Здравоохранение

Современная рентгенодиагностика в амбулаторной стоматологии. Опыт Архангельской области

  • 10 августа 2012
  • 4286

В современной стоматологии роль рентгенологического метода исследования неуклонно возрастает. Этому, несомненно, способствует значительный прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение трех последних десятилетий.

Появление новых методов исследования (цифровая рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.) привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых и детей. Стоматология из специальности, занимающейся преимущественно лечением заболеваний зубов, превратилась в науку о заболеваниях челюстно-лицевой области, включая заболевания пародонта, слизистой оболочки полости рта, аномалии и деформации челюстно-лицевого комплекса и прилегающих структур головы и шеи. В настоящее время акцент делается на выявление пороков развития и функциональных нарушений, не дожидаясь осложнений и внешних проявлений скрытой патологии.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Выявление имеющейся патологии требует качественной первичной оценки состояния пациента. Если раньше рентгенологическое исследование считалось дополнительным методом, в настоящее время оно стало ведущим и широко используемым при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы в практике терапевтической и хирургической стоматологии, а также при ортодонтическом и ортопедическом лечении.

Ошибки и осложнения на этапе лечения заболеваний твердых тканей зубов, периодонта и пародонта при отсутствии рентгенологического контроля или нерациональном его использовании достигают 40–75%1. На сегодняшний день первичное обследование пациента без рентгенологических данных не может считаться полным ни в одном разделе стоматологии. Кроме того, не может считаться достаточным для постановки окончательного диагноза обследование, включающее только серию периапикальных снимков, – такая тактика лишь увеличивает лучевую нагрузку на пациентов.

Стандартом при клиническом исследовании должна стать ортопантомограмма, дополненная при необходимости прицельными рентгенограммами. Такая тактика обеспечивает полный обзор зубочелюстной системы, включая челюсти и височно-нижнечелюстные суставы, с достаточно низкой лучевой нагрузкой. Ортопантомография (далее – ОПГ) дает большой диагностический эффект и позволяет одновременно получить на одном снимке зубные ряды верхней и нижней челюстей, изображение тел и отростков обеих челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, придаточных пазух носа, поднижнечелюстного пространства и выявить наличие патологических состояний в следующих областях:

  • зоне фронтальных зубов – например кисты;
  • гайморовой пазухе – воспаление, наличие инородного тела;
  • в отростках от верхней и нижней челюстей – смещение и аномалии положения зубов, челюстные кисты, одонтогенные и неодонтогенные опухоли, переломы;
  • височно-нижнечелюстном суставе – дистопию мыщелкового отростка, дегенеративные изменения, посттравматические состояния;
  • на уровне зубов и гребня альвеолярного отростка – кариес;
  • на апроксимальных поверхностях зубов и под пломбами – заболевания десен и пародонта, аномалии прикуса;
  • в углу нижней челюсти – сиалоадениты, аномалии положения третьих моляров, переломы.

В 70–80% случаев клинический диагноз в стоматологии устанавливается на основании рентгенологических исследований1. Доля рентгенологических исследований в стоматологии относительно других видов рентгенологических процедур достаточно велика. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 60% всех выполняемых рентгенологических исследований приходится на стоматологию. Отсюда вытекает необходимость контроля за безопасностью при рентгенологических исследованиях в стоматологической практике.

При проведении диагностических рентгенологических исследований предельные дозы не устанавливаются, однако дозы облучения пациентов необходимо контролировать на основе принципа: ‘’максимум диагностической информации при минимально возможных уровнях облучения’’. Это требует стандартизации рентгенологического обследования и выбора оптимальной программы исследования для каждого пациента. В соответствии с требованиями МУК 2.6.1.1797-03 ‘’Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях’’, утвержденных Главным государственным санитарным врачом России 16.12.2003, обязательными требованиями при рентгенологическом исследовании являются:

1. Защита пациента:

  • фартук из просвинцованной резины с воротником для защиты щитовидной железы;
  • рентгенография осуществляется “жестким“ (не ниже 60–70 кВт) излучением и максимально короткой экспозицией;
  • рентгенографическое исследование выполняется только по строгим показаниям.

2. Защита персонала:

  • соблюдение правил устройства, эксплуатации и безопасности в рентгеновском кабинете;
  • обязательное использование персоналом защитных средств (ширм, фартуков);
  • при включенном рентгеновском аппарате необходимо находиться не ближе 1,5–2 м от рентгеновской трубки за защитной ширмой или за стенкой кабинета;
  • при интраоральной рентгенографии зубов фиксация пленок во рту производится только руками исследуемого или с помощью позиционера самим пациентом;
  • необходим систематический дозиметрический контроль.

Администрация учреждения, в котором используются источники ионизирующего излучения, обязана обеспечить ежегодное заполнение и представление в установленном порядке радиационно-гигиенического паспорта организации и форм Федерального государственного статистического наблюдения № 1-ДОЗ, 2-ДОЗ и 3-ДОЗ.

С целью повышения информативности и лучевой безопасности персонала и пациентов при оказании рентгенологической помощи целесообразно проведение ряда мероприятий:

  • внедрение в амбулаторную стоматологическую практику цифровых рентгеновских аппаратов, имеющих незначительное излучение, передающих изображение на монитор и не требующих наличия фотолаборатории;
  • проведение рентгенологических исследований только по обоснованным клиническим показаниям с указанием конкретной цели исследования;
  • разработка стандартизированных схем рентгенологического исследования для каждого заболевания челюстно-лицевой области;
  • широкое использование на амбулаторном приеме компьютерной обработки цифрового изображения зубов и периапикальных тканей;
  • занесение результатов исследования во вкладыш медицинской карты амбулаторного больного и регистрация их в Журнале учета ежедневных рентгенологических исследований (форма № 50/у).

Внедрение в амбулаторную стоматологическую практику цифровых рентгеновских аппаратов

Цифровая рентгенография – метод рентгенологического исследования, заключающийся в получении рентгеновских изображений (снимков) с использованием цифрового преобразования рентгенологической информации. В современном мире компьютерных технологий при возрастающих требованиях к качеству диагностической информации трудно представить стоматологическую практику без цифровой рентгенографии.

До 2002 г. рентгенодиагностический кабинет ГУЗ “Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника” был укомплектован рентгенологическими дентальными аппаратами 5Д2 и 6Д4. В 2003 г. на смену аппарату 5Д2 приобретен и установлен дентальный рентгеновский аппарат “Гелиодент Варио” (“Heliodent Vario”) с цифровым радиовизиографом “Сидексис” (SIDEXIS) фирмы ”Sirona”.

Оборудование для радиовизиографии (далее – РВГ) включает в себя: персональный компьютер, датчик, плату оцифровки изображения, удобную программу обработки изображения. Датчик укрепляется на специальном адаптере (позиционере), упрощающем его правильную установку в полости рта пациента. Главная цель получения рентгеновских изображений в цифровой форме – собрать максимально возможное количество диагностической информации; ни один из существующих методов диагностики не сравнится с РВГ по информативности.

Преимущества цифровой рентгенографии:

  • метод цифровой рентгенографии совместим с традиционной рентгенографией. При наличии наряду с РВГ проявочной машины возможно получение пленочных снимков – это дает возможность полнее использовать преимущества обеих методик;
  • экономия времени;
  • цифровое изображение более качественное, чем изображение на пленке;
  • цифровая обработка позволяет оптимизировать изображение и получить на экране монитора позитивный либо негативный снимок кристально чистого изображения;
  • функция увеличения позволяет увидеть и оценить любой участок изображения;
  • цифровое изображение легко архивируется, восстанавливается и тиражируется на бумаге или пленке вместе с информацией о пациенте;
  • функция увеличения позволяет увидеть любой участок изображения;
  • функция анализа компьютерной программы позволяет:

– измерить прямые и непрямые расстояния;

– обнаружить кривизну каналов;

– определить плотность твердых тканей;

– диагностировать кариес и деструкцию костной ткани;

  • незначительность излучения, сокращенного на 90%, в результате чего не повышается радиационный фон рентгенологического кабинета и не наносится вред персоналу и пациентам.

Поскольку аппарат был приобретен на внебюджетные средства, рентгенологические исследования на нем проводились преимущественно для пациентов отделения добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных услуг. Пациентам, получающим помощь в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), рентгенодиагностика проводилась дентальным аппаратом 6Д4 на дентальных пленках. Процент рентгенологических исследований, проведенных с помощью РВГ в 2003 г., составил 3,9% от общего числа рентгенологических исследований. Тем не менее, по данным радиационно-гигиенических паспортов, произошло снижение годовой эффективной дозы персонала группы ”А” (врачи-рентгенологи и рентгенлабораты, т. е. персонал, непосредственно работающий с источником ионизирующего излучения): средняя эффективная доза снизилась с 1,90 мЗв в 2002 г. до 1,16 мЗв в 2003 г., коллективная доза – с 0,005 до 0,003 мЗв соответственно.

Бесспорные преимущества РВГ перед традиционными способами получения рентгеновских снимков позволили довести количество РВГ в 2005 г. до 12 060 исследований при общем количестве рентгеновских снимков – 26 163, что составило 46%, в 2006 г. аналогичный показатель достиг 50,6% (14 462 РВГ при общем количестве рентгеновских снимков 29 298). Увеличение количества РВГ произошло за счет выполнения снимков пациентам, получающим медицинскую помощь по полисам ОМС.

Согласно данным радиационно-гигиенических паспортов, средняя эффективная доза персонала группы ”А” составила в 2005 г. 0,15 мЗв, в 2006 г. – 0,44 мЗв, коллективная доза – 0,00045 и 0,00132 мЗв соответственно.

Для администраций предприятий, где имеются радиоактивные вещества и источники ионизирующего излучения, разрабатываются контрольные уровни ионизирующего излучения. Контрольные уровни установлены во исполнение Федерального закона от 09.01.1996 № 3-ФЗ ”О радиационной безопасности населения” (с изм. и доп) и в соответствии с требованиями СП 2.6.1.799-99 “Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности”, утвержденными Главным государственным санитарным врачом РФ 27.12.1999.

Как указано в Программе производственного контроля (осуществляемой в соответствии с требованиями Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения”; с изм. и доп.), показатели индивидуальных дозиметров персонала группы ”А” должны сниматься два раза в год и заноситься в карточки учета индивидуальных доз облучения персонала. В соответствии с приказом главного врача ГУЗ “Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника” от 11.01.2007 № 9 “Об утверждении контрольных уровней ионизирующего излучения”, во исполнение требований СП 2.6.1.799-99 “Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности”, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 27.12.1999, и СанПиН 2.6.1.1192-03 “Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов, проведению рентгенологических исследований”, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 14.02.2003, на основании анализа дозиметрического контроля и условий работы лиц, относящихся к категории “А”, в поликлинике установлены индивидуальная годовая эффективная доза – 1,24 мЗв в год и индивидуальная полугодовая доза – 0,62 мЗв.

Структура облучения населения при рентгенографических процедурах по данным радиационно-гигиенических паспортов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Структура облучения населения при рентгенографических процедурах по данным радиационно-гигиенических паспортов

Количество процедур

Средняя эффективная доза за 1 процедуру, мЗв

Коллективная доза, чел.-Зв / год

2005 г.

2006 г.

2005 г.

2006 г.

2005 г.

2006 г.

26 163

29 298

0,03

0,03

0,78

0,87

В клинике активно проводится работа, направленная на оптимизацию рентгенологического исследования, одной из основных задач которой является активное внедрение цифровой ортопантомографии (далее – ОПГ). В январе 2007 г. клиникой был приобретен, установлен и веден в эксплуатацию ортопантомограф ”ORTHOPHOS Plus DS Ceph“ с цефалостатом. Рентгенодиагностический кабинет полностью перешел на цифровые методы рентгенодиагностики. За 2006 и 2007 гг. сделано 63 168 снимков, из них РВГ составила 14 836 (81,9%), ОПГ – 1431 (4,2%) и пленочные снимки – 4683 (13,8%). Это позволило выявить большое количество доклинических патологических состояний и направить пациента к соответствующему специалисту до развития осложнений. Все пациенты, нуждающиеся в более углубленном обследовании, направляются на ОПГ.

Рентгенологические исследования проводятся только по обоснованным клиническим показаниям, к которым относятся следующие:

1. Для контроля качества эндодонтического лечения необходимо назначение не менее 4 периапикальных снимков:

  • до начала лечения – диагностический снимок;
  • в процессе лечения – снимок для определения рабочей длины канала зуба;
  • в процессе лечения – рентгенограмма с мастер-файлом;
  • контрольный снимок – для оценки качества пломбирования корневого канала.

2. Контрольное рентгенологическое исследование проводится через полгода, 1 год и 2 года после пломбирования канала в целях предупреждения возникновения осложнений.

Стандартизированные схемы рентгенологического исследования

Для каждого заболевания челюстно-лицевой области разработаны стандартизированные схемы рентгенологического исследования.

Кариес и его осложнения. Объективные данные могут быть получены при сочетании ОПГ с целевыми внутриротовыми снимками. Выбор методики дополнительной рентгенографии диктуется данными ОПГ и клинического обследования.

Заболевания пародонта. Наиболее информативной следует считать диагностику по ОПГ в сочетании с боковыми панорамными снимками.

Поражения нижней трети лицевого черепа. Это могут быть воспалительные, травматические, опухолевые и другие поражения; рентгенодиагностика осуществляется преимущественно на основании ОПГ. При переломах нижней челюсти рентгенодиагностика дополняется прямыми обзорными снимками черепа и панорамными или линейными зонограммами височнонижнечелюстных суставов. При остеомиелите необходимы обзорные снимки тела или ветви нижней челюсти.

Поражения средней зоны лица. Выявляются на ОПГ-снимках. Последние могут быть дополнены обзорными снимками черепа для определения пространственной ориентации в смещении отломков и выявления переломов основания черепа или прорастания новообразований.

Новообразования челюстно-лицевой области. Дополнением к ОПГ может являться компьютерная томография черепа.

Радиационная безопасность

Тенденция развития дентальной рентгенологии заставляет с особым вниманием относиться к соблюдению радиационной безопасности при проведении стоматологических исследований. Медицинское облучение является вторым по значимости источником облучения населения РФ после природных источников. Его вклад в коллективную дозу облучения населения РФ достигает 30% и практически полностью формируется за счет диагностических и профилактических медицинских исследований, охватывающих все возрастные группы населения (МУК МЗ РФ 2.6.1.1797-03, утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 16.12.2003).

В последние годы в дентальной практике широко используются новые типы рентгеновских аппаратов, которые обладают различной рабочей нагрузкой, различным анодным напряжением и соответственно различным радиационным выходом. В табл. 2 приведены усредненные показатели анодного напряжения и радиационного выхода аппаратов, используемых в рентгенодиагностическом кабинете поликлиники.

Таблица 2

Показатели анодного напряжения и радиационного выхода рентгенодиагностических аппаратов

Наименование аппарата

Ускоряющее напряжение, кВ

Анодный ток, мА

Количество тока, мАс

Радиационный выход, мГр·м2 / мА·мин

Рентгенодиагностический дентальный аппарат 6Д4

65

7

10,0

2,54±0,37

Рентгенодиагностический аппарат

“Heliodent Vario” (цифровой режим)

70

7

0,9

1,13±0,10

Рентгенодиагностический аппарат для панорамной съемки “ORHTOPHOS Plus DS Ceph”

69

15

14,1

0,50±0,06

Из приведенной таблицы видно, что величины анодного напряжения и радиационный выход вариабельны и зависят от марки и параметров рентгенодиагностического аппарата.

Определение эффективной дозы облучения

Для определения рентгенологической нагрузки на пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях проводится контроль эффективных доз облучения пациентов.

Эффективная доза – величина, используемая как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения всего тела человека и отдельных его органов и тканей с учетом их радиочувствительности. Определение эффективной дозы облучения пациентов при рентгенологических исследованиях основано на использовании одного из двух инструментальных методов: измерение произведения дозы на площадь облучения или измерение радиационного выхода.

Определение индивидуальных доз облучения с помощью измерителя произведения дозы на площадь облучения обязательно при проведении рентгенологических медицинских исследований методом рентгеноскопии. В стоматологии, как правило, применяется метод рентгенографии. Если рентгеновский аппарат не оборудован измерителем дозы на площадь, определение эффективной дозы облучения пациента проводят с использованием измеренных значений радиационного выхода рентгеновского излучателя.

Радиационный выход рентгеновского излучателя (мР × м / мА × с) – это мощность  экспозиционной дозы в мР/с, измеренная на расстоянии 1 м от фокуса рентгеновской трубки на оси первичного пучка рентгеновского излучения при заданных значениях анодного напряжения, приведенная к значению анодного тока 1 мА.

Результаты измерений оформляются в виде протокола (акта), форма которого утверждается руководителем аккредитованной организации.

Значение эффективной дозы облучения пациента данного возраста (Е, мкЗв) при проведении рентгенологического исследования определяется формулой:

Е = R× I× t× Ke ,

где R– радиационный выход рентгеновского излучателя;

I– ток рентгеновской трубки;

t– время проведения исследования;

Ke – коэффициент перехода к эффективной дозе облучения пациента данного возраста с учетом вида проведенного исследования, проекции, размеров поля, фокусного расстояния и анодного напряжения на рентгеновской трубке, мкЗв (мР × м2).

Распределение поглощенной дозы рентгеновского излучения в теле пациента при проведении медицинского исследования методом ОПГ существенно отличается от такового при использовании традиционных методов рентгенографии и рентгеноскопии. Распределение поглощенной дозы в исследуемом объеме в случае ОПГ более однородно за счет ротационной геометрии облучения. Перепад дозы от края к центру облучаемого объекта (для средних размеров тела человека) составляет 2–3 раза, в то время как для традиционных методов рентгенографии перепад дозы в 5–10 раз больше.

Таким образом, целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных (цифровой рентгено(пантомо)графии с последующим вычислительным анализом) позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.

Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.