Формирование и ликвидация межбольничного очага инфекции, обусловленного Salmonella Mission (Случай из практики)

5482

Род Salmonella включает более 2500 сероваров [9]. Наиболее часто спорадические и вспышечные случаи инфекции у человека вызывают серовары тифимурим и энтеритидис, являющиеся причинами внегоспитальных и нозокомиальных инфекций, эпидемиология которых хорошо изучена.

Иногда регистрируют вспышки сальмонеллезов, вызываемые редко встречаемыми сероварами сальмонелл. К их числу относится Salmonella Mission. В русскоязычной литературе почти 50 лет назад описана лишь одна вспышка сальмонеллеза, обусловленная этим сероваром [2].

Целью данного исследования являлось изучение механизма формирования межбольничного очага госпитального сальмонеллеза, вызванного S. Mission. В середине июля 2006 г. из отдела регистрации и учета инфекционных болезней (ОРУИБ) поступила информация о 9 случаях выделения S. Mission от грудных детей, находившихся в больнице № 2 (здесь и далее из этических соображений номера больниц даны условно). В этом стационаре дети проходили обследование для оформления в детский интернат. В больницу № 2 дети были переведены из детской многопрофильной инфекционной больницы № 1, где они находились на лечении. При поступлении в больницу № 1 из родильного дома все дети были обследованы на патогенные бактерии семейства кишечных с отрицательным результатом. Из 9 чел. с положительным анализом на сальмонеллез в больницу № 2 были переведены 5 детей, в больницу № 3 – 3 ребенка и в больницу № 4 – 1 ребенок. При переводе детей в эти стационары данные о микробиологическом обследовании на патогенные бактерии семейства кишечных отсутствовали.

Первый верифицированный диагноз сальмонеллеза, обусловленный S. Mission, поставлен 15.03.2006 при проведении профилактического бактериологического обследования в больнице № 2. В этот же день ребенок был переведен в инфекционный стационар, где диагноз был подтвержден, но обследование по контакту проведено не было, в больницу № 1 о случае заноса не сообщали.

Второй случай зарегистрирован 03.05.2006 в больнице № 2 у ребенка 4 мес., который 09.03.2006 поступил из больницы № 1 (анализы на патогенные бактерии семейства кишечных при приеме были отрицательными). При обследовании 25.04.2006 в связи с переводом в дом ребенка 03.05.2006 изолирована S. Mission. В этот же день ребенка перевели в инфекционный стационар. При обследовании контактных (15 медицинских работников и 5 детей) обнаружена S. Mission у одного ребенка, находившегося в одной палате с потерпевшим (рядом расположенные кроватки). Следующий случай заноса инфекции из больницы № 1 выявлен 31.05.2006, когда у ребенка, поступившего 25.05.2006, была выделена S. Mission. По контакту выявлены еще 2 детей – носителей S. Mission.

В больнице № 1 не были проведены противоэпидемические мероприятия, отделение продолжало функционировать. Детей (больных и носителей S. Mission) продолжали переводить в больницу № 2, что способствовало инфицированию уже госпитализированных в данной больнице пациентов и детей, переводимых из больницы № 1. Так, следующий ребенок поступил 31.05.2006 из больницы № 1, а положительный результат на S. Mission пришел только 07.06.2006. В дальнейшем по контакту выявлены еще 4 детей, инфицированных этим сероваром сальмонелл.

Таким образом, на 3 заноса возбудителя S. Mission из больницы № 1 в больнице № 2 зарегистрированы 8 случаев внутрибольничного заражения. Коэффициент очаговости составил 1 : 2,7.

Инфицированию детей в больнице № 2 способствовали несколько факторов. Прежде всего, это нарушение нормативных документов, в соответствии с которыми госпитализация детей в возрасте до 2 лет допустима только после обследования на патогенные бактерии семейства кишечных. Распространению инфекции способствовало и сокрытие случаев заноса инфекции (о заносах инфекции не были оповещены ни сотрудники больницы № 1, ни работники территориального Управления Роспотребнадзора, курирующие этот стационар), поэтому не были проведены необходимые противоэпидемические мероприятия.

Существенную роль в распространении сальмонеллеза сыграло и несоответствие отделения больницы № 2 гигиеническим требованиям по площадям и набору помещений. Палаты в отделении в основном многоместные – от 7 до 16 коек (при норме не более 4), площадь на одну койку составляла менее 5 м2 (при норме – 8 м2); набор вспомогательных помещений не соответствует стандарту. Выявлены также многочисленные нарушения санитарно-противоэпидемического режима.

В стационарах № 3 и 4, в которые поступили из больницы № 1 соответственно 1 и 3 ребенка, инфицированные S. Mission, внутрибольничное распространение инфекции не выявлено. Помещения этих стационаров соответствовали гигиеническим нормативам, медработники соблюдали противоэпидемический и санитарно-гигиенический режимы. Поступившие в эти лечебные учреждения дети, у которых после обследования выделены культуры сальмонелл, были своевременно переведены в инфекционный стационар.

При эпидемиологическом обследовании детского инфекционного отделения больницы № 1 было установлено, что оно расположено в 3-этажном отдельно стоящем здании. Капитальный ремонт за все время эксплуатации (34 года) не проводили. Все коммуникации и отделка помещений пришли в негодность. На момент обследования в одной половине корпуса проводили ремонтные работы, и эта часть здания не функционировала. Обследуемое отделение, расположенное в другой части, продолжало работать, несмотря на то что технические этажи (чердак и подвал) были общими с ремонтируемой частью здания. Обследуемое отделение гнойносептического профиля занимает половину 2-го этажа. Сюда поступают в основном “отказные” дети из специализированного акушерского отделения другого стационара. При госпитализации всех детей обследуют на патогенные бактерии семейства кишечных с соответствующей регистрацией в истории болезни (у всех детей результаты исследования были отрицательными). Все дети получали антибактериальную терапию. При анализе историй болезни данные о наличии клинических проявлений кишечных инфекций отсутствовали. Выявленная у нескольких детей субфебрильная температура и неустойчивый характер стула были отнесены на счет клинических проявлений основного заболевания и дисбактериоза, сформировавшегося в результате интенсивной антибиотикотерапии. Этих детей не обследовали на патогенные бактерии семейства кишечных.

При обследовании санитарно-технического состояния здания было установлено, что при входе в непосредственной близости с приточной вентиляционной заборной шахтой на уровне заборного окна установлена кормушка для птиц. Приточные камеры, расположенные в подвале, как и вытяжные установки на чердаке, расположенные над функционирующим отделением, не работают, завалены строительным и другим мусором. Санитарное содержание чердачных помещений неудовлетворительное, на полу и оборудовании обнаружен сухой помет птиц. Помещения покрыты пылью в результате проводимых ремонтных работ.

Ретроспективный анализ показал, что дети, инфицированные S. Mission, находились практически во всех палатах отделения. В одной из них, по данным обследования от 07.06.2006, в воздухе обнаружена грамположительная микрофлора. С 05.07.2006 по предложению госпитального эпидемиолога больницы № 1 вытяжные и приточные решетки в палатном отделении обработали дезинфектантом и заклеили. По материалам микробиологического обследования внутрибольничной среды, проведенного в середине июля по эпидемиологическим показаниям, S. Mission не выявлена. Однако этот серовар был изолирован еще от 3 детей. Всего выявлены 18 детей, среди которых были как больные, так и носители S. Mission.

В работе исследовали штаммы S. Mission, изолированные от грудных детей в четырех стационарах. Забор материала и идентификацию микроорганизмов проводили согласно нормативным документам. С помощью расширенного набора дисков для определения чувствительности энтеробактерий (НИЦФ, Санкт-Петербург) определяли чувствительность к антибиотикам.

Для определения генетического сходства изолятов использовали GenePath Strain Typing System. Подготовку материала для исследования проводили согласно рекомендациям для идентификации источника инфекции (GenePath, Bio-Rad, программа Sta, рестриктаза Not I). Электрофорез проводили при 14 оС в течение 20 ч. Вспышечным (эпидемическим, идентичным) пульс-электротипом считали профили рестриктов ДНК, совпадающие по числу полос и их электрофоретической подвижности.

Эпидемиологический анализ позволяет выдвинуть следующую гипотезу: четкие природные резервуары S. Mission не определены, однако возможным первичным источником инфекции могли быть птицы, а фактором передачи для детей – контаминированный этой сальмонеллой воздух. В последующем инфекция среди детей распространялась контактно-бытовым путем. Целенаправленные санитарно-гигиенические мероприятия, организованные руководством стационара, позволили получить отрицательные результаты микробиологического исследования на S. Mission воздуха и предметов госпитальной среды, проведенного в середине июля. Для выявления генетического сходства выделенных штаммов S. Mission использовали пульс-электрофорез. Этот метод, как и другие методы внутривидового типирования (ПЦР-типирование и многолокусное сиквенстипирование), считается наиболее надежным при анализе вспышек госпитальных инфекций [10]. Установлено, что исследованные 18 штаммов, изолированные от всех детей, выявленных в межбольничном очаге, принадлежали к одному эпидемическому пульс-электротипу. Это свидетельствует о клональном распространении госпитального варианта S. Mission из первичного очага – детского отделения больницы № 1.

Изучение устойчивости к 20 антибактериальным препаратам 33 изолированных штаммов S. Mission показало, что 4 из них чувствительны ко всем препаратам. Отдельные культуры были устойчивы (или умеренно устойчивы) к левомицетину (1 штамм), цефаклору (3 штамма), цефаперадону (2 штамма) и налидиксовой кислоте (4 штамма). Все изоляты, за исключением 4 штаммов, были устойчивы к фуразолидону, 15 – к цефуроксиму. Почти 27% штаммов оказались резистентными к полимиксину. В целом можно отметить, что большинство выделенных культур приобрели устойчивость к тем антибактериальным препаратам, которые широко применяли в отделении (фуразолидон, полимиксин и цефуроксим).

Изучение эпидемиологических особенностей внутрибольничных инфекций [1, 5, 7], проведенное в течение последних 10–15 лет в Москве, способствовало разработке методических документов по их профилактике [4]. В частности, было показано, что состояние материально-технической базы, санитарно-технического состояния и соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в лечебно-профилактических учреждениях имеют первостепенное значение в профилактике острых нозокомиальных кишечных инфекций, включая сальмонеллезы [3, 6, 8]. Исследования, проведенные на модели сальмонеллеза, обусловленного S. Mission, полностью подтверждают эти результаты. Эпидемиологическое расследование этой вспышки с использованием пульс-электрофореза позволило установить первичный очаг сальмонеллеза, выявить пути распространения S. Mission и определить механизм формирования межбольничного очага.

Выводы

1. В детском инфекционном отделении стационара одной из больниц г. Москвы вследствие грубых нарушений санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов произошло формирование госпитального штамма Salmonella Mission, вызвавшего вялотекущий очаг внутрибольничного сальмонеллеза.

2. Нарушение санитарных правил и несоблюдение противоэпидемического режима в инфекционном отделении больницы № 1 привели к заносу инфекции в другие стационары с последующим распространением сальмонеллеза в одном из них.

3. Эпидемиологическое расследование очагов сальмонеллеза в стационарах г. Москвы и применение пульс-электрофореза позволило выявить пути распространения Salmonella Mission, расшифровать механизм формирования межбольничного очага и принять адекватные организационные, санитарно-гигиенические и противоэпидемические меры.

Список использованной литературы

1. Акимкин В.Г. Эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного S. Typhimurium, в крупных многопрофильных стационарах для взрослых // Автореф. дис… д-ра мед. наук. М., 1998. 48 с.

2. Андреенко Л.М., Камалян Л.А. Выделение Salmonella Mission при острых заболеваниях человека и ее характеристика // Журнал Микробиология. 1959. № 4. С. 127–128.

3. Войффен В., Обердестер Ф., Крамер А. Больничная гигиена. Минск: Беларусь, 1984.

4. Профилактика распространения кишечных инфекций в стационарах. Методические указания // И.А. Храпунова, Л.Д. Жукова, С.Ш. Рожнова и др. / Под ред. А.Н. Соловьева, Н.Н. Филатова. М., 1996. 24 с.

5. Селькова Е.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничной сальмонеллезной инфекции в условиях многопрофильного стационара // Автореф. дис… канд. мед. наук. М.,1998. 28 с.

6. Храпунова И.А. Значение гигиенических аспектов в проблеме профилактики внутрибольничных инфекций // Эпидем. и инф. болезни. 2000. № 5. С. 47–50.

7. Храпунова И.А. Санитарно-эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в условиях крупного города // Автореф. дис… канд. мед. наук. М.,1999. 28 с.

8. Щербо А.П. Больничная гигиена. СПб, 2000.

9. Popov M.Y., Minor L. Le. Antigenic formulas of the Salmonella serovars. 8th revision. WHO Collaborating Centre for reference and research on Salmonella, Institute Pasteur, Paris, 2001.

10. Singh A., Goering R.V., Simjee S. et al. Application of molecular techniques to study of hospital infection. J. Clin. Reviews, 2006. V. 19. № 3. Р. 512–530.

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×