Обеспечение эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в медицинских учреждениях России

4201

В последние годы применение современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, в т. ч. эндоскопических, значительно расширено. Однако внедрение новых технологий сопровождают старые опасности – развитие инфекционных осложнений.

Известны более 300 различных клинических форм инфекционных осложнений при гастроинтестинальных и более 100 – при бронхоскопических вмешательствах. В нескольких десятках случаев они закончились летальными исходами [12].

Эндоскопы являются источником повышенной опасности для передачи вирусных гепатитов В и С, туберкулеза, сальмонеллезной, псевдомонадной и некоторых других инфекций. Доля микобактерий туберкулеза как этиологического фактора развития инфекционного процесса после бронхоскопических исследований увеличилась с 14,3% в 1980 г. до 63% в начале нового столетия, что связано с эпидемическим подъемом заболеваемости туберкулезом в мире [10].

В России практически отсутствуют официальные данные об инфекционных осложнениях у пациентов после проведения манипуляций гибкими эндоскопами, однако имеются единичные публикации в научной литературе, которые подтверждают значимость данной проблемы для здравоохранения. Так, В. Голиков в 1999 г. выявил и описал вспышку синегнойной инфекции в многопрофильном стационаре г. Санкт-Петербурга у 7 пациентов после проведения им санации трахеобронхиального дерева [2]. Е. Брусина также выявила и подтвердила один случай госпитальной пневмонии, вызванный P. Aeroginosa и закончившийся летальным исходом [1]. Специалисты ТЦ Роспотребнадзора изучили вспышку сальмонеллезной инфекции, от которой пострадали 9 человек в 2003 г. и 2 случая сальмонеллеза в 2004 г. после гастроинтестинальных исследований в стационарах г. Москвы [4]. Установлено, что основными причинами, приводящими к инфицированию пациентов при эндоскопических манипуляциях, являются: недостаточная очистка и обеззараживание эндоскопов и инструментов к ним; инфицирование эндоскопов в автоматических моечно-дезинфицирующих машинах; конструктивные особенности эндоскопов, затрудняющие процесс обеззараживания; нарушения герметичности (скрытые дефекты) и производственные дефекты эндоскопов, делающие их обеззараживание невозможным. В 2005–2007 гг. специалисты ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора проводили оценку эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в 2589 ЛПУ из 75 административных территорий Российской Федерации.

Анализ полученных материалов позволил выявить основные причины, которые могут приводить в этих учреждениях к реализации рисков инфицирования пациентов и персонала (рисунок).

Обеспечение эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в медицинских учреждениях России

Эпидемиологическую безопасность манипуляций, проводимых гибкими эндоскопами, обеспечивают комплексом организационных, санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий, выполнение которых невозможно без административной поддержки.

Анализ предоставленных материалов показал, что размещение и планировочные решения эндоскопических подразделений соответствуют требованиям действующих нормативных документов только в 916 ЛПУ (35,4%). В них выделены кабинеты для врача, процедурный кабинет и моечно-дезинфекционное помещение. В остальных медицинских учреждениях эндоскопы обрабатывают в том же помещении, где используют. Между тем процесс обработки эндоскопической техники многоступенчатый и достаточно трудоемкий. Обеспечить условия для соблюдения поточности процесса и асептики на завершающих этапах обработки в совмещенном помещении невозможно [3].

Парк гибких эндоскопов в анализируемых учреждениях составляет 9105 аппаратов, в т. ч. на балансе ЛПУ до сих пор находятся 680 (26,3%) эндоскопов, выпущенных в 60–80-х гг., представленных в большей части непогружаемыми моделями, которые не могут быть обработаны в соответствии с требованиями действующих Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03. К непогружаемым моделям эндоскопов невозможно применить технологии дезинфекции высокого уровня и стерилизации. Степень их антиинфекционной защиты значительно ниже, чем у погружаемых моделей.

Ремонт неисправных и замену технически и морально устаревших моделей эндоскопов осуществляют несвоевременно. В настоящее время каждый десятый эндоскоп, находящийся на балансе в ЛПУ, подлежит списанию, замене или ремонту.

В 2435 эндоскопических подразделениях (94,1%) обработку эндоскопов проводят вручную или с помощью установок типа Кронт и Олимпас ТД-20. Ручные установки (363 шт.) имеются только в 10% ЛПУ. Автоматические моечно-дезинфицирующие, дезинфицирующие или стерилизующие машины (165 шт.) используют 152 медицинских учреждения (5,9%), поэтому автоматизация процесса обработки эндоскопов должна быть одной из приоритетных задач в эндоскопии. Ее решение позволит минимизировать контакт персонала с инфицированным эндоскопом и исключить “человеческий фактор” при приготовлении рабочего раствора, проведении теста на герметичность и осуществлении контроля параметров процесса дезинфекции высокого уровня (ДВУ) или стерилизации (давление, скорость потока и физико-химические характеристики рабочих растворов, экспозиция). Кроме того, обработка эндоскопов в современных моюще-дезинфицирующих машинах позволит исключить их вторичное загрязнение при отмывке после ДВУ/стерилизации и сушке, т. к. они имеют бактериальные фильтры на входе воды и воздуха и надежные режимы самодезинфекции. Однако следует помнить, что обработке эндоскопов в машине должна предшествовать качественно проведенная механическая очистка всех каналов щетками.

В настоящее время ДВУ эндоскопов можно проводить только в растворах дезинфицирующих средств. Для целей ДВУ выпускают машины, которые сами генерируют этот раствор (анолит), готовят его из концентрата в автоматическом режиме, либо используют готовый к употреблению раствор. Для стерилизации эндоскопов используют газовый метод на основе окиси этилена и формальдегида, технологию на основе плазмы перекиси водорода и растворы стерилизующих средств. При выборе химических средств и дезинфицирующих/стерилизующих машин (установок) необходимо учитывать рекомендации производителя эндоскопов.

В 15 анализируемых ЛПУ используют озоновые стерилизаторы, которые не предназначены для гибких эндоскопов. Озон является самым мощным окислителем, который используют в стерилизации изделий медицинского назначения. Действие его на различные (в т. ч. запатентованные) материалы эндоскопов не изучено. В настоящее время нет исследований по разработке эффективных режимов стерилизации гибких эндоскопов в озоновоздушной или озоно-кислородной смеси.

В 24 ЛПУ до сих пор для обеззараживания диагностических и операционных эндоскопов применяют пароформалиновые камеры, которые не являются стерилизаторами.

В 469 медицинских учреждениях, предоставивших свои материалы (18,1%) специалисты ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского отметили недостаток стерильного материала (простыней, салфеток, перчаток) для соблюдения асептики при проведении цикла обработки эндоскопов, их просушки и упаковки. Недостаточно обеспечены емкостями для проведения обработки эндоскопов ручным способом 43% ЛПУ. Административная поддержка эндоскопической службы заключается не только в размещении и материально-техническом снабжении. Для обеспечения безопасности проводимых эндоскопических вмешательств большое значение имеет подбор кадров и их непрерывное обучение, в т. ч. по вопросам профилактики инфекционных заболеваний, а также организация лечебно-диагностического процесса, позволяющая проводить адекватное обеззараживание эндоскопов перед каждым использованием.

В 1990 г. в медицинских учреждениях США провели опрос медицинских сестер эндоскопических подразделений; 14% респондентов назвали сокращение времени между обследованиями пациентов из-за административного давления как одну из причин недостаточной очистки и обеззараживания гибких эндоскопов при ручной обработке [9].

Кратность использования эндоскопа за одну рабочую смену является важным косвенным показателем выполнения стандартов обработки. Его определяют отношением количества проведенных манипуляций к числу рабочих эндоскопов.

При ручном способе обработки за 6-часовую рабочую смену эндоскоп можно использовать не более 7–8 раз. Такую кратность гарантирует соблюдение определенных условий: выделение медицинской сестры-оператора по обработке эндоскопов, организация ее рабочего места, наличие средств очистки и ДВУ с коротким сроком воздействия. При прочих условиях за рабочую смену эндоскоп нельзя использовать более 6 раз. В 2005 г. расчетная нагрузка на один фиброгастроскоп составляла в среднем по анализируемым ЛПУ 2,9 исследований за рабочую смену, однако в 109 ЛПУ (4,8%) отмечали от 8 до 30 исследований за смену. Количество таких медицинских учреждений значительно больше, т. к. в эксплуатации находятся много старых моделей эндоскопов, которые используют редко. Максимальная нагрузка и, как следствие, число ремонтов приходится на эндоскопы, выпущенные и приобретенные после 2000 г.

Увеличение кратности использования эндоскопа более 8 раз в смену неизбежно ведет к вынужденному отказу от проведения его адекватного обеззараживания (механическая очистка каналов, ДВУ или стерилизация). Применяемая в таких случаях дезинфекция эндоскопов, совмещенная с их окончательной очисткой, не может обеспечить инфекционную безопасность проводимых манипуляций в связи с ростом заболеваемости населения социально значимыми инфекциями, появлением новых возбудителей болезней с неизвестной или высокой степенью устойчивости к дезинфицирующим средствам. Так, в научной литературе изложены сведения о предположительном заражении болезнью Якоба – Крейтцфельдта через эндоскоп [11].

Как уже отмечалось, технологический процесс обработки эндоскопов ручным способом состоит из нескольких последовательных этапов. В ходе анализа представленных материалов были выделены основные нарушения Санитарных правил на каждом этапе обработки, которые могут привести к инфицированию пациентов во время проведения эндоскопической манипуляции или персонала при неправильном обращении с использованным (инфицированным) эндоскопом.

Первичную очистку эндоскопов разрешенными для этих целей средствами проводят в 86,2% лечебно-профилактических учреждений. В остальных ЛПУ ее либо не проводят, либо используют при очистке средства, обладающие фиксирующими свойствами. Зафиксированные при первичной очистке биологические загрязнения при дальнейшей обработке плохо удаляются.

Они образуют в каналах пленку, которая препятствует доступу дезинфицирующего или стерилизующего средства к микроорганизмам. Тест на герметичность, важный с точки зрения обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций, проводят только в 44,3% ЛПУ, в т. ч. каждый цикл обработки – 30,7%. Поверхности инструментальных каналов и рубашки эндоскопа, надежно защищающие пористые структуры тела эндоскопа, могут быть повреждены инструментами, дефектными щетками или другими предметами. Даже через невидимые глазом повреждения патогенные микроорганизмы проникают внутрь эндоскопа и становятся недоступными для применяемых средств очистки и дезинфекции. Возможность инфицирования пациентов микобактериями туберкулеза при нарушении герметичности эндоскопического аппарата была изложена в работе H. Alan Ramsey и др. [5]. В сообщении Р. Corne проанализирована вспышка синегнойной инфекции у 4 пациентов после проведения бронхоскопического обследования аппаратами с нарушенной герметичностью рабочих каналов [8].

Этапом технологического процесса, определяющим эффективность деконтаминации эндоскопов, является окончательная очистка его наружных поверхностей и внутренних каналов от органических и неорганических загрязнений с применением специальных щеток и разрешенных для этих целей средств. Качественно проведенная очистка позволяет не только удалить с аппарата загрязнения, но и уменьшить уровень бактериального обсеменения в 10 000 и более раз [6].

Для окончательной/предстерилизационной очистки эндоскопов 86,3% медицинских учреждений используют средства, разрешенные для этих целей. Из них 94,6% ЛПУ очищают каналы, порты и съемные детали эндоскопов специальными щетками. Отказ от проведения механической очистки каналов неизбежно приводит к отложению на их стенках биологических загрязнений, которые делают процесс ДВУ или стерилизации неэффективным. Накопление загрязнений приводит к нарушению проходимости каналов и дорогостоящему ремонту аппаратов. J.-P. Bronowicki и соавт. в ходе эпидемиологического расследования 2 случаев инфицирования пациентов гепатитом С при проведении колоноскопии среди наиболее вероятных причин заражения назвали нарушение технологии очистки каналов эндоскопа [7]. В 55% медицинских учреждений окончательную очистку совмещают с дезинфекцией. В остальных 45% ЛПУ окончательную очистку проводят разрешенными для этих целей средствами, в т. ч. почти в 50% – средствами, содержащими ферменты.

Окончательную очистку эндоскопов необходимо завершать отмывкой и сушкой. Сохранение остатков моющего средства на (в) эндоскопе может привести на следующем этапе ДВУ или стерилизации к нейтрализации части стерилизующего/дезинфицирующего агента, а остатки воды – к его разбавлению. В обоих случаях концентрация стерилизующего/дезинфицирующего средства может снизиться до неэффективного уровня. Дезинфекции высокого уровня разрешенными средствами подвергают эндоскопы для нестерильных манипуляций в 1133 (47%) анализируемых ЛПУ.

В 485 медицинских учреждениях на завершающем этапе обработки эндоскопическую технику подвергают только стерилизации. Кроме того, процесс стерилизации в отдельных случаях (например, в конце рабочей смены) используют еще в 695 ЛПУ, которые между процедурами подвергают эндоскопы не ДВУ, а только дезинфекции.

В 675 ЛПУ (28,0%) эндоскопы на завершающем этапе только дезинфицируют. В большинстве из них совмещенный процесс очистки и дезинфекции является завершающим этапом обработки эндоскопов. После его проведения аппараты используют повторно, что является грубым нарушением действующих Санитарных правил. Как правило, это связано с высокой нагрузкой на эндоскоп в течение одной рабочей смены; реже – с отсутствием материально-технического обеспечения технологий ДВУ и стерилизации (отсутствие помещений для обработки, целевых средств, емкостей, стерильной воды для отмывки обработанных изделий). В 116 ЛПУ (4,8%) эндоскопы обеззараживают химическими средствами в режимах, не обеспечивающих даже адекватную дезинфекцию. Таким образом, практически каждое третье из анализирумых ЛПУ использует эндоскопы, представляющие потенциальную опасность передачи инфекции от пациента пациенту.

После обеззараживания эндоскопы необходимо отмыть от остатков стерилизующего/дезинфицирующего средства, высушить стерильным материалом снаружи и сжатым воздухом внутри каналов. В 237 ЛПУ после стерилизации в растворе химических средств эндоскопы отмывают нестерильной водой, что неизбежно приводит к их вторичной контаминации. После обработки каналы эндоскопов просушивают воздухом почти в 90% ЛПУ. Не сушат каналы эндоскопов воздухом в 270 ЛПУ.

Важно обеспечить хранение обработанных эндоскопов в асептических условиях в течение рабочей смены и между сменами. В 25,3% медицинских учреждений эндоскопы между использованиями хранят в открытом виде, в т. ч. в эндоскопических подразделениях, представленных одним кабинетом, что не может исключить их вторичную контаминацию.

Между рабочими сменами в открытом виде или в нестерильных простынях эндоскопы хранят в 7,9% ЛПУ. В таких учреждениях эндоскопы перед использованием необходимо подвергать повторной обработке.

При изучении условий транспортировки эндоскопов внутри ЛПУ установили, что в 274 учреждениях (10,6%) эндоскопы транспортируют в чемодане фирмы, в открытом виде или нестерильном материале. Е. Брусина еще в 1996 г. доказала, что чемоданы, в которых транспортировали эндоскопы, оказались инфицированными в половине подвергнутых исследованию проб [1].

Таким образом, анализ полученных из 2589 ЛПУ материалов свидетельствует о крайне медленных темпах внедрения в практику здравоохранения Санитарных правил СП 3.1.1275-03 “Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях”. Планировочные решения, материально-техническая база эндоскопических подразделений и организация технологического процесса обработки, хранения и транспортировки эндоскопов во многих медицинских учреждениях не могут гарантировать инфекционную безопасность пациентов и медицинского персонала при проведении эндоскопических вмешательств.

Список использованной литературы

1. Брусина Е.Б. Теоретические, методические и организационные основы эпидемиологического надзора за ГГСИ в хирургии (эпидемиологические, клинические и микробиологические исследования). Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. д-ра мед. наук. Омск, 1996. С. 32.

2. Голиков В.Г. Эпидемиологическая оценка бронхоскопии. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. СПб., 2004.

3. Селькова Е.П. , Гренкова Т.А., Чижов А.И. Оценка состояния эндоскопической службы и внедрения в практику ЛПУ РФ Санитарных правил СП 3.1.1275-03 “Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях” // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 4. С. 27–30.

4. Храпунова И.А., Филатов Н.Н., Иваненко В.А. и др. Эндоскопические исследования как фактор передачи внутрибольничных кишечных инфекций. Материалы IХ съезда Всероссийского НПО эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Т. 2. М., 2007. С. 84–85.

5. Аlan H. Ramsey, Tanya V. Oemig, Jeffrey P. Davis, Jeffrey P. Massey, Thomas J. Török, An Outbreak of Bronchoscopy-Related Mycobacterium tuberculosis Infections Due to Lack of Bronchoscope Leak Testing. Chest. 2002;121:976–981.

6. Alfa.M. AJIC. 1999, 25 (5), p.392–402.

7. Bronowicki J.-P., Venard V., Botte C., Monhoven N., Gastin I., Chone L., Hudziak H., Rhin B., Delanoe C., LeFaou A., Bigard M.-A., and Gaucher P. Patient-to-Patient Transmission of Hepatitis C Virus during Colonoscopy. N. Engl. // J. Med., July 24, 1997; 337(4): 237–240. Burns et al Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: suppl P. 42.

8. Corne P., Godreuil S., Jean-Pierre H., Jonquet O., Campos J., Jumas-Bilak E., Parer S., Marchandin H. Unusual implication of biopsy forceps in outbreaks of Pseudomonas aeruginosa infections and pseudo-infections related to bronchoscopy // J Hosp Infect. 2005 Sep;61(1):20-6.

9. Сorse G.J., Messner R.L. Infection control practices in gastrointestinal endoscopy in the United States: a national survey. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:289-96.

10. Culver D. et al Am. Jurnal of Resp. and CC Med. 2003, 6:271–289.

11. Gorse G.J. et al. Hosp. Epidemiol. 1991; 12:289-96.

12. Spach D.H., Silverstein F.E., Stamm W.E. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Ann Intern Med. 1993;118:117–128.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль