text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Обеспечение эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в медицинских учреждениях России

  • 10 августа 2012
  • 4279

В последние годы применение современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, в т. ч. эндоскопических, значительно расширено. Однако внедрение новых технологий сопровождают старые опасности – развитие инфекционных осложнений.

Известны более 300 различных клинических форм инфекционных осложнений при гастроинтестинальных и более 100 – при бронхоскопических вмешательствах. В нескольких десятках случаев они закончились летальными исходами [12].

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

Эндоскопы являются источником повышенной опасности для передачи вирусных гепатитов В и С, туберкулеза, сальмонеллезной, псевдомонадной и некоторых других инфекций. Доля микобактерий туберкулеза как этиологического фактора развития инфекционного процесса после бронхоскопических исследований увеличилась с 14,3% в 1980 г. до 63% в начале нового столетия, что связано с эпидемическим подъемом заболеваемости туберкулезом в мире [10].

В России практически отсутствуют официальные данные об инфекционных осложнениях у пациентов после проведения манипуляций гибкими эндоскопами, однако имеются единичные публикации в научной литературе, которые подтверждают значимость данной проблемы для здравоохранения. Так, В. Голиков в 1999 г. выявил и описал вспышку синегнойной инфекции в многопрофильном стационаре г. Санкт-Петербурга у 7 пациентов после проведения им санации трахеобронхиального дерева [2]. Е. Брусина также выявила и подтвердила один случай госпитальной пневмонии, вызванный P. Aeroginosa и закончившийся летальным исходом [1]. Специалисты ТЦ Роспотребнадзора изучили вспышку сальмонеллезной инфекции, от которой пострадали 9 человек в 2003 г. и 2 случая сальмонеллеза в 2004 г. после гастроинтестинальных исследований в стационарах г. Москвы [4]. Установлено, что основными причинами, приводящими к инфицированию пациентов при эндоскопических манипуляциях, являются: недостаточная очистка и обеззараживание эндоскопов и инструментов к ним; инфицирование эндоскопов в автоматических моечно-дезинфицирующих машинах; конструктивные особенности эндоскопов, затрудняющие процесс обеззараживания; нарушения герметичности (скрытые дефекты) и производственные дефекты эндоскопов, делающие их обеззараживание невозможным. В 2005–2007 гг. специалисты ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора проводили оценку эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в 2589 ЛПУ из 75 административных территорий Российской Федерации.

Анализ полученных материалов позволил выявить основные причины, которые могут приводить в этих учреждениях к реализации рисков инфицирования пациентов и персонала (рисунок).

Обеспечение эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в медицинских учреждениях России

Эпидемиологическую безопасность манипуляций, проводимых гибкими эндоскопами, обеспечивают комплексом организационных, санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий, выполнение которых невозможно без административной поддержки.

Анализ предоставленных материалов показал, что размещение и планировочные решения эндоскопических подразделений соответствуют требованиям действующих нормативных документов только в 916 ЛПУ (35,4%). В них выделены кабинеты для врача, процедурный кабинет и моечно-дезинфекционное помещение. В остальных медицинских учреждениях эндоскопы обрабатывают в том же помещении, где используют. Между тем процесс обработки эндоскопической техники многоступенчатый и достаточно трудоемкий. Обеспечить условия для соблюдения поточности процесса и асептики на завершающих этапах обработки в совмещенном помещении невозможно [3].

Парк гибких эндоскопов в анализируемых учреждениях составляет 9105 аппаратов, в т. ч. на балансе ЛПУ до сих пор находятся 680 (26,3%) эндоскопов, выпущенных в 60–80-х гг., представленных в большей части непогружаемыми моделями, которые не могут быть обработаны в соответствии с требованиями действующих Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03. К непогружаемым моделям эндоскопов невозможно применить технологии дезинфекции высокого уровня и стерилизации. Степень их антиинфекционной защиты значительно ниже, чем у погружаемых моделей.

Ремонт неисправных и замену технически и морально устаревших моделей эндоскопов осуществляют несвоевременно. В настоящее время каждый десятый эндоскоп, находящийся на балансе в ЛПУ, подлежит списанию, замене или ремонту.

В 2435 эндоскопических подразделениях (94,1%) обработку эндоскопов проводят вручную или с помощью установок типа Кронт и Олимпас ТД-20. Ручные установки (363 шт.) имеются только в 10% ЛПУ. Автоматические моечно-дезинфицирующие, дезинфицирующие или стерилизующие машины (165 шт.) используют 152 медицинских учреждения (5,9%), поэтому автоматизация процесса обработки эндоскопов должна быть одной из приоритетных задач в эндоскопии. Ее решение позволит минимизировать контакт персонала с инфицированным эндоскопом и исключить “человеческий фактор” при приготовлении рабочего раствора, проведении теста на герметичность и осуществлении контроля параметров процесса дезинфекции высокого уровня (ДВУ) или стерилизации (давление, скорость потока и физико-химические характеристики рабочих растворов, экспозиция). Кроме того, обработка эндоскопов в современных моюще-дезинфицирующих машинах позволит исключить их вторичное загрязнение при отмывке после ДВУ/стерилизации и сушке, т. к. они имеют бактериальные фильтры на входе воды и воздуха и надежные режимы самодезинфекции. Однако следует помнить, что обработке эндоскопов в машине должна предшествовать качественно проведенная механическая очистка всех каналов щетками.

В настоящее время ДВУ эндоскопов можно проводить только в растворах дезинфицирующих средств. Для целей ДВУ выпускают машины, которые сами генерируют этот раствор (анолит), готовят его из концентрата в автоматическом режиме, либо используют готовый к употреблению раствор. Для стерилизации эндоскопов используют газовый метод на основе окиси этилена и формальдегида, технологию на основе плазмы перекиси водорода и растворы стерилизующих средств. При выборе химических средств и дезинфицирующих/стерилизующих машин (установок) необходимо учитывать рекомендации производителя эндоскопов.

В 15 анализируемых ЛПУ используют озоновые стерилизаторы, которые не предназначены для гибких эндоскопов. Озон является самым мощным окислителем, который используют в стерилизации изделий медицинского назначения. Действие его на различные (в т. ч. запатентованные) материалы эндоскопов не изучено. В настоящее время нет исследований по разработке эффективных режимов стерилизации гибких эндоскопов в озоновоздушной или озоно-кислородной смеси.

В 24 ЛПУ до сих пор для обеззараживания диагностических и операционных эндоскопов применяют пароформалиновые камеры, которые не являются стерилизаторами.

В 469 медицинских учреждениях, предоставивших свои материалы (18,1%) специалисты ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского отметили недостаток стерильного материала (простыней, салфеток, перчаток) для соблюдения асептики при проведении цикла обработки эндоскопов, их просушки и упаковки. Недостаточно обеспечены емкостями для проведения обработки эндоскопов ручным способом 43% ЛПУ. Административная поддержка эндоскопической службы заключается не только в размещении и материально-техническом снабжении. Для обеспечения безопасности проводимых эндоскопических вмешательств большое значение имеет подбор кадров и их непрерывное обучение, в т. ч. по вопросам профилактики инфекционных заболеваний, а также организация лечебно-диагностического процесса, позволяющая проводить адекватное обеззараживание эндоскопов перед каждым использованием.

В 1990 г. в медицинских учреждениях США провели опрос медицинских сестер эндоскопических подразделений; 14% респондентов назвали сокращение времени между обследованиями пациентов из-за административного давления как одну из причин недостаточной очистки и обеззараживания гибких эндоскопов при ручной обработке [9].

Кратность использования эндоскопа за одну рабочую смену является важным косвенным показателем выполнения стандартов обработки. Его определяют отношением количества проведенных манипуляций к числу рабочих эндоскопов.

При ручном способе обработки за 6-часовую рабочую смену эндоскоп можно использовать не более 7–8 раз. Такую кратность гарантирует соблюдение определенных условий: выделение медицинской сестры-оператора по обработке эндоскопов, организация ее рабочего места, наличие средств очистки и ДВУ с коротким сроком воздействия. При прочих условиях за рабочую смену эндоскоп нельзя использовать более 6 раз. В 2005 г. расчетная нагрузка на один фиброгастроскоп составляла в среднем по анализируемым ЛПУ 2,9 исследований за рабочую смену, однако в 109 ЛПУ (4,8%) отмечали от 8 до 30 исследований за смену. Количество таких медицинских учреждений значительно больше, т. к. в эксплуатации находятся много старых моделей эндоскопов, которые используют редко. Максимальная нагрузка и, как следствие, число ремонтов приходится на эндоскопы, выпущенные и приобретенные после 2000 г.

Увеличение кратности использования эндоскопа более 8 раз в смену неизбежно ведет к вынужденному отказу от проведения его адекватного обеззараживания (механическая очистка каналов, ДВУ или стерилизация). Применяемая в таких случаях дезинфекция эндоскопов, совмещенная с их окончательной очисткой, не может обеспечить инфекционную безопасность проводимых манипуляций в связи с ростом заболеваемости населения социально значимыми инфекциями, появлением новых возбудителей болезней с неизвестной или высокой степенью устойчивости к дезинфицирующим средствам. Так, в научной литературе изложены сведения о предположительном заражении болезнью Якоба – Крейтцфельдта через эндоскоп [11].

Как уже отмечалось, технологический процесс обработки эндоскопов ручным способом состоит из нескольких последовательных этапов. В ходе анализа представленных материалов были выделены основные нарушения Санитарных правил на каждом этапе обработки, которые могут привести к инфицированию пациентов во время проведения эндоскопической манипуляции или персонала при неправильном обращении с использованным (инфицированным) эндоскопом.

Первичную очистку эндоскопов разрешенными для этих целей средствами проводят в 86,2% лечебно-профилактических учреждений. В остальных ЛПУ ее либо не проводят, либо используют при очистке средства, обладающие фиксирующими свойствами. Зафиксированные при первичной очистке биологические загрязнения при дальнейшей обработке плохо удаляются.

Они образуют в каналах пленку, которая препятствует доступу дезинфицирующего или стерилизующего средства к микроорганизмам. Тест на герметичность, важный с точки зрения обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций, проводят только в 44,3% ЛПУ, в т. ч. каждый цикл обработки – 30,7%. Поверхности инструментальных каналов и рубашки эндоскопа, надежно защищающие пористые структуры тела эндоскопа, могут быть повреждены инструментами, дефектными щетками или другими предметами. Даже через невидимые глазом повреждения патогенные микроорганизмы проникают внутрь эндоскопа и становятся недоступными для применяемых средств очистки и дезинфекции. Возможность инфицирования пациентов микобактериями туберкулеза при нарушении герметичности эндоскопического аппарата была изложена в работе H. Alan Ramsey и др. [5]. В сообщении Р. Corne проанализирована вспышка синегнойной инфекции у 4 пациентов после проведения бронхоскопического обследования аппаратами с нарушенной герметичностью рабочих каналов [8].

Этапом технологического процесса, определяющим эффективность деконтаминации эндоскопов, является окончательная очистка его наружных поверхностей и внутренних каналов от органических и неорганических загрязнений с применением специальных щеток и разрешенных для этих целей средств. Качественно проведенная очистка позволяет не только удалить с аппарата загрязнения, но и уменьшить уровень бактериального обсеменения в 10 000 и более раз [6].

Для окончательной/предстерилизационной очистки эндоскопов 86,3% медицинских учреждений используют средства, разрешенные для этих целей. Из них 94,6% ЛПУ очищают каналы, порты и съемные детали эндоскопов специальными щетками. Отказ от проведения механической очистки каналов неизбежно приводит к отложению на их стенках биологических загрязнений, которые делают процесс ДВУ или стерилизации неэффективным. Накопление загрязнений приводит к нарушению проходимости каналов и дорогостоящему ремонту аппаратов. J.-P. Bronowicki и соавт. в ходе эпидемиологического расследования 2 случаев инфицирования пациентов гепатитом С при проведении колоноскопии среди наиболее вероятных причин заражения назвали нарушение технологии очистки каналов эндоскопа [7]. В 55% медицинских учреждений окончательную очистку совмещают с дезинфекцией. В остальных 45% ЛПУ окончательную очистку проводят разрешенными для этих целей средствами, в т. ч. почти в 50% – средствами, содержащими ферменты.

Окончательную очистку эндоскопов необходимо завершать отмывкой и сушкой. Сохранение остатков моющего средства на (в) эндоскопе может привести на следующем этапе ДВУ или стерилизации к нейтрализации части стерилизующего/дезинфицирующего агента, а остатки воды – к его разбавлению. В обоих случаях концентрация стерилизующего/дезинфицирующего средства может снизиться до неэффективного уровня. Дезинфекции высокого уровня разрешенными средствами подвергают эндоскопы для нестерильных манипуляций в 1133 (47%) анализируемых ЛПУ.

В 485 медицинских учреждениях на завершающем этапе обработки эндоскопическую технику подвергают только стерилизации. Кроме того, процесс стерилизации в отдельных случаях (например, в конце рабочей смены) используют еще в 695 ЛПУ, которые между процедурами подвергают эндоскопы не ДВУ, а только дезинфекции.

В 675 ЛПУ (28,0%) эндоскопы на завершающем этапе только дезинфицируют. В большинстве из них совмещенный процесс очистки и дезинфекции является завершающим этапом обработки эндоскопов. После его проведения аппараты используют повторно, что является грубым нарушением действующих Санитарных правил. Как правило, это связано с высокой нагрузкой на эндоскоп в течение одной рабочей смены; реже – с отсутствием материально-технического обеспечения технологий ДВУ и стерилизации (отсутствие помещений для обработки, целевых средств, емкостей, стерильной воды для отмывки обработанных изделий). В 116 ЛПУ (4,8%) эндоскопы обеззараживают химическими средствами в режимах, не обеспечивающих даже адекватную дезинфекцию. Таким образом, практически каждое третье из анализирумых ЛПУ использует эндоскопы, представляющие потенциальную опасность передачи инфекции от пациента пациенту.

После обеззараживания эндоскопы необходимо отмыть от остатков стерилизующего/дезинфицирующего средства, высушить стерильным материалом снаружи и сжатым воздухом внутри каналов. В 237 ЛПУ после стерилизации в растворе химических средств эндоскопы отмывают нестерильной водой, что неизбежно приводит к их вторичной контаминации. После обработки каналы эндоскопов просушивают воздухом почти в 90% ЛПУ. Не сушат каналы эндоскопов воздухом в 270 ЛПУ.

Важно обеспечить хранение обработанных эндоскопов в асептических условиях в течение рабочей смены и между сменами. В 25,3% медицинских учреждений эндоскопы между использованиями хранят в открытом виде, в т. ч. в эндоскопических подразделениях, представленных одним кабинетом, что не может исключить их вторичную контаминацию.

Между рабочими сменами в открытом виде или в нестерильных простынях эндоскопы хранят в 7,9% ЛПУ. В таких учреждениях эндоскопы перед использованием необходимо подвергать повторной обработке.

При изучении условий транспортировки эндоскопов внутри ЛПУ установили, что в 274 учреждениях (10,6%) эндоскопы транспортируют в чемодане фирмы, в открытом виде или нестерильном материале. Е. Брусина еще в 1996 г. доказала, что чемоданы, в которых транспортировали эндоскопы, оказались инфицированными в половине подвергнутых исследованию проб [1].

Таким образом, анализ полученных из 2589 ЛПУ материалов свидетельствует о крайне медленных темпах внедрения в практику здравоохранения Санитарных правил СП 3.1.1275-03 “Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях”. Планировочные решения, материально-техническая база эндоскопических подразделений и организация технологического процесса обработки, хранения и транспортировки эндоскопов во многих медицинских учреждениях не могут гарантировать инфекционную безопасность пациентов и медицинского персонала при проведении эндоскопических вмешательств.

Список использованной литературы

1. Брусина Е.Б. Теоретические, методические и организационные основы эпидемиологического надзора за ГГСИ в хирургии (эпидемиологические, клинические и микробиологические исследования). Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. д-ра мед. наук. Омск, 1996. С. 32.

2. Голиков В.Г. Эпидемиологическая оценка бронхоскопии. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. СПб., 2004.

3. Селькова Е.П. , Гренкова Т.А., Чижов А.И. Оценка состояния эндоскопической службы и внедрения в практику ЛПУ РФ Санитарных правил СП 3.1.1275-03 “Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях” // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 4. С. 27–30.

4. Храпунова И.А., Филатов Н.Н., Иваненко В.А. и др. Эндоскопические исследования как фактор передачи внутрибольничных кишечных инфекций. Материалы IХ съезда Всероссийского НПО эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Т. 2. М., 2007. С. 84–85.

5. Аlan H. Ramsey, Tanya V. Oemig, Jeffrey P. Davis, Jeffrey P. Massey, Thomas J. Török, An Outbreak of Bronchoscopy-Related Mycobacterium tuberculosis Infections Due to Lack of Bronchoscope Leak Testing. Chest. 2002;121:976–981.

6. Alfa.M. AJIC. 1999, 25 (5), p.392–402.

7. Bronowicki J.-P., Venard V., Botte C., Monhoven N., Gastin I., Chone L., Hudziak H., Rhin B., Delanoe C., LeFaou A., Bigard M.-A., and Gaucher P. Patient-to-Patient Transmission of Hepatitis C Virus during Colonoscopy. N. Engl. // J. Med., July 24, 1997; 337(4): 237–240. Burns et al Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: suppl P. 42.

8. Corne P., Godreuil S., Jean-Pierre H., Jonquet O., Campos J., Jumas-Bilak E., Parer S., Marchandin H. Unusual implication of biopsy forceps in outbreaks of Pseudomonas aeruginosa infections and pseudo-infections related to bronchoscopy // J Hosp Infect. 2005 Sep;61(1):20-6.

9. Сorse G.J., Messner R.L. Infection control practices in gastrointestinal endoscopy in the United States: a national survey. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:289-96.

10. Culver D. et al Am. Jurnal of Resp. and CC Med. 2003, 6:271–289.

11. Gorse G.J. et al. Hosp. Epidemiol. 1991; 12:289-96.

12. Spach D.H., Silverstein F.E., Stamm W.E. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Ann Intern Med. 1993;118:117–128.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главная медсестра»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главных медсестер
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.