, а согласно уточненному прогнозу социально экономического развития Российской Федерации на период до 2011 г. в среднем за год составил 1,09 и соответственно на 2008 г. – 1,07 и 1,137. При экономическом обосновании Программы на 2009 г. учтена эта разница, которая составила в сумме за два года 0,082, и индекс потребительских цен в 2009 г. был увеличен с 1,095 до 1,177.

В связи с повышением с 1 февраля 2008 г. заработной платы работникам бюджетных организаций на 14% нормативы финансовых за трат на единицу объема медицинской помощи (заработная плата и на числения на оплату труда), утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 № 286 “О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г.”, проиндексированы на коэффициент 1,14 с февраля 2008 г.

С целью достижения минимальных затрат на питание больных, лекарственные средства и изделия медицинского назначения в струк туре расходов на единицу объема медицинской помощи, рекомендуемых НИИ питания РАМН, и согласно расчетным данным, полученным из 19 субъектов РФ, участвующих в реализации пилотного проекта, в 2007– 2008 гг. применены: коэффициент индексации затрат на питание боль ных и лекарственные средства и изделия медицинского назначения в стационаре – 2,8; коэффициент индексации затрат на лекарственные средства и изделия медицинского назначения в амбулаторно поликли нических условиях и по скорой медицинской помощи – 3,0.

Расчеты индексации расходов на медикаменты и питание приведе ны в табл. 1, 2; расчеты финансовых нормативов затрат на единицу объема медицинской помощи на 2009 г. – в табл. 3, 4; расчеты подуше вых нормативов финансирования медицинской помощи по Программе госгарантий и базовой программе обязательного медицинского страхо вания на 2009 г. – в табл. 5. Расходы на оплату труда в нормативах финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи скоррек тированы на коэффициент индексации оплаты труда в 2009 г. – 1,3.

Расходы на оплату труда в нормативе финансовых затрат на еди ницу объема медицинской помощи по базовой программе обязательно го медицинского страхования (ОМС) включают расходы на заработную плату и начисления на оплату труда. Они также скорректированы на коэффициент индексации оплаты труда в 2009 г. – 1,3.

Согласно данным, полученным из 19 субъектов РФ, участвующих в реализации пилотного проекта, направленного на повышение качест ва услуг в сфере здравоохранения в 2007–2008 гг. (далее – пилотный проект), минимальные затраты в структуре расходов на один койко- день в стационаре на лекарственные средства и изделия медицинского на значения, рассчитанные по стандартам медицинской помощи, состав ляют в среднем 378,0 руб.

По результатам научных исследований НИИ питания РАМН финансовые затраты на основной вариант стандартной диеты в стационарном учреждении должны составлять в среднем 117,2 руб. на один койко- день.

По данным статистической отчетной формы № 62 “Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению” за 2007 г., затраты в структуре расходов по факту составили:

– один койко- день в стационаре на питание больных – 47,9 руб.; на лекарственные средства и изделия медицинского назначения – 126,3 руб., всего – 174,2 руб., в т. ч. за счет средств ОМС соответственно – 44,4; 126,1 руб., всего 170,5 руб.;

– один пациенто- день в дневном стационаре: на лекарственные средства и изделия медицинского назначения – 50,2 руб., в т. ч. за счет средств ОМС – 50,5 руб.;

– один вызов скорой медицинской помощи – на лекарственные средства и изделия медицинского назначения – 21,7 руб.;

– одно посещение – на лекарственные средства и изделия меди цинского назначения – 18,0 руб., в т. ч. за счет средств ОМС – 9,4 руб.

Эти расходы не покрывают реальную потребность в финансовых средствах, обеспечивающих качественное питание и лечение больных.

Недофинансирование Программы госгарантий имело место всегда, и этот дефицит ранее никогда не покрывался из государственных источников финансирования. В 2005 г. дефицит финансирования Програм мы составлял 127,8 млрд руб., в т. ч. за счет средств ОМС по Базовой программе ОМС – 41,7 млрд руб. В 2007 г. дефицит обеспечения Программы сократился до 65,4 млрд руб., в т. ч. за счет средств ОМС – 29,2 млрд руб. В 2008 г. по расчетам ФОМС с учетом утвержденной стоимости территориальных программ ожидаемый дефицит составит 64,9 млрд руб., в т. ч. за счет средств ОМС – 21,7 млрд руб. Дефицит Базовой программы ОМС в 2008 г. полностью будет закрыт за счет средств нормированного страхового запаса и средств, зарезервированных в бюджете ФОМС в соответствии с постановлением Правительства РФ от 14.07.2008 № 515.

Таблица 1

Затраты на статьи расходов (без оплаты труда) с учетом индексации расходов на питание, лекарственные средства и изделия медицинского назначения

Условия оказания медицинской помощи

Единица измерения

Затраты на другие статьи расходов в нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. (руб./ед.)

Затраты на питание, медикаменты и перевязочные средства в нормативе финансовых затрат на еди ницу объема медицинской помощи (руб./ед.)*

Коэффициент индексации затрат на питание, медикаменты и перевязочные средства

1. Скорая медицинская помощь

Вызов

433,4

21,7

3,0

1. Амбулаторно поликлиническая помощь, в т. ч.:
– прием врача

Посещение

68,6

18,0

3,0

– дневной стацио нар всех типов

Пациенто-день

120,5

50,2

3,0

3. Стационарная помощь

Койко-день

365,7

174,2

2,8

Продолжение таблицы 1

Условия оказания медицинской помощи

Единица измерения

Затраты на питание, медикаменты и перевязочные средства с учетом индексации затрат на медикаменты и питание – 2,8; на медикаменты – 3,0 (руб./ед.)

Другие статьи расходов в нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. без учета затрат на медикаменты и питание (руб./ед.)

Другие статьи расходов в нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. с учетом индексации затрат на медикаменты и питание – 2,8;
на медикаменты – 3,0 (руб./ед.)
гр. 6 + гр. 7

1. Скорая медицинская помощь

Вызов

65,1

411,7

476,8

1. Амбулаторно поликлиническая помощь, в т. ч.:
– прием врача

Посещение

54,0

50,6

104,6

– дневной стационар всех типов

Пациенто-день

150,6

70,3

220,9

3. Стационарная помощь

Койко-день

487,8

191,5

679,3

* По данным отчетной формы № 62 за 2007 г.

Таблица 2

Затраты на статьи расходов (без оплаты труда) с учетом индексации расходов на питание, лекарственные средства и изделия медицинского назначения за счет средств обязательного медицинского страхования

Условия оказания медицинской помощи

Единица измерения

Затраты на другие статьи расходов в нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. (руб./ед.)

Затраты на питание, медикаменты и перевязочные средства в нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (руб./ед.)*

Коэффициент индексации затрат на питание, медикаменты и перевязочные средства

1. Амбулаторно- поликлиническая помощь, в т. ч.:
– прием врача

Посещение

16,9

9,4

3,0

– дневной стационар всех типов

Пациенто-день

99,3

50,5

3,0

2. Стационарная помощь

Койко-день

219,0

170,5

2,8

Продолжение таблицы 2

Условия оказания медицинской помощи

Единица измерения

Затраты на питание, медикаменты и перевязочные средства с учетом индексации затрат на медикаменты и питание – 2,8; на медикаменты – 3,0 (руб./ед.)

Другие статьи расходов в нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. без учета затрат на медикаменты и питание (руб./ед.)

Другие статьи расходов в нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. с учетом индексации затрат на медикаменты и питание – 2,8;
на медикаменты – 3,0 (руб./ед.)
гр. 6 + гр. 7

1. Амбулаторно- поликлиническая помощь, в т. ч.:
– прием врача

Посещение

28,2

7,5

35,7

– дневной стационар всех типов

Пациенто-день

151,5

48,8

200,3

2. Стационарная помощь

Койко-день

477,4

48,5

525,9

* По данным отчетной формы № 62 за 2007 г.

Таблица 3

Финансово экономическое обоснование затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г.

Условия оказания медицинской помощи

Единица измерения

Общий норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. с учетом повышения оплаты труда на 14% (руб./ед.)

Расходы на оплату труда

Удельный вес оплаты труда в общем нормативе* (%)

Расходы на оплату труда в общем нормативе на 2008 г. (руб./ед.)

Коэффициент индексации оплаты труда на 2009 г.**

Величина расходов на оплату труда в общем нормативе на 2009 г.

1. Скорая медицинская помощь

Вызов

1317,2

67,1

883,8

1,3

1148,9

2. Амбулаторно поликлиническая помощь, в т. ч.:

– прием врача

Посещение

141,7

51,6

73,1

1,3

95,0

– дневной стационар всех типов

Пациенто-день

288,2

58,2

167,7

1,3

218,0

3. Стационарная помощь

Койко-день

812,7

55,0

447,0

1,3

581,1

Продолжение таблицы 3

Условия оказания медицинской помощи

Единица измерения

Общий норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. с учетом повышения оплаты труда на 14% (руб./ед.)

Другие статьи расходов

Общий норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2009 г. (руб./ед.)
гр. 7 + гр. 11

Другие статьи расходов в общем нормативе на 2008 г. (руб./ед.)
гр. 3 гр. 5

Другие статьи расходов 2008 г. с учетом индексации затрат на медикаменты и питание 1,9; (руб./ед.)

ИПЦ на 2009 г.**

Другие статьи расходов 2009 г. (руб./ед.)

1. Скорая медицинская помощь

Вызов

1317,2

433,4

476,8

1,177

561,2

1710,1

2. Амбулаторно поликлиническая помощь, в т. ч.:

– прием врача

Посещение

141,7

68,6

104,6

1,177

123,1

218,1

– дневной стационар всех типов

Пациенто-день

288,2

120,5

220,9

1,177

260,0

478,0

3. Стационарная помощь

Койко-день

812,7

365,7

679,3

1,177

799,5

1380,6

* По данным отчетной формы № 62 за 2007 г.

** Основные параметры прогноза социально экономического развития РФ на 2009 и плановый период 2010 и 2011 гг. Минэкономразвития России.

*** Расчеты в табл. 5.

Таблица 4

Финансово экономическое обоснование затрат на единицу объема медицинской помощи на 2009 г. за счет средств обязательного медицинского страхования

Вид медицинской помощи

Единица измерения

Общий норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. с учетом повышения оплаты тру да на 14% (руб./ед.)

Расходы на оплату труда

Удельный вес оплаты труда в общем нормативе* (%)

Расходы на оплату тру да в общем нормативе на 2008 г. (руб./ед.)

Коэффициент индексации оплаты труда на 2009 г.**

Величина расходов на оплату труда в общем нормативе на 2009 г.

1. Амбулаторно поликлиническая помощь, в т. ч.:

– прием врача

Посещение

114,1

85,2

97,2

1,3

126,4

– дневной стационар всех типов

Пациенто-день

279,8

64,5

180,5

1,3

234,7

2. Стационарная помощь

Койко-день

640,5

65,8

421,5

1,3

548,0

Продолжение таблицы 4

Вид медицинской помощи

Единица измерения

Общий норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 г. с учетом повышения оплаты тру да на 14% (руб./ед.)

Другие статьи расходов

Общий норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2009 г. (руб./ед.)

гр. 7 + гр. 11

Другие статьи расходов в общем нормативе на 2008 г. (руб./ед.)

гр.3 гр.5

Другие статьи расходов 2008 г. с учетом индексации затрат на медикаменты и питание 1,9; (руб./ед.)

ИПЦ на 2009 г.**

Другие статьи расходов 2009 г. (руб./ед.)

1. Амбулаторно- поликлиническая помощь, в т. ч.:

– прием врача

Посещение

114,1

16,9

35,7

1,177

42,0

168,4

– дневной стационар всех типов

Пациенто-день

279,8

99,3

200,3

1,177

235,8

470,5

2. Стационарная помощь

Койко-день

640,5

219,0

525,9

1,177

619,0

1167,0

* По данным отчетной формы № 62 за 2007 г.

** Основные параметры прогноза социально экономического развития РФ на 2009 и плановый период 2010 и 2011 гг. Минэкономразвития России.

Таблица 5

Финансово экономическое обоснование подушевых нормативов финансирования медицинской помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г. (без учета коэффициента удорожания условной единицы бюджетных услуг)

Вид медицинской помощи

Единица измерения

Нормативы объемов медицинской помощи на одного человека в год*

Общий норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2009 г. (руб.)

Всего (в среднем по Программе госгарантий)

В том числе по программе ОМС

Всего (в среднем по Программе госгарантий)

За счет средств ОМС

1. Скорая медицинская помощь

Вызов

0,318

1710,1

2. Амбулаторно поликлиническая помощь, в т. ч.:
– прием врача

Посещение

9,198

8,458

218,1

168,4

– дневной стационар всех типов

Пациенто-день

0,577

0,479

478,0

470,5

3. Стационарная помощь

Койко-день

2,8125

1,9425

1380,6

1167,0

4. Прочие виды помощи

5. АУП системы

ОМС**

Продолжение таблицы 5

Вид медицинской помощи

Единица измерения

Подушевые нормативы финансирования, руб./чел.

Всего по Программе госгарантий гр. 3 x гр. 5

За счет средств ОМС

За счет средств бюджетов

(гр. 4 x гр. 6)

(гр. 7 гр. 8)

1. Скорая медицинская помощь

Вызов

543,8

543,8

2. Амбулаторно поликлиническая помощь, в т. ч.:

– прием врача

Посещение

2006,1

1424,3

581,8

– дневной стационар всех типов

Пациенто-день

275,8

225,4

50,4

3. Стационарная помощь

Койко-день

3882,9

2266,9

1616,0

4. Прочие виды помощи

781,8

781,8

5. АУП системы ОМС**

143,0

143,0

7633,4

4059,6

3573,8

* Утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 № 286.

** Коэффициент 0,0365 к стоимости базовой программы ОМС.

В 2009 г. предполагается увеличение финансового обеспечения Программы по сравнению с 2008 г. на 69,4% за счет ассигнований кон солидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и средств системы ОМС. Рекомендуемый подушевой норматив финансового обес печения Программы за счет средств ОМС составит 4059,6 руб., что почти в 2 раза выше, чем в 2008 г. Ожидаемый дефицит территориальных программ ОМС планируется уменьшить за счет значительного увеличе ния размера дотаций ФОМС – с 42 млрд руб. в 2008 г. до 83 млрд руб. в 2009 г.

Кроме того, субъекты Российской Федерации должны выполнять свои обязательства по уплате взносов на ОМС неработающих граждан, прежде всего на детей и лиц старших возрастных групп, которые по требляют медицинские услуги в значительно больших объемах по срав нению с лицами трудоспособного возраста.

Прогнозируемая доля финансового обеспечения Программы со ставит 3,1% ВВП с учетом расходов федерального бюджета и районных коэффициентов и по сравнению с 2007 г. (2,7%) увеличится незначи тельно. Сравнение с подушевым нормативом финансового обеспечения Программы 2008 г. не совсем корректно ввиду того, что установленные нормативы не предусматривали индексацию заработной платы ра ботников здравоохранения и ряда других затрат учреждений здраво охранения.

ПРОГРАММА государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г.

I. Общие положения

Программа государственных гарантий оказания гражданам Рос сийской Федерации (далее – граждане) бесплатной медицинской помо щи на 2009 г. (далее – Программа) определяет виды, условия оказания медицинской помощи, источники финансового обеспечения медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финан совых затрат на единицу объема медицинской помощи, порядок фор мирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, подушевые нормативы финансового обеспечения Программы, критерии качества и доступности медицинской помощи.

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи осущест вляется за счет средств обязательного медицинского страхования в со ответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, как составной частью Программы, а также средств бюджетов бюд жетной системы Российской Федерации в соответствии с Программой.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территори альные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2009 г. (далее территориальные программы государственных гарантий), включающие в себя территори альные программы обязательного медицинского страхования.

В рамках территориальных программ государственных гарантий за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осущест вляется финансовое обеспечение медицинской помощи гражданам, включая медицинское обследование при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образо вания, призыве на военные сборы.

Территориальные программы государственных гарантий могут определять дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.

II. Виды и условия оказания медицинской помощи

В рамках настоящей Программы бесплатно оказываются:

– первичная медико санитарная помощь, включая неотложную медицинскую помощь;

– скорая медицинская помощь, в т. ч. специализированная (сани тарно авиационная);

– специализированная, в т. ч. высокотехнологичная медицинская помощь.

Первичная медико санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других требующих неотложной помощи состояний, медицинскую про филактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансер ного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также по предупреждению абортов, санитарно гигиеническое просве щение граждан и проведение других мероприятий, связанных с оказа нием первичной медико санитарной помощи гражданам.

Первичная медико санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно поликлинических и больничных учреждениях государст венной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами терапевтами участковыми, врачами педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами специалистами, а так же соответствующим средним медицинским персоналом.

В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной ме дицинской помощи.

Скорая медицинская помощь, в т. ч. специализированная (санитар но авиационная), оказывается безотлагательно гражданам при состоя ниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчаст ных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социаль ного развития Российской Федерации.

Специализированная, в т. ч. высокотехнологичная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специ альных методов диагностики, лечения и использования сложных, уни кальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Условия и порядок оказания медицинской помощи при формиро вании и экономическом обосновании территориальной программы го сударственных гарантий устанавливаются нормативными правовыми актами органов государственной власти субъектов Российской Феде рации в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящей Программой.

Медицинская помощь предоставляется населению в условиях:

– учреждений и структурных подразделений скорой медицинской помощи (в т. ч. учреждений санитарной авиации);

– амбулаторно поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделе ний (амбулаторная медицинская помощь);

– дневных стационаров всех типов (в круглосуточных стационарах больниц, в амбулаторно поликлинических учреждениях, иных медицинских учреждениях, а также на дому);

– больничных учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений.

Амбулаторная медицинская помощь оказывается в медицинских учреждениях и других медицинских организациях или их структурных подразделениях, в дневных стационарах всех типов, а также на дому при заболеваниях, травмах, отравлениях, других патологических состоя ниях, беременности, не требующих круглосуточного медицинского на блюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения.

В стационарных условиях медицинская помощь оказывается в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их структурных подразделениях в случаях, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в т. ч. по эпидемическим показаниям:

– при заболеваниях, в том числе острых, при обострении хрониче ских болезней, отравлениях и травмах;

– при патологии беременности, родах и абортах;

– в период новорожденности.

Мероприятия по реабилитации и восстановительному лечению боль ных непосредственно после интенсивного лечения острых заболеваний, травм и отравлений, по медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями травм, операций, хронических заболеваний, по оздоров лению лиц групп риска развития заболеваний осуществляются в боль ничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответ ствующих структурных подразделениях, а также в центрах восстанови тельной медицины и реабилитации, в т. ч. санаториях, включая детские санатории и санатории для детей с родителями.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также обеспечение детей инвалидов специализирован ными продуктами лечебного питания.

Граждане имеют право на получение медицинской помощи в рамках Программы, в т. ч. базовой программы обязательного медицинского страхования, на всей территории Российской Федерации, в т. ч. за пре делами постоянного места жительства.

Для получения амбулаторной медицинской помощи каждый граж данин (а в специально установленных случаях и лицо без российского гражданства) имеет право выбора медицинского учреждения, к которо му он прикрепляется, а также участкового врача в соответствии с зако нодательством Российской Федерации и в порядке, установленном органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

По истечении срока прикрепления гражданин либо подтверждает продолжение своего прикрепления (происходит по умолчанию), либо в заявительном порядке прикрепляется к другому участковому врачу или к другому медицинскому учреждению, оказывающему амбулаторную медицинскую помощь.

Граждане направляются для оказания специализированной меди цинской помощи (как амбулаторной, так и стационарной) в соответствии с медицинскими показаниями в порядке, установленном органом испол нительной власти субъекта Российской Федерации в области здраво охранения.

Граждане направляются для оказания высокотехнологичной меди цинской помощи в соответствии с медицинскими показаниями в поряд ке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения.

Территориальной программой государственных гарантий рекомен дуется предусмотреть:

– перечень заболеваний и видов медицинской помощи, оказывае мой населению бесплатно за счет консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и средств обязательного ме дицинского страхования;

– порядок и условия оказания медицинской помощи, в т. ч. сроки ожидания оказания медицинской помощи по видам;

– перечни необходимых лекарственных средств, изделий меди цинского назначения, актуализированные по видам медицинской помощи с учетом медико экономических стандартов;

– перечень необходимых лекарственных средств, изделий меди цинского назначения для обеспечения отдельных групп населе ния и отдельных категорий заболеваний в амбулаторных усло виях по рецептам врачей, отпускаемых населению бесплатно или с 50 процентной скидкой со свободных цен;

– перечень медицинских учреждений и организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в т. ч. территориальной программы обязательного медицинского страхования;

– перечень медицинских учреждений субъекта Российской Феде рации, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации;

– государственное (муниципальное) задание медицинским учреж дениям и организациям, участвующим в реализации территори альной программы государственных гарантий.

III. Источники финансового обеспечения медицинской помощи

Медицинская помощь на территории Российской Федерации оказы вается за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Феде рации, в т. ч. средств обязательного медицинского страхования.

За счет средств обязательного медицинского страхования финан сируется базовая программа обязательного медицинского страхования, которая включает первичную медико санитарную, в т. ч. неотложную, и специализированную (за исключением высокотехнологичной) меди цинскую помощь, предусматривающую, в т. ч., обеспечение необходи мыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации при инфекционных и паразитарных заболева ниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ инфекции и синдрома приобретенного иммунодефи цита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстрой ствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной систе мы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пище варения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно мышечной системы и соединительной тка ни, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздей ствия внешних причин, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях и наследственных заболеваниях, при отдельных состояниях, возникающих у детей в перинаталь ном периоде, а также при беременности, родах, в послеродовом периоде и при абортах.

За счет ассигнований из федерального бюджета оказывается: специализированная медицинская помощь в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации; высокотехнологичная медицинская помощь в специализированных медицинских организациях в соответствии с установлен ным государственным заданием и в порядке, определяемом Правитель ством Российской Федерации; а также медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с установленным государственным зада нием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации. За счет этих ассигнований осуществляются дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации. Также за счет средств федерального бюджета обеспечивается оказание первичной медико санитарной и скорой медицинской помощи и работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда. Эта помощь оказывается в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико санитарному обеспечению работников организаций отдельных отраслей промышленности. Средства федерального бюджета идут также на обеспечение первичной меди ко санитарной и скорой медицинской помощью населения закрытых административно территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами. Эта помощь оказывается в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по меди ко санитарному обеспечению населения отдельных территорий.

За счет ассигнований из бюджетов субъектов Российской Федерации оказывается:

– специализированная (санитарно авиационная) скорая медицинская помощь;

– специализированная медицинская помощь, оказываемая в кож но венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенк латуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министер ством здравоохранения и социального развития Российской Федерации – при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ инфекции и синдроме приобретенного имму нодефицита, психических расстройствах и расстройствах пове дения, наркологических заболеваниях;

– высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в ме дицинских учреждениях субъектов Российской Федерации;

– медицинская помощь, предусмотренная законодательством субъекта Российской Федерации для определенных категорий граждан.

За счет ассигнований из бюджетов субъектов РФ осуществляется обеспечение лекарственными средствами, которые отпускаются насе лению в соответствии:

– с перечнем категорий заболеваний, с учетом данных Федераль ного регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофи зарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новооб разованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, включающего сведения о гражданах, перечисленных в ст. 6.1 Федерального закона от 17.07.1999

№ 178 ФЗ “О государственной социальной помощи” и виде за болевания, ведение которого осуществляется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей в установленном им порядке, а также групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно;

– с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении кото рых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50 процентной скидкой со свободных цен.

За счет ассигнований из местных бюджетов (за исключением му ниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации осуществ ляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти) оказывается:

– скорая медицинская помощь (за исключением специализирован ной санитарно авиационной);

– первичная медико санитарная помощь, включая неотложную медицинскую помощь, оказываемая гражданам при заболева ниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях.

В соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета, переданных в бюджеты субъектов Российской Федерации, оказывается дополнительная бесплатная медицинская помощь гражда нам, включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на по лучение государственной социальной помощи и не отказавшихся от социальной услуги в виде лекарственных средств, изделий медицинско го назначения, а также специализированных продуктов лечебного пи тания для детей инвалидов.

Кроме того, за счет ассигнований федерального бюджета совме стно с бюджетами субъектов Российской Федерации осуществляются:

– обеспечение лекарственными средствами граждан, с учетом данных Федерального регистра больных гемофилией, муковис цидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачест венными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, включающего сведения о гражданах, перечисленных в ст. 6.1 Федерального закона от

17.07.1999 № 178 ФЗ “О государственной социальной помощи” и виде заболевания, ведение которого осуществляется феде ральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно правовому регулированию в сфере здравоохранения, социаль ного развития, труда и защиты прав потребителей в установлен ном им порядке;

– дополнительная медицинская помощь на основе государствен ного задания, оказываемая врачами терапевтами участковыми, врачами педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей терапевтов участковых, медицинскими сестрами участ ковыми врачей педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здраво охранения муниципальных образований, оказывающих первич ную медико санитарную помощь (а при их отсутствии – соответ ствующими учреждениями здравоохранения субъекта Россий ской Федерации, либо при отсутствии на территории муниципаль ного образования учреждений здравоохранения муниципальных образований и субъектов Российской Федерации – медицински ми организациями, в которых в порядке, установленном законо дательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ), а также учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико биологического агентства, Рос сийской академии наук, Сибирского и Дальневосточного отде лений Российской академии наук (при условии размещения в этих учреждениях здравоохранения муниципального заказа на оказание первичной медико санитарной помощи).

В соответствии с законодательством Российской Федерации рас ходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение меди цинских учреждений и организаций лекарственными и иными средст вами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами.

Кроме того, за счет ассигнований из соответствующих бюджетов в установленном порядке обеспечивается оказание медицинской помощи, предоставление медицинских и иных услуг в лепрозориях, центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, центрах медицинской профилактики, врачебно физкультурных диспансерах, центрах профессиональной па тологии, санаториях, включая детские, а также в санаториях для детей

с родителями, бюро судебно медицинской экспертизы, патологоанато мических бюро, медицинских информационно аналитических центрах, бюро медицинской статистики, на станциях переливания крови, в центрах крови, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, домах ребенка, включая специа лизированные, хосписах, домах (больницах) сестринского ухода, на молочных кухнях и в прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министер ством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которые не участвуют в реализации территориальной программы обя зательного медицинского страхования.

IV. Рекомендуемые нормативы объема медицинской помощи

Нормативы объема медицинской помощи рассчитываются в коли честве единиц объема на одного жителя в год и используются для пла нирования:

– скорой медицинской помощи, в т. ч. специализированной (сани тарно авиационной);

– медицинской помощи, в т. ч. неотложной, оказываемой в амбу латорно поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразде лениях;

– медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стацио наров;

– медицинской помощи, оказываемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях.

Показатель объема скорой медицинской помощи, в т. ч. специали зированной (санитарно авиационной), выражается в количестве вызовов в расчете на одного человека в год.

Объем скорой медицинской помощи определяется исходя из нор матива вызовов, который составляет в среднем 0,318 вызова.

Показатель объема медицинской помощи, в т. ч. неотложной, ока зываемой в амбулаторно поликлинических учреждениях и других меди цинских организациях или их соответствующих структурных подразде лениях, выражается в количестве посещений в расчете на одного чело века в год.

Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норматива посещений, который составляет в среднем 9,198 посещения, в т. ч. в рамках базовой программы обязательного медицинского стра хования – 8,458 посещения.

Показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в ус ловиях дневных стационаров, выражается в количестве пациенто- дней в расчете на одного человека в год.

Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норматива пациенто- дней, который составляет в среднем 0,577 пациенто- дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного меди цинского страхования – 0,479 пациенто- дня.

Показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, выражается в количе стве койко- дней в расчете на одного человека в год.

Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норматива койко- дней, который составляет в среднем 2,812 койко- дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 1,942 койко- дня.

При формировании территориальной программы государственных гарантий нормативы объема медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно половой структуры, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климато географических условий региона и транспортной доступности медицин ских учреждений и организаций.

V. Рекомендуемые нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, порядок формирования и структура тарифов на медицинскую помощь, подушевые нормативы финансового обеспечения Программы

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исхо дя из расходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально эконо мического развития Российской Федерации, а также увеличения фонда оплаты труда работников бюджетной сферы, иных затрат на медицин скую помощь на 2009 г. и составляют в среднем:

– на один вызов скорой медицинской помощи, в т. ч. специализи рованной (санитарно авиационной), – 1710,1 руб.;

– на одно посещение амбулаторно поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) – 218,1 руб., в т. ч. 168,4 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования;

– на один пациенто- день лечения в условиях дневных стациона ров – 478,0 руб., в т. ч. 470,5 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования;

– на один койко- день в больничных учреждениях и других меди цинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях – 1380,6 руб., в т. ч. 1167,0 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования.

Структура тарифов медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате органи зации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

При выполнении нормативов финансовых затрат на единицу объе ма медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанной на основе нормативов, определенных Программой, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицин ского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

Подушевыми нормативами финансового обеспечения Программы являются показатели, отражающие размер ассигнований на оказание медицинской помощи в расчете на одного человека в год, в т. ч. из средств ОМС на одного застрахованного.

Подушевые нормативы финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий формируются органом исполни тельной власти субъекта Российской Федерации исходя из нормативов, предусмотренных в разделах IV и V Программы, с учетом соответствую щих районных коэффициентов.

Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхо вание неработающего населения устанавливается законом субъекта Российской Федерации не позднее 1 ноября 2008 г. При установлении размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения учитывается следующее:

– размер страховых взносов на обязательное медицинское стра хование неработающего населения не может быть меньше фак тически сложившегося в 2007 г. с учетом пересчета этого пока зателя на макроэкономические показатели 2008 г. и прогнозов макроэкономических показателей на 2009 г.;

– размер страховых взносов на обязательное медицинское стра хование неработающего населения должен регулироваться, в т. ч., более высокими значениями коэффициентов потребления медицинской помощи неработающим населением, определен ными по отношению к подушевому нормативу финансового обеспечения территориальной программы обязательного меди цинского страхования (в частности, коэффициенты потребления медицинской помощи детьми в возрасте от нуля до четырех лет составляют не менее 1,62, лицами в возрасте шестидесяти лет и старше – не менее 1,32).

Подушевые нормативы финансового обеспечения Программы ус тановлены в расчете на одного человека в год (без учета расходов фе дерального бюджета) и составляют в среднем 7633,4 руб., в т. ч.:

– 4059,6 руб. – за счет средств обязательного медицинского стра хования;

– 3573,8 руб. – за счет средств соответствующих бюджетов, вклю чающих: финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, в т. ч. специализированной (санитарно авиационной), неотлож ной медицинской помощи, специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную, оказание медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, ту беркулезе, ВИЧ инфекции и синдроме приобретенного иммуно дефицита, психических расстройствах и расстройствах поведе ния, наркологических и онкологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период; со держание медицинских учреждений и организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также финансовое обеспечение медицинских учреждений и организа ций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, указанных в послед нем абзаце раздела III Программы.

Формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и с учетом рекомендуемых Программой нормативов.

VI. Критерии доступности и качества медицинской помощи

В территориальные программы государственных гарантий могут быть включены целевые показатели, характеризующие доступность и качество медицинской помощи гражданам, в т. ч.:

– удовлетворенность населения медицинской помощью;

– смертность населения субъекта Российской Федерации, в т. ч. младенческая, смертность населения в трудоспособном возрас те, смертность населения от сердечно сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний, внешних причин, в результате дорожно транспортных происшествий;

– первичная заболеваемость основными социально значимыми болезнями;

– первичная инвалидность;

– сбалансированность территориальной программы государствен ных гарантий по видам и объемам медицинской помощи в соот ветствии с установленными Программой нормативами;

– сроки ожидания гражданами медицинской помощи по видам и условиям оказания;

– эффективность использования государственных ресурсов здра воохранения (кадровых, материально технических, финансовых и проч.).

При реализации Программы следует предусмотреть использование эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности медицинских учреждений и организаций,

отражающие качество и доступность медицинской помощи (оплата законченных случаев лечения, финансовое обеспечение амбулаторно поликлинического учреждения по подушевому принципу с учетом поло возрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи; оплата медицинской помощи, оказанной в ста ционаре по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, по клинико статистической группе болезней или по медико экономическим стандартам).

Выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (с учетом совокуп ных доходных источников их финансового обеспечения) до размера подушевого финансового норматива за счет средств обязательного медицинского страхования, определенного Программой, а также стиму лирование эффективности реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Фе дерации осуществляются Федеральным фондом обязательного меди цинского страхования в порядке, установленном Правительством Рос сийской Федерации.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г.

При подготовке новой редакции Программы государственных га рантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной меди цинской помощи на 2009 г. (далее – Программа государственных гаран тий) учтены:

– изменения и дополнения, внесенные в законодательные и нор мативные правовые акты в сфере здравоохранения: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487 1 (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 № 230 ФЗ); Федеральный закон от 17.07.1999

№ 178 ФЗ “О государственной социальной помощи” (в ред. Фе дерального закона от 18.10.2007 № 230 ФЗ); Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 № 145 ФЗ (в ред. Феде рального закона от 06.12.2007 № 333 ФЗ); Федеральный закон от 28.03.1998 № 53 ФЗ “О воинской обязанности и военной службе”;

– пос тановление Правительс тва Российской Федерации от 15.05.2007 № 286 “О Программе государственных гарантий ока зания гражданам Российской Федерации бесплатной медицин ской помощи на 2008 г.”;

– уточненный прогноз социально экономического развития Рос сийской Федерации на период до 2011 г.;

– фактически сложившаяся доля административных затрат на ведение дела в системе ОМС – 3,65% (по данным отчетной фор мы № 62 за 2007 г.).

Нормативы объемов оказания гражданам Российской Федерации гарантируемой скорой, амбулаторно поликлинической и стационарной медицинской помощи в 2007 г. в большинстве субъектов Российской Федерации еще не достигнуты, и поэтому на 2009 г. не изменены и со ответствуют нормативам, утвержденным постановлением Правитель ства Российской Федерации от 15.05.2007 № 286 “О Программе госу дарственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г.”. В таблице 6 представлены нормативы и фактическая реализация объемов медицинской помощи по видам в 2001–2007 гг.

С 2010 г. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с Основными направлениями деятельности Правительства Российской Федерации планирует осуще ствлять реструктуризацию объемов медицинской помощи, при этом увеличить подушевые нормативы объемов амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, в т. ч. за счет увеличения объемов профилактики и неотложной медицинской помощи в учреждениях первичного звена здравоохранения, сократив объемы наиболее затратной стационарной медицинской помощи.

В проекте Программы на 2009 г. структура финансового обеспече ния отдельных видов медицинской помощи (за исключением прочих медицинских и иных услуг) представлена следующими показателями:

– амбулаторная медицинская помощь (34%), включая медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов (4,1%);

– стационарная медицинская помощь (57,9%);

– скорая медицинская помощь (8,1%).

За период с 2010 го по 2012 гг. в соответствии с изменениями в соотношении объемов медицинской помощи по видам планируется изменить структуру финансового обеспечения Программы и поэтапно довести расходы на амбулаторную медицинскую помощь до 40% (вклю чая медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов не менее

10%), на стационарную медицинскую помощь – до 50% (включая реа билитацию и восстановительное лечение) и скорую медицинскую помощь до 10% (включая санитарно авиационную).

Кроме того, проектом Программы и ее финансово экономическим обоснованием на 2009 г. предусмотрено осуществление дальнейшего перехода к преимущественно одноканальному финансированию меди цинской помощи за счет средств ОМС. Процент финансового обеспе чения Программы за счет средств ОМС (базовая программа ОМС) предполагается увеличить и довести в 2009 г. до 53,2 (фактический показатель по Российской Федерации в 2007 г. составил 44,6, а уста новленный на 2008 г. – 49).

Программа на 2009 г. включает дополнительные разделы: II. Виды, условия и порядок оказания медицинской помощи и VI. Критерии дос тупности и качества медицинской помощи. Это позволит оценить эффек тивность реализации территориальных программ государственных га рантий и обеспечить выравнивание финансовых условий в регионах.

Таблица 6

Нормативы объемов медицинской помощи по видам и их фактическая реализация в рамках Программы государственных гарантий за период с 2001 по 2007 г. (на одного жителя в год, по данным статистической формы № 62)

Вид медицинской помощи

Единица измерения

Норматив по РФ на 2007 г.

Фактически выполнено

2001 г.

2002 г.

2003 г.

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1. Скорая медицинская

Вызов

0,318

0,341

0,343

0,344

0,336

0,339

0,342

0,345

2. Амбулаторно поликлиническая

Посещение

9,198

8,646

8,772

8,712

8,685

8,523

8,527

8,736

3. Стационарная

Койко-день

2,812

3,297

3,228

3,149

3,100

3,038

3,002

2,911

4. Медицинская помощь в дневных стационарах

Пациенто-день

0,577

0,287

0,334

0,392

0,444

0,457

0,456

0,479



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×