Роль сестринского персонала в реализации стационарзамещающих технологий в условиях сельского здравоохранения

6676

Сельские жители являются наиболее незащищенной социальной группой населения, нуждающейся в пристальном внимании профилактической медицины. Как правило, врачебную помощь они получают в рамках стационарной помощи, потому что обращаются в сельские ЦРБ только в исключительно запущенных болезненных состояниях. Сельскому жителю находиться в круглосуточном стационаре мешают хозяйственные, семейные и другие дела.

Стационарную помощь в Изобильненском районе оказывают в 4 больницах на 526 койках, развернутых при стационарах, и 30 – при амбулаториях. Обеспеченность койками на 10 тыс. чел. составляет 49,2 (Ставропольский край – 86,5).

В структуре коечного фонда произошли изменения: часть коек круглосуточного стационара с 01.02.2005 перепрофилированы в дневной стационар, являющийся менее затратным видом помощи (20 – в ЦРБ, 10 – в СРБ). Таким образом, доля дневного стационара составила 5,4% общего количества коек. План койко-дней в круглосуточном стационаре выполнен на 115% (в 2004 г. – на 106%). Не выполнен план по терапевтическим – 91,2% (108,1%), неврологическим – 87,5% (115,4%) койкам СРБ; ввиду отсутствия врача-невролога и перепрофилирования 10 коек на общетерапевтические в отделении нейротравматологии план койко-дней выполнен на 70,9% (в 2004 г. – 107,5%).

Средний показатель пребывания пациента на койке увеличился с 8,9 до 9,2 за счет увеличения пребывания на койках инфекционного отделения с 7,7 до 11,9, хирургического отделения СРБ – с 8,7 до 9,0 и травматологического отделения ЦРБ – с 10,2 до 12,4.

В 2005 г. отмечен рост госпитальной летальности с 1,12 до 1,38%. Рост отмечен по всем отделениям, кроме терапии СРБ. Структура госпитальной летальности выглядит следующим образом:

  • болезни органов кровообращения – 3,7%, среди которых лидируют цереброваскулярные болезни – 14,5% (в 2004 г. – 9,6%); новообразования – 2,9% (2,5%), причем по ЦРБ этот показатель вырос в 5 раз;
  • болезни органов пищеварения – 1,99% (1,8%);
  • травмы и отравления – 0,74%.

Показатель летальности в течение суток увеличился с 29,8 до 35% (в 2003 г. – 26,6%), что указывает на слабую профилактическую работу с населением, недостаточное диспансерное наблюдение. При 22,2% (30,8%) патолого-анатомических вскрытий расхождение патолого-анатомических диагнозов составило 8% (9,7%), что связано с долей проводимых вскрытий. Количество хирургических вмешательств увеличилось с 58 до 66%: за счет гинекологического отделения – с 60,9 до 63,8%, хирургического – с 63 до 65,5%.

В 2005 г. отмечен рост послеоперационной летальности с 0,4 до 0,66 % за счет тяжелых черепно-мозговых травм, на долю которых пришлось 37%. Количество летальных исходов за счет поздних поступлений увеличилось с 29,8 до 35%, умерших после экстренных операций с поздним поступлением – с 27 до 33%. Поздние поступления отмечены в 26,7% (в 2004 г. – 22,7%).

Стационарзамещающую помощь оказывают на 30 койках. В течение 2005 г. пролечены 865 пациентов, – в основном жителей села. План койкодней выполнен на 115% (в 2004 г. – 104,2%), среднее пребывание больного на койке снизилось с 9,8 до 9,4 дней. Государственный заказ в целом по району на круглосуточных койках выполнен на 98,7%, на койках дневного стационара – на 209,6% (без учета перепрофилирования).

Результаты исследований в рамках программы по использованию методики доказательной медицины показали, что замена круглосуточного больничного пребывания пациента на дневной стационар или домашний уменьшает экономические затраты в 2 раза. Сбереженные средства позволили улучшить качество питания пациентов в круглосуточном стационаре, сделать его четырехразовым и диетическим.

Введение стационарзамещающей помощи вызывает проблемы, связанные с разбросанностью населенных пунктов, недостатками транспортного обеспечения. Сельские жители еще неоднозначно воспринимают открытие в участковых амбулаториях коек дневного пребывания.

Результаты медико-социального опроса, проведенного параллельно с введением новых технологий организации медицинской помощи сельскому населению, позволили сделать вывод, что 97% населения поддерживают открытие стационаров на дому. Среди других стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи можно назвать активный сестринский патронаж, койки, отделения, учреждения сестринского ухода, фельдшерско-акушерские пункты дневного пребывания. Администрация больницы проводит работу по классификации трудовых затрат медперсонала (врачей и медсестер) в стационарзамещающих медицинских учреждениях по известным методикам хронометрирования. Установлено, что врачебные затраты времени на непосредственное обслуживание больных с различными диагнозами существенно не отличались. Сложности в нормировании сестринской работы связаны с отсутствием общероссийских стандартов профессиональной деятельности медсестер.

Организационно-функциональная модель дневных стационаров (и другие нестационарные формы) позволяет экономично расходовать финансы ЛПУ. Кроме того, при работе в стационарзамещающих структурах значительно повышается роль, а значит, и авторитет медицинского персонала среднего звена.

Методика доказательной медицины помогает успешно проводить постепенную психологическую перестройку сельского жителя в сторону стационарзамещающей медицины.

Вместе с тем при внедрении стационарзамещающих форм еще не удалось решить проблемы межведомственной координации и интеграции.

Медперсонал дневного стационара, как правило, работает в 2 смены, лечение в нем является значительно менее затратным, чем в стационаре круглосуточного пребывания, следовательно, увеличивается количество пролеченных больных и сокращается круглосуточный коечный фонд.

Снижение затрат на лечебно-диагностический процесс должно привести к экономии денежных средств, выделенных на душу населения. Эти средства можно использовать на развитие новых современных медицинских технологий, подготовку специалистов и внедрение экономических методов стимуляции их труда.

Финансирование дневных стационаров можно осуществлять из других источников, не запрещенных законодательством, например за счет средств добровольного медицинского страхования и граждан.

При организации и планировании работы дневного стационара на базе больничного учреждения целесообразно пользоваться предложенмой организационной структурой, режимом работы, нормами нагрузки врача, а также расчетными показателями потребности населения в койках дневного стационара, функционирующего как самостоятельное структурное подразделение на базе больничного учреждения, так и в структуре профильных отделений больницы.

Обоснование необходимости развития стационарзамещающих технологий

Необходимость развития стационарзамещающих технологий определяют, с одной стороны, потребностью населения в данном виде медицинских услуг, с другой – рациональным и эффективным использованием финансовых средств и материально-технических ресурсов здравоохранения, т. е. объективной потребностью самой системы здравоохранения, действующей в реальной социально-экономической среде.

Потребность в стационарзамещающих технологиях определяют на основании факторов, перечисленных далее.

Особенности структуры населения

Читайте бесплатно в системе «Контроль в ЛПУ»:

1. В Изобильненском районе проживают более 100 000 чел.; 64% составляют взрослые трудоспособные граждане, половина из них – экономически активная часть населения, работающая в бизнесе. Эта категория граждан не заинтересована в длительном круглосуточном стационарном лечении.

2. Женщины составляют 52,1% взрослого населения района. Они не всегда имеют возможность надолго оставить семью, детей, хозяйство. В дневном стационаре терапевтического профиля на долю женщин приходится до 75,7% всех пациентов, хирургического профиля – 30,3%.

3. Каждый третий житель Изобильненского района, в основном пожилые люди, проживает в сельской местности.

Организация работы сельских фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных амбулаторий, участковых больниц по принципу дневных стационаров и стационаров на дому позволяет сельским жителям не отрываться от основного рода занятий и ведения хозяйства, а также сохранять психологический комфорт в привычной домашней обстановке, что очень важно для пациентов пожилого возраста.

4. Общемировая тенденция – это постарение населения. В 2000 г. в Изобильненском районе проживали 30 тыс. лиц старше 60 лет, в 2005 г. – уже более 54 тыс. На их долю приходится в 3,5 раза больше посещений поликлиник и случаев госпитализации: 40% пациентов дневных стационаров при поликлиниках.

5. Одним из факторов, определяющих необходимость развития стационарзамещающих технологий, является уровень инвалидизации населения. До 20% пациентов дневных стационаров имеют группу инвалидности.

По состоянию на 01.01.2006 в Управлении труда и социальной защиты населения администрации Изобильненского муниципального района состоят на учете 12 036 инвалида, в аналогичном периоде прошлого года эта цифра составляла 9048, что на 24,2% меньше.

Уровень доходов населения

Лечение в круглосуточном стационаре не только дорогостоящее, но и более затратное для населения. Общий уровень доходов в районе в последние годы вырос, но далеко не каждый пациент может позволить себе нести дополнительные расходы на стационарное лечение. Около 1% населения района имеют доход менее 500 руб. в месяц на человека. В дневных стационарах при поликлиниках пациенты, имеющие низкий доход, составляют 70%.

Потребность населения определяет и приемлемое качество, и объем предоставляемых услуг. В дневных стационарах при поликлиниках, на койках сестринского ухода предоставляют практически весь основной перечень медицинских услуг по всем основным нозологическим формам, не требующим узкоспециализированной помощи.

Рассматривая потребности населения, можно сделать следующие выводы.

1. Деятельность дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях направлена на социально незащищенные категории граждан – пенсионеров, инвалидов, лиц, имеющих низкий доход.

2. Реальная объективная потребность населения в стационарзамещающих видах медицинской помощи диктует необходимость развивать:

  • койки дневного пребывания в стационарных отделениях и учреждениях;
  • дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях;
  • подразделения и учреждения хосписного типа;
  • стационары (койки) ночного пребывания;
  • койки “выходного дня”;
  • (подразделения) амбулаторной хирургии;
  • амбулаторные диагностические центры;
  • межрайонные центры дневного пребывания больных (ночного, “выходного дня”);
  • стационары на дому;
  • активный сестринский патронаж;
  • стационары при специализированных учреждениях диспансерного типа;
  • койки догоспитального обследования и лечения больных;
  • койки, отделения, учреждения сестринского ухода;
  • койки “первого эпизода” (в психиатрической помощи – 2–3 дня стационара, затем дневной стационар);
  • ФАП дневного пребывания.

В ряде лечебно-профилактических учреждений обычное посещение пациентом поликлиники с лечебной целью оформляют как пребывание в дневном стационаре, а посещение врачом на дому – как стационар на дому.

Учет числа коек дневного пребывания и движения больных ведут так же, как и других коек круглосуточного стационара

Читайте также в журнале «Главная медицинская сестра»

.

Результаты апробации организационно-функциональной модели дневного стационара

Организация дневных стационаров на базе больничных учреждений позволяет более широко и эффективно использовать ресурсы больничных учреждений, структурировать коечный фонд по степени интенсивности лечения: дневной стационар для более легкого контингента больных и стационар круглосуточного пребывания для тяжелобольных, имеющих осложненные формы течения заболевания и требующих круглосуточного наблюдения и лечения.

Проведенный анализ основных показателей деятельности дневных стационаров в ряде регионов России показал, что организационные формы работы этой структуры на базе больничных учреждений строятся в основном по типу коек долечивания в профильных отделениях стационаров. Иногда дневные стационары организуют как самостоятельные структурные подразделения на базе больничного учреждения с выделением помещения и штатов. Такие стационары, как правило, работают в одну смену.

Определенный Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью норматив дней работы стационарзамещающих структур еще не определяет экономическую эффективность использования коечного фонда стационаров, т. к. организация дневных стационаров как коек долечивания на базе больниц в лучшем случае дает только экономию затрат на питание больных.

Предложенная организационно-функциональная модель дневных стационаров как самостоятельного структурного подразделения на базе больничного учреждения позволяет более экономно расходовать финансы больничных учреждений. Стоимость лечения больных в самостоятельном структурном подразделении почти в 2 раза меньше, чем в одноименном отделении стационара за счет сокращения ночных дежурств врача, среднего и младшего медицинского персонала, а также штатной должности буфетчицы и расходов на питание больных.

В условиях работы в 2 смены стоимость лечения одного больного еще меньше, т. к. стоимость одной койко-смены по расходам (хозяйственные, прочие, капитальный ремонт) будет в 2 раза меньше.

В процессе организационного эксперимента апробирована организационно-функциональная модель дневного стационара как самостоятельного структурного подразделения на базе городской больницы. Апробация включала два этапа. На первом этапе (1997–1998 гг.) в условиях эксперимента отработаны организационные формы работы дневного стационара, разработано положение об этой структуре, определены функциональные обязанности медицинского персонала, перечень показаний и противопоказаний лечения больных, разработаны технологии лечения больных в стационаре. Второй этап исследования (1998–1999 гг.) включал нормирование труда врача дневного стационара, определение численности больных, обслуживаемых врачом, расчет потребности в койках для самостоятельного структурного подразделения и долечивания, а также оценку эффективности деятельности стационара.

Целью организации дневного стационара на базе больничных учреждений является проведение диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования пациентов в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. Дневные стационары на базе больничных учреждений можно организовать по структуре профильных отделений городских больниц, ЦРБ, диспансеров, клиник, НИИ, МСЧ.

Функции дневных стационаров на базе больничных учреждений могут включать:

  • проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий, включающего, как правило, курс интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии лекарственных препаратов), а также лечебно-диагностических манипуляций;
  • проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки пациентов и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий;
  • послеоперационное медицинское наблюдение за пациентами, оперированными в условиях стационара по поводу несложных хирургических вмешательств (удаления доброкачественных опухолей, вросшего ногтя, флегмон, панарициев и др.);
  • подбор адекватной терапии пациентам с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания (например, больным сахарным диабетом);
  • профилактические обследования и оздоровление лиц из групп риска повышенной заболеваемости, в т. ч. профессиональной, а также длительно и часто болеющих;
  • долечивание пациентов, выписанных из стационара в более ранние сроки, для завершения лечения в условиях активного режима;
  • апробация совместно с кафедрами вузов и НИИ методик лечения и обследования пациентов.

В настоящее время из-за дорогостоящего коечного фонда возникла необходимость широкого внедрения в практику ресурсосберегающих технологий, а следовательно, и поиск новых средств повышения эффективности лечения пациентов.

Потребность системы здравоохранения в развитии новых медико-организационных технологий обусловлена медицинской, организационной и экономической эффективностью. Изобильненская центральная районная больница одной из первых в Ставропольском крае перешла на новые медико-организационные механизмы.

Экономическая эффективность новых технологий обусловлена разницей в стоимости лечения пациента на круглосуточной койке и на койке дневного стационара, стоимости оперативных вмешательств в стационаре и поликлинике и др.

Стоимость одного койко-дня в дневном стационаре в 3,5 раза дешевле, чем стоимость круглосуточной койки, что позволяет экономить в течение года примерно 125 млн руб. При этом средние сроки пребывания на койках дневных стационаров ненамного отличаются от средней длительности лечения на круглосуточной койке.

В Изобильненской ЦРБ стационарзамещающие технологии за последние годы получили практическое развитие: сокращены круглосуточные койки, сократились средние сроки пребывания пациентов в круглосуточных стационарах, увеличилось количество коек дневного пребывания. Активно работают дневные стационары в психиатрической, кожно-венерологической, наркологической, противотуберкулезной, детской, неврологической службах, отделениях травматологии и ортопедии, перинатологии.

Несмотря на видимую высокую эффективность новых механизмов, существует ряд проблем, сдерживающих развитие стационарзамещающих технологий.

Проблемы социального характера. Пациенты должны иметь достаточный уровень удобств в местах проживания и возможности для медицинского обслуживания. Нельзя отпускать пациента домой, особенно после проведенной операции, а также делать перевязки на дому, если нет условий для соблюдения санитарно-гигиенического режима и режима питания. После операции больные, особенно инвалиды, нуждаются в уходе; в квартире должен быть телефон.

Нормативно-правовые проблемы. Необходимо сформировать законодательную и нормативно-правовую базы, разработать и официально утвердить специальные медико-экономические стандарты или протоколы лечения в условиях стационарзамещающих технологий.

Организационные проблемы. Анализ выписных эпикризов пациентов, получивших лечение в обычном стационаре, показал, что ни в одном из них не было рекомендаций о продолжении лечения в условиях дневного стационара. По традиции рекомендуют наблюдение участкового терапевта или специалиста по месту жительства. Врачи в поликлинике должны сами определить, показано продолжение лечения в дневном стационаре или нет. Как правило, такие пациенты не попадают в дневной стационар и в лучшем случае будут поставлены на очередь. В очереди в дневной стационар при поликлиниках приходится стоять около месяца.

Кроме того, сотрудники медико-социальных экспертных комиссий и военкоматов не рассматривают лечение в дневном стационаре как полноценное и не принимают его во внимание при подтверждении группы инвалидности или диагноза. Но в п. 2.2.8 Положения об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденного приказом Минздрава России от 09.12.1999 № 438, указано, что проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медикосоциальную экспертизу является функцией дневного стационара.

В числе организационных проблем остаются оценка значимости труда медперсонала среднего звена и его самосознание. Медсестру следует рассматривать не в качестве технического исполнителя, а как полноценного помощника врача. Открытие домов, отделений, коек сестринского ухода, медсестринский патронаж являются перспективными направлениями развития новых медико-организационных технологий.

Финансово-экономические проблемы. Необходимость формирования отдельных штатов для дневных стационаров регламентировало Минздравсоцразвития России. У главного врача должна быть реальная возможность вводить дополнительные ставки, иметь средства на обучение персонала, оплату транспортных расходов и др. Однако система формирования бюджета по принципу “от величины расходов прошлого года, скорректированной на уровень инфляции” сводит эту возможность к минимуму. Этот принцип приводит к снижению кассовых расходов и, соответственно, к утверждению бюджета следующего года на прежнем уровне.

Существует также проблема раздельного учета и использования средств, полученных из разных источников. Главный врач находится под жестким контролем территориального фонда ОМС и органа управления здравоохранением в части использования средств, соответственно, ОМС и бюджета.

Отсутствие средств тормозит не только развитие существующих дневных стационаров или открытие новых, но и внедрение других видов стационарзамещающих технологий, таких как консультативно-диагностические отделения в крупных многопрофильных больницах, отделения догоспитального лечения, отделения “первого эпизода” и др.

Материально-технические проблемы. Можно выделить три основные проблемы, перечисленные далее.

Медицинское оборудование. Необходимы: 1) специализированное оборудование и инструментарий для расширения хирургических видов предоставляемых услуг (для лечения урологической, офтальмологической, сосудистой и ЛОР-патологий и др.); 2) компактные хирургические укладки для работы в стационаре на дому; 3) переносное физиотерапевтическое и диагностическое оборудование. Появились компактные переносные ультразвуковые сканеры, но не каждая даже крупная больница, а тем более сельская, в состоянии найти средства на их приобретение.

Транспорт. Внутреннее оборудование санитарного транспорта должно быть многофункциональным, позволяющим при необходимости разместить бригаду медицинского персонала, установить медицинское оборудование и носилки.

Помещения. Проблема помещений имеет большое значение для небольших городских учреждений.

Научно-методологические проблемы. Необходимы методики доказательной медицины, подтверждающие высокую медико-социальную и экономическую эффективность новых стационарзамещающих технологий, используемых в мировой практике. Это позволит более эффективно формировать бюджет, разрабатывать целевые программы, отстаивать свои позиции при работе с органами властей всех уровней. Здесь должны сказать свое слово ученые, работающие в области организации здравоохранения, а также клинической практики.

Следует обратить особое внимание на организацию стационарзамещающих видов помощи села. Одна из основных проблем, сдерживающих развитие стационарзамещающей помощи на селе, – разбросанность населенных пунктов, недостаточное транспортное обслуживание. Сельские жители неоднозначно воспринимают открытие в участковых больницах коек дневного пребывания вместо круглосуточных, поскольку они привыкли использовать больничные койки в качестве социальных.

Важны межведомственная координация и интеграция, в первую очередь с учреждениями и службами социальной защиты. В Изобильненском районе в социальных учреждениях для лиц без определенного места жительства организовано обследование на туберкулез (сбор мокроты для микроскопического исследования и флюорография); при необходимости проводят специфическое противотуберкулезное лечение. Работу проводят в сотрудничестве с религиозными, общественными, неправительственными, международными организациями.

Внедрение стационарзамещающих технологий обусловлено объективной потребностью: и население, и система здравоохранения нуждаются в снижении уровня заболеваемости и смертности, эффективном использовании имеющихся возможностей.

Достаточно большой перечень видов стационарзамещающих технологий заставляет задуматься о формировании в российском здравоохранении особой системы оказания медицинской помощи. Эти технологии, без сомнения, должны войти в законодательную и нормативно-правовую базу системы здравоохранения Российской Федерации как полноправный вид медицинской помощи населению.

Потребность населения определяет и приемлемое качество, и объем предоставляемых услуг. В дневных стационарах, на койках сестринского ухода предоставляют весь основной перечень медицинских услуг по всем основным нозологическим формам, не требующим узкоспециализированной помощи.

Усилия руководителей органов и учреждений здравоохранения в настоящее время должны быть направлены, прежде всего, на активное внедрение передовых ресурсосберегающих технологий, в том числе стационарзамещающих форм организации медицинской помощи. В современных условиях это представляет особую значимость для системы здравоохранения, переживающей большие экономические трудности.

Выводы

1. Стационарзамещающие виды медицинской помощи (дневной стационар, стационар на дому) относятся к амбулаторно-поликлинической помощи.

2. Предложенная организационно-функциональная модель дневных стационаров позволяет экономично расходовать финансы больничных учреждений.

3. Необходимо сформировать законодательную и нормативно-правовую базу, разработать и официально утвердить специальные медико-экономические стандарты и протоколы лечения в условиях стационарзамещающих технологий.

4. Очень важно поднять значимость труда медперсонала среднего звена. Открытие домов, отделений, коек сестринского ухода, сестринский патронаж – перспективные направления развития новых медико-организационных технологий.

5. Затраты времени врача дневного стационара на непосредственное обслуживание пациентов с различными диагнозами существенно не отличались, что позволяет дифференцировать и рассчитывать норматив обслуживания.

6. Необходимы методики доказательной медицины, подтверждающие высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

7. В стационарзамещающих технологиях важны межведомственная координация и интеграция.

Разработанную и апробированную в ходе эксперимента организационно-функциональную модель дневного стационара как самостоятельного структурного подразделения на базе городской больницы можно рекомендовать для внедрения в практику здравоохранения.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль