Распределение финансовых средств по типам учреждений, профилям отделений, специальностям врачей амбулаторного приема

3054

Традиционно все учреждения здравоохранения распределялись по уровню оказания медицинской помощи следующим образом:

I тип – участковые больницы,амбулатории, расположенные в сельской местности;

II тип – ЦРБ сельских районов, районные и городские больницы городов с численностью населения менее 25 тыс.чел.;

III тип – городские больницы, ЦРБ,расположенные в городах с численностью населения свыше 25 тыс.чел.;

IV тип – областные, краевые,республиканские больницы.

Различия в объеме финансирования этих учреждений весьма значительны, что связано прежде всего со структурой коечного фонда, врачебных специальностей, материально-техническим обеспечением .

Проведенные нами расчеты с использованием штатных нормативов, штатных расписаний ЛПУ показывают значительную разницу в обеспеченности медицинским персоналом, т.е.показателем, являющимся одной из составляющих (через оплату труда) стоимостных расчетов1. Так,если за одну эквивалентную единицу принять нормативную обеспеченность младшим медицинским персоналом участковой больницы, то общее число эквивалентных единиц в участковой больнице составит 2,34,а в учреждении IVтипа – 6,33, т.е. различия почти трехкратные (табл. 23).

Таблица 23

Эквивалентные единицы обеспеченности медицинским персоналом (в расчете на 1 койку)

Группа медицинского персонала

Эквивалентные единицы по типам учреждений

I тип

II тип

III тип

IV тип

Врачебный персонал

0,30

0,39

0,54

0,84

Средний медицинский персонал

1,04

1,35

2,08

2,39

Младший медицинский персонал

1,00

1,44

2,69

3,10

Всего

2,34

3,18

5,31

6,33

1 Шипова В.М.,Щепин В.О. Анализ обеспеченности медицинским персоналом больничных учреждений различного типа // Экономика здравоохранения.1997. № 1. С. 23–25.

В Программе указывается стоимость медицинской помощи в расчете на 1 жителя по видам: амбулаторно-поликлиническая, больничная, стационарозамещающая и скорая медицинская помощь.В Методических материалах по разработке и экономическому обоснованию территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Методические материалы) проводится дифференциация стоимостных показателей по профилям отделений и специальностям врачей амбулаторного приема, а иногда – по типам учреждений. При этом выделяются следующие уровни оказания медицинской помощи:

  • клинический;
  • городской;
  • ЦРБ,районный.

Средние коэффициенты общей стоимости койко-дня по уровням оказания медицинской помощи не приводятся, что вполне объяснимо разной структурой коечного фонда в разных ЛПУ.

Различия в стоимости 1 койко-дня по общим профилям отделений составляют примерно1,3–1,5 раза, например коэффициент стоимости койкодня в педиатрическом отделении ЦРБ равен 0,835, а в учреждениях клинического уровня – 1,167, в хирургическом отделении при оказании помощи взрослым – 1,025 в ЦРБи1,379 – в учреждениях клинического уровня.

По специализированным отделениям различия более существенны и составляют примерно 1,7 раза. Так,коэффициент стоимости койко-дня в онкологическом отделении ЦРБ при оказании помощи взрослым составляет 0,976, а в учреждении клинического уровня – 1,646. Вто же время, по психиатрическим и фтизиатрическим профилям коек коэффициенты одинаковы на всех уровнях оказания медицинской помощи.

В Методических материалах к Программе на 2008 г.выделяются следующие уровни оказания больничной медицинской помощи, по которым соответственно и проводится дифференциация стоимостных показателей:

  • субъект РФ;
  • городской округ;
  • муниципальный район.

При этом соотношения в коэффициентах стоимости койко-дня по уровню оказания медицинской помощи остались практически прежними, возросла лишь “точность” расчетов: если ранее коэффициенты выражались в тысячных долях от 1,0, то теперь – в десятитысячных.

В настоящее время в связи с новым законодательством по разграничению полномочий между различными уровнями власти1 все учреждения здравоохранения можно сгруппировать следующим образом:

  • муниципальные;
  • региональные;
  • федеральные.

К муниципальным ЛПУ относятся учреждения, оказывающие преимущественно первичную медицинскую помощь: городские, районные, участковые больницы, амбулатории.

К региональным ЛПУ, т. е. учреждениям субъектов РФ, относятся диспансеры, областные больницы, консультативные поликлиники, диагностические центры.

Федеральные ЛПУ, оказывающие узкоспециализированные, наиболее сложные и дорогостоящие виды медицинской помощи, создаются в составе крупных научных центров Минздравсоцразвития России, Российской академии медицинских наук, в клиниках медицинских вузов.

1 Федеральный закон от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерациив связи с принятием Федеральных законов “О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон “Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации” и“Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации (с изм. идоп.)”».

Если распределение финансовых ресурсов по типам учреждений является прерогативой территориальных органов управления здравоохранением, хотя руководителям ЛПУи их заместителям необходимо знать принципиальные положения этой работы, то распределение финансовых средств по профилям отделений входит в компетенцию главного врача ЛПУ.

Приведенные в одной из публикаций1 коэффициенты распределения финансовых средств по профилям отделений и специальностям врачей амбулаторного приема (без необходимой в таких случаях ссылки на авторство этих данных) потеряли к настоящему времени смысл. Эти данные были разработаны и опубликованы нами в 1996 г.2.

При разработке коэффициентов распределения финансовых средств за единицу принималось среднее значение показателя. В дальнейшем нами было предложено принимать за единицу показатели по тому или иному профилю отделения или врачебной специальности, например по терапии3. Такой методический подход мы сочли более обоснованным в связи с тем, что величина среднего показателя может значительно меняться в зависимости от структуры составляющих.

Эти показатели применялись в учреждениях здравоохранения вплоть до конца 1998 г.,до принятия Программы. Начиная с 1999 г.и в последующем ежегодно в Методических материалах приводятся коэффициенты (с точностью до десятитысячной доли) стоимости оказания медицинской помощи по профилям отделений и специальностям врачей амбулаторного приема, и необходимость в использовании рекомендуемых нами в 1996 г. коэффициентов отпала.

В табл. 24 приведены стоимостные оценки посещения для врачей разных специальностей. На основании относительных коэффициентов стоимости посещения у врачей разных специальностей, представленных в официальном документе на 2008 г.4,а также средней стоимости посещения, равной 133,3 руб.5, рассчитана стоимость 1 посещения у врачей разных специальностей: она колеблется от 75 руб. у врача-офтальмолога до 218 руб. у врача эндокринолога при оказании помощи взрослому населению, и от 97 руб. у оториноларинголога до 299 руб. у эндокринолога при оказании помощи детям.

По стоимостным показателям все специальности можно сгруппировать следующим образом:

  • специальности со средней стоимостью посещения – разброс показателей не превышает 20% от средней величины, т.е. от 105 до 160 руб. К этой группе относятся врачи-терапевты, педиатры, кардиологи, кардиологи детские, ревматологи, неврологи, хирурги, урологи при приеме детей, акушеры-гинекологи, наркологи, фтизиатры, дерматовенерологи при приеме венерологических больных и приеме детей;
  • специальности с наибольшей стоимостью посещения – свыше 160 руб.: врачи-эндокринологи, аллергологи-иммунологи, инфекционисты, стоматологи, психиатры;
  • специальности с наименьшей стоимостью посещения – менее 105 руб.: урологи при приеме взрослых, оториноларингологи, офтальмологи, дерматовенерологи при приеме дерматологических больных (взрослых). Аналогичным образом были рассчитаны стоимостные показатели по больничной помощи взрослым (табл. 25) и детям (табл. 26).Расчет проводился по средней стоимости 1 койко-дня, указанной в Программе на 2008 г. и равной 758,9 руб.,и по представленным в Методических материалах относительным коэффициентам.

1 Научные и организационные основы менеджмента в лечебно-профилактическом учреждении /Под ред. акад. РАМН проф. Вялкова А.И.// ГлавВрач. 2007. № 12 – приложение. С. 46–47.

2 Методика распределения финансовых средств лечебно-профилактических учреждений по профилям отделений и врачебным специальностям. М.: НИИ им. Н.А. Семашко, 1996.

3 Шипова В.М. Нормирование труда медицинского персонала. М.: Агар, 1997. С. 105–108.

4 Письмо Минздравсоцразвития России № 5922-ВС и ФФОМС № 5784/20-и от 06.08.2007 “О формированиии экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008год”.

5 Постановление Правительства РФ от 15.05.2007 № 286 “О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008год”.

Таблица 24

Стоимостные оценки 1 посещения для врачей разных специальностей на 2008 г.

№ п/п

Наименование специальности врача

Относительный коэффициент стоимости 1 посещения

Стоимость1 посещения, руб.

Взрослые

Дети

Взрослые

Дети

1

Кардиоревматология1

0,9675

1,0330

128,97

137,70

2

Педиатрия

0,8600

114,64

3

Терапия

0,8554

114,02

4

Эндокринология

1,6377

2,2461

218,31

299,41

5

Аллергология1

1,5296

1,7389

203,90

231,80

6

Неврология

0,9985

1,0724

133,10

142,95

7

Инфекционные болезни

1,2806

1,3010

170,70

173,42

8

Хирургия

0,9107

0,9144

121,40

212,89

9

Урология

0,7301

0,9189

97,32

122,49

10

Стоматология

1,2022

1,5000

160,25

199,95

11

Акушерство-гинекология

1,2000

0,9576

159,96

127,65

12

Оториноларингология1

0,7028

0,7267

93,68

96,87

13

Офтальмология

0,5607

0,7835

74,74

104,44

14

Дерматология1

0,6790

0,8916

90,51

118,85

15

Психиатрия

1,2441

2,0118

165,84

168,17

16

Наркология

1,0792

143,86

17

Фтизиатрия

1,0463

1,0429

139,47

139,02

18

Венерология1

0,8962

119,46

1 В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2008 №112-Н “О Номенклатуре специальностей специалистов с высшими послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации” – кардиология, детская кардиология, ревматология, аллергология-иммунология, оториноларингология, дерматовенерология.

Расчеты проведены по предложенным в Методических материалах уровням оказания медицинской помощи: субъект РФ,городской округ, муниципальный уровень.

Расчеты показывают, что по стоимости койко-дня при оказании помощи взрослым можно выделить следующие группы профилей коек (отделений):

со средней стоимостью койко-дня – разброс показателей не превышает 20% от средней величины, т.е.от 607 до 910 руб. Кэтой группе относятся кардиологический, аллергологический, терапевтический, дерматологический, психиатрический,наркологический, фтизиатрический и венерологический профиль коек в ЛПУ субъекта РФ, в ЛПУ городского округа к этому перечню добавляются ревматологический,гастроэнтерологический, пульмонологический, гематологический,травматологический, ортопедический, урологический,нейрохирургический, челюстно-лицевой хирургии, колопроктологический, хирургический (общий), гинекологический, отоларингологический, офтальмологический, неврологический, инфекционный профили коек. В муниципальных ЛПУ в данную группу входит большинство профилей коек;

с наибольшей стоимостью койко-дня – выше 910 руб. К этой группе относятся все профили коек ЛПУ субъекта РФ и городского округа, не вошедшие в предыдущую группу, а в муниципальных ЛПУ– ожоговые, торакальной хирургии и сосудистой хирургии;

с наименьшей стоимостью койко-дня – менее 607 руб. В ЛПУ субъекта РФ и городского округа такие профили коек отсутствуют, а в муниципальных ЛПУ– это наркологические, кардиологические и терапевтические профили коек.

Таблица 25

Стоимостные оценки больничной помощи по профилям отделений (коек) и уровням оказания медицинской помощи взрослому населению в расчете на 1 койко-день на 2008 г.

Наименование профиля коек

Относительные коэффициенты по уровням

Стоимость1 койко-дня по уровням, руб.

Субъект РФ

Городской округ

Муниципальный уровень

Субъект РФ

Городской округ

Муниципальный уровень

Кардиологический

1,1178

0,9129

0,7750

848,30

692,80

588,15

Ревматологический

1,2203

0,9434

0,8318

926,09

715,95

631,25

Гастроэнтерологический

1,2172

0,9494

0,8399

923,73

720,50

637,40

Пульмонологический

1,2355

0,9931

0,8521

937,62

753,66

646,66

Эндокринологический

1,3304

0,9018

1009,64

684,38

Нефрологический

1,2664

961,07

Гематологический

1,4262

1,0620

0,9139

1082,34

805,95

693,56

Аллергологический

1,3136

0,9829

0,8480

996,89

745,92

643,55

Терапевтический (общий)

1,1330

0,9018

0,7912

859,83

684,38

600,44

Травматологический

1,2892

1,1229

0,9261

978,37

852,17

702,82

Ортопедический

1,2477

1,1229

0,9261

946,88

852,17

702,82

Урологический

1,2690

0,9596

0,9200

963,04

728,24

698,19

Нейрохирургический

1,3684

1,0529

1,0032

1038,48

799,05

761,33

Ожоговый

1,9577

1,6656

1,4120

1485,70

1264,02

1071,57

Челюстно-лицевой хирургии

1,4211

1,0499

0,9494

1078,47

796,77

720,50

Торакальной хирургии

1,8745

1,5702

1,3887

1422,56

1191,62

1053,88

Проктологический

1,2882

1,0417

0,9545

977,61

790,55

724,37

Кардиохирургический

2,8230

2,2843

1,0590

2142,37

1733,56

803,68

Сосудистой хирургии

1,7447

1,2862

1,2365

1324,05

976,10

938,40

Хирургический (общий)

1,3988

1,0438

1,0397

1061,55

792,14

789,03

Онкологический

1,6696

1,3461

0,9900

1267,06

1021,56

751,31

Гинекологический

1,2213

1,1880

0,9109

926,84

901,57

691,28

Отоларингологический

1,2233

0,9515

0,8865

928,36

722,09

672,76

Офтальмологический

1,3268

1,0367

1,0012

1006,91

786,75

759,81

Неврологический

1,2223

0,9018

0,8196

927,60

684,38

621,99

Дерматологический

1,0914

0,8257

0,8196

828,26

626,62

621,99

Инфекционный

1,2193

0,9991

0,9170

925,33

758,22

695,91

Для беременных и рожениц

1,5672

1,2720

1,0417

1189,35

965,32

790,55

Патологии беременности

1,5114

1,3126

1,0712

1147,00

996,13

812,93

Психиатрический

1,0073

1,0073

1,0073

764,44

764,44

764,44

Наркологический

1,0103

0,8916

0,5538

766,72

676,64

420,28

Фтизиатрический

0,8348

0,8348

0,8348

633,53

633,53

633,53

Венерологический

1,0914

0,8257

0,8196

828,26

626,62

621,99

Для производства абортов

1,0722

813,69

Таблица 26

Стоимостные оценки больничной помощи детям по профилям отделений (коек) и уровням оказания медицинской помощи в расчете на 1 койко-день на 2008 г.

Наименование профиля коек

Относительные коэффициенты по уровням

Стоимость1 койко-дня по уровням, руб.

Субъект РФ

Городской округ

Муниципальный уровень

Субъект РФ

Городской округ

Муниципальный уровень

Кардиологический

1,1584

0,9271

0,7851

879,11

703,58

595,81

Ревматологический

1,1949

0,9454

0,8328

906,81

717,46

632,01

Гастроэнтерологический

1,2172

0,9535

0,8439

923,73

723,61

640,44

Пульмонологический

1,2020

0,9890

0,8470

912,20

750,55

642,79

Эндокринологический

1,2030

912,96

Нефрологический

1,1899

903,02

Гематологический

1,4495

1,1199

0,9687

1100,03

849,89

735,15

Аллергологический

1,2781

0,9789

0,8439

969,95

742,89

640,44

Педиатрический

1,1838

0,9758

0,8470

898,39

740,53

642,79

Патологии новорожденных

1,5986

1,1604

1,0255

1213,18

880,63

778,25

Травматологический

1,3227

1,0042

0,9535

1003,80

762,09

723,61

Ортопедический

1,3014

1,0103

0,9413

987,63

766,72

714,35

Урологический

1,4363

1,0478

0,9920

1090,00

795,18

752,83

Нейрохирургический

1,4820

1,1401

1,0742

1124,70

865,22

815,21

Ожоговый

1,9577

1,6656

1,4120

1485,70

1264,02

1071,57

Челюстно-лицевой хирургии

1,3724

0,9281

0,9697

1041,51

704,34

735,91

Торакальной хирургии

1,8745

1,4870

1,2324

1422,56

1128,48

935,27

Проктологический

1,2882

1,0417

0,9545

977,61

790,55

724,37

Кардиохирургический

2,8230

2,2843

1,0590

2142,37

1733,56

803,68

Сосудистой хирургии

1,7447

1,2862

1,2365

1324,05

976,00

938,40

Хирургический(общий)

1,4647

1,1168

0,9707

1111,56

847,54

736,66

Онкологический

1,5783

1,3461

0,9900

1197,77

1021,56

751,31

Гинекологический

1,2213

1,0336

1,047

926,84

784,40

794,57

Отоларингологический

1,2416

0,9829

0,9058

942,25

745,92

687,41

Офтальмологический

1,3126

1,0661

1,0559

996,13

809,06

801,32

Неврологический

1,2426

0,9200

1,0154

943,01

698,19

770,59

Дерматологический

1,0539

0,9129

0,8257

799,80

692,80

626,62

Инфекционный

1,4039

1,0854

0,9971

1065,42

823,71

756,70

Для беременных и рожениц

1,5672

1,2720

1,0417

1189,35

965,32

790,55

Патологии беременности

1,5114

1,3126

1,0712

1147,00

996,13

812,93

Психиатрический

1,0073

1,0073

1,0073

764,44

764,44

764,44

Наркологический

1,0103

0,8916

0,5538

766,72

676,64

420,28

Фтизиатрический

0,8348

0,8348

0,8348

633,53

633,53

633,53

Венерологический

1,0539

0,9129

0,8257

799,80

692,80

626,62

Примерно такое же соотношение в стоимости койко-дня по профилям отделений и при оказании помощи детям.

Стоимостные данные по стационарозамещающим видам помощи приведены в табл. 27.

Таблица 27

Стоимостные оценки 1 пациенто-дня лечения в дневных стационарахдля врачей разных специальностей на 2008 г.

Наименование специальности врача

Стоимость,руб.

Взрослые

Дети

Кардиоревматология1

249,71

277,71

Педиатрия

303,41

Терапия

228,49

Эндокринология

286,60

314,49

Аллергология1

343,38

334,09

Неврология

227,66

265,20

Инфекционные болезни

252,66

274,84

Хирургия

316,13

324,03

Урология

266,46

375,47

Стоматология

371,50

358,77

Акушерство-гинекология

338,85

319,25

Оториноларингология1

265,87

281,17

Офтальмология

292,10

317,34

Дерматология1

227,26

252,74

Психиатрия

263,29

263,29

Наркология

236,76

Фтизиатрия

218,24

218,24

Венерология

226,16

253,41

1 В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2008 № 112н “О Номенклатуре специальностей специалистов с высшими послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации” – кардиология, детская кардиология, ревматология, аллергология-иммунология, оториноларингология, дерматовенерология.

Различия максимального показателя (по стоматологии) от минимального (по фтизиатрии) составляют 1,6 раза.

Представленные в Информационном письме Минздравсоцразвития России от 31.12.2008№ 10407-ТГ“ О формированиии экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год”1 (далее – Информационное письмо), относительные коэффициенты стоимости одного посещения по специальностям (табл. 3.2 Информационного письма),стоимости одного койко-дня госпитализации по профилям коек и уровням оказания медицинской помощи (табл. 3.1 Информационного письма) и стоимости одного пациентодня лечения в дневных стационарах(табл. 3.3 Информационного письма) остались неизмененными.Следовательно,соотношения в стоимостных показателях остались прежними. Всвязи с этим мы сочли возможным без изменения текста,анализирующего эти соотношения,провести перерасчет стоимостных данных на 2009 г.Полученные данные представлены в табл. 28–32.

Таблица 28

Стоимостные оценки 1 посещения для врачей разных специальностей на 2009 г.

Наименование специальности врача

Стоимость 1 посещения,руб.

Взрослые

Дети

Кардиоревматология

211,01

225,30

Педиатрия

187,57

Терапия

186,56

Эндокринология

357,18

489,87

Аллергология

333,61

379,25

Неврология

217,77

233,89

Инфекционные болезни

279,30

283,75

Хирургия

198,62

199,43

Урология

159,23

200,41

Стоматология

262,20

327,15

Акушерство-гинекология

261,72

208,85

Оториноларингология

153,28

158,49

Офтальмология

122,29

170,88

Дерматология

148,09

194,46

Психиатрия

271,34

438,77

Наркология

235,37

Фтизиатрия

228,20

227,46

Венерология

195,46

Таблица 29

Стоимостные оценки больничной помощи по профилям отделений (коек) и уровням оказания медицинской помощи взрослому населению в расчете на 1 койко-день на 2009 г.

Наименование профиля коек

Стоимость1 койко-дня по уровням, руб.

Субъект РФ

Городской округ

Муниципальный уровень

Кардиологический

1543,23

1260,35

1069,97

Ревматологический

1684,75

1302,46

1148,38

Гастроэнтерологический

1680,47

1310,74

1159,57

Пульмонологический

1705,73

1371,07

1176,41

Эндокринологический

1836,75

1245,03

Нефрологический

1748,39

Гематологический

1969,01

1466,20

1261,73

Аллергологический

1813,56

1356,99

1170,75

Терапевтический (общий)

1564,22

1245,03

1092,33

Травматологический

1779,87

1550,28

1278,57

Ортопедический

1722,67

1550,28

1278,57

Урологический

1751,98

1324,82

1270,15

Нейрохирургический

1889,21

1453,63

1385,02

Ожоговый

2702,80

2299,53

1949,41

Челюстно-лицевой хирургии

1961,97

1449,49

1310,74

Торакальной хирургии

2587,93

2167,82

1917,24

Проктологический

1778,49

1438,17

1317,78

Кардиохирургический

3897,43

3153,70

1462,06

Сосудистой хирургии

2408,73

1775,73

1707,11

Хирургический(общий)

1931,18

1441,07

1435,41

Онкологический

2305,05

1858,43

1366,79

Гинекологический

1686,13

1640,15

1257,59

Оториноларингологический

1688,89

1313,64

1223,90

Офтальмологический

1831,78

1431,27

1382,26

Неврологический

1687,51

1245,03

1131,54

Дерматологический

1506,79

1139,96

1131,54

Инфекционный

1683,37

1379,36

1266,01

Для беременных и рожениц

2163,68

1756,12

1438,17

Патологии беременности

2086,64

1812,18

1478,90

Психиатрический

1390,68

1390,68

1390,68

Наркологический

1394,82

1230,94

764,58

Фтизиатрический

1152,52

1152,52

1152,52

Венерологии

1506,79

1139,96

1131,54

Для производства абортов

1480,28

Таблица 30

Стоимостные оценки больничной помощи по профилям отделений (коек) и уровням оказания медицинской помощи детям в расчете на1 койко-день на2009 г.

Наименование профиля коек

Стоимость1 койко-дня по уровням, руб.

Субъект РФ

Городской округ

Муниципальный уровень

Кардиологический

1599,29

1279,95

1083,01

Ревматологический

1649,68

1305,22

1149,76

Гастроэнтерологический

1680,47

1316,40

1165,09

Пульмонологический

1659,48

1365,41

1169,37

Эндокринологический

1660,86

Нефрологический

1642,78

Гематологический

2001,18

1546,13

1337,39

Аллергологический

1764,54

1351,47

1165,09

Педиатрический

1634,35

1347,19

1169,37

Патологии новорожденных

2207,03

1602,05

1415,81

Травматологический

1826,12

1386,40

1316,40

Ортопедический

1796,71

1394,82

1299,56

Урологический

1982,96

1446,59

1369,56

Нейрохирургический

2046,05

1574,02

1483,04

Ожоговый

2702,80

2299,53

1949,41

Челюстно-лицевой хирургии

1894,74

1281,33

1338,77

Торакальной хирургии

2587,93

2052,95

1701,45

Проктологический

1778,49

1438,17

1317,78

Кардиохирургический

3897,43

3153,70

1462,06

Сосудистой хирургии

2408,73

1775,73

1707,11

Хирургический(общий)

2022,16

1541,85

1304,15

Онкологический

2179,00

1858,43

1366,79

Гинекологический

1686,13

1426,99

1445,49

Оториноларингологический

1714,15

1356,99

1250,55

Офтальмологический

1812,18

1471,86

1457,78

Неврологический

1715,53

1270,15

1401,86

Дерматологический

1455,01

1260,35

1139,96

Инфекционный

1938,22

1498,50

1376,60

Для беременных и рожениц

2163,68

1756,12

1438,17

Патологии беременности

2086,64

1812,18

1478,90

Психиатрический

1390,68

1390,68

1390,68

Наркологический

1394,82

1230,94

764,58

Фтизиатрический

1152,52

1152,52

1152,52

Венерологический

1455,01

1260,35

1139,96

Таблица 31

Стоимостные оценки 1 пациенто-дня лечения в дневных стационарах для врачей разных специальностей на 2009 г.

Наименование специальности врача

Стоимость,руб.

Взрослые

Дети

Кардиоревматология

444,54

494,40

Педиатрия

540,14

Терапия

406,78

Эндокринология

510,22

559,88

Аллергология

611,31

594,78

Неврология

405,30

472,12

Инфекционные болезни

449,80

489,28

Хирургия

562,80

576,85

Урология

474,37

668,44

Стоматология

661,36

638,70

Акушерство-гинекология

603,24

568,34

Отоларингология

473,32

500,56

Офтальмология

520,02

564,95

Дерматология

404,58

449,94

Психиатрия

468,73

468,73

Наркология

421,50

Фтизиатрия

388,52

388,52

Венерология

402,62

451,14

Весьма важным с точки зрения стоимостных показателей больничной помощи является представление в Информационном письме новой нормативной базы по труду больничных учреждений (табл. 6.1 Информационного письма). Показатели этой таблицы и их измерители противоречат, на наш взгляд, как сложившейся системе нормативного труда, так и основным принципам организации больничной помощи,иерархической системе построения сети ЛПУ. В табл. 6.1Информационного письма представлены,как полагают авторы этой таблицы и как обозначено в названии, – “показатели нагрузки на одну должность врача (среднего медицинского работника) в многопрофильной больнице”.На самом деле нормы нагрузки для медицинского персонала больничных учреждений выражаются в числе обслуживаемых больных в день или в сутки,а представленные в таблице данные о числе коек на 1 врачебную должность и числе коек на 1 пост медицинских сестер – это нормативы численности. Помимо этого,в действующей в настоящее время Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.2005№ 627;сизм.и доп.)отсутствует такой вид больничных учреждений, как многопрофильная больница.

Цитируем документ

Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения

1. Лечебно-профилактические учреждения

1.1.Больничные учреждения

1.1.1.Больницы, в т. ч.:

– участковая;

– районная;

– городская, в т. ч. детская;

– городская скорой медицинской помощи;

– центральная (городская, районная);

– областная, в т.ч. детская (краевая, республиканская, окружная).

1.1.2.Специализированные больницы, в т. ч.:

– восстановительного лечения, в т. ч. детская;

– гинекологическая;

– гериатрическая;

– инфекционная, в т.ч. детская;

– наркологическая;

– онкологическая;

– офтальмологическая;

– психоневрологическая, в т.ч. детская;

– психиатрическая, в т.ч. детская;

– психиатрическая (стационар) специализированного типа;

– психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;

– туберкулезная, в т. ч. детская;

– курортная.

1.1.3.Госпитали всех наименований.

1.1.4.Медико-санитарная часть, в т. ч. центральная.

1.1.5.Дом (больница) сестринского ухода.

1.1.6.Хоспис.

1.1.7.Лепрозорий.

Приказ Минздравсоцразвития России от 07.10.2005№ 627 “Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения”

(с изм. и доп.)

Нормативы численности медицинского персонала больничных учреждений дифференцируются по указанным типам учреждений, при этом в связи с разными функциями учреждений, составом госпитализированных по заболеваниям,тяжести их течения норматив должности врача по однотипным профилям отделений колеблется по разным учреждениям в пределах 25%. Например,в ревматологическом отделении областной больницы норматив должности врача составляет 20 коек, а в городской больнице – 25 коек. Втаблице 6.1Информационного письма предлагается единый норматив должности врача по профилям отделений независимо от типа учреждения.Сопоставительные данные по нормативам численности должностей врачебного персонала в соответствии с Информационным письмом и штатными нормативами представлены в табл. 32,33.

Таблица 32

Норматив должности врача по профилям отделений по оказанию помощи взрослым

Наименование профиля отделения (Перечень наименований профилей отделений соответствует табл. 6.1 Информационного письма)

Норматив должности в соответствии с

информационным письмом

штатными нормативами

областной больницы

городской больницы

центральной районной больницы

участковой больницы

Кардиология

10–12

20

20

Ревматология

10–12

20

25

Гастроэнтерология

10–12

20

25

Пульмонология

10–12

15

Эндокринология

10–12

20

25

Нефрология

10–12

20

20

Гематология

10

15

15

Аллергология

10–12

Сосудистая хирургия

10–12

12

12

Травматология

10–12

20

25

25

Ортопедия

10–12

20

25

Ожоговая травма

10–12

12

12

Урология

10–12

20

20

Нейрохирургия

10–12

15

15

Челюстно-лицевая хирургия

10–12

20

25

Торакальная хирургия

10–12

12

12

Онкология

10–12

20

25

Проктология

10–12

15

15

Общая хирургия

10–12

20

25

25

25

Патология беременности

10–12

15

15

20

20

Гинекология

10–12

20

25

25

Отоларингология

10–12

20

25

25

Офтальмология

10–12

20

25

25

Неврология

10–12

20

20

20

Инфекционное

20

15–25

15 -25

20

25

Акушерское

15

15

15

20

20

Кожно-венерологическое

30

30

30

30

Туберкулезно-легочное

30

30

30

30

Таблица 33

Норматив должности врача по профилям отделений по основным типам учреждений по оказанию помощи детям

Наименование профиля отделения (Перечень наименований профилей отделений соответствует табл. 6.1 Информационного письма)

Норматив должности в соответствии с

информационным письмом

штатными нормативами

областной больницы

городской больницы

центральной районной больницы

участковой больницы

Кардиология

10–12

20

20

Ревматология

10–12

20

20

Гастроэнтерология

10–12

Пульмонология

10–12

18

18

Эндокринология

10–12

20

25

Нефрология

10–12

20

20

Гематология

10

12

12

Аллергология

10–12

Травматология

10–12

20

25

25

Ортопедия

10–12

20

25

Ожоговая травма

10–12

12

12

Урология

10–12

20

20

20

Нейрохирургия

10–12

15

15

Челюстно-лицевая травма

10–12

20

25

Торакальная хирургия

10–12

10

10

Отоларингология

10–12

20

25

Офтальмология

10–12

20

25

Неврология

10–12

20

20

20

Педиатрия

10–12

20

20

20

20

Инфекционное

20

15–20

15–20

15–20

20

Кожно-венерологическое

30

30

30

30

Туберкулезно-легочное

30

25

25

25

Как видно из приведенных данных,в табл. 6.1 Информационного письма отсутствуют такие отделения, как терапевтическое, психиатрическое, наркологическое, отделение для новорожденных детей и ряд других, а из туберкулезных отделений указано лишь туберкулезное легочное. Между тем,данные отделения занимают около третьей части коечного фонда. Для дальнейших расчетов примем,что по этим, не указанным в табл. 6.1 профилям отделений, нормативы по труду не меняются и соответствуют действующим штатным нормативам.

Сопоставление нормативных данных показывает,что по большинству представленных профилей отделений при оказании помощи как взрослым, так и детям, норматив должности врача уменьшается, а это означает, что численность врачей увеличивается. В среднем увеличение составляет около 20%.

Примерно такое же уменьшение норматива происходит и по среднему медицинскому персоналу. Всвязи с тем, что в табл. 6.1не указано, при какой системе обслуживания применяется норматив, а также не указано, на какой пост (по-видимому, круглосуточный) предлагается норматив, более точные расчеты численности среднего медицинского персонала практически невозможны.Для примера в табл.34 приведены сопоставления нормативов должностей среднего медицинского персонала по Информационному письму и по штатным нормативам в областных и городских больницах.

Таблица 34

Нормативная обеспеченность должностями медицинских сестер палатных по профилям отделений

Наименование профиля отделения

Норматив должности (число коек на 1 круглосуточный пост) в соответствии с

информационным письмом

штатными нормативами в областной и городской больнице

при 3-степенной системе обслуживания

при 2-степенной системе обслуживания

Кардиология

15

15

Ревматология

15

25

20

Гастроэнтерология

15

30

25

Пульмонология

15

25

20

Эндокринология

15

40

30

Нефрология

15

25

20

Гематология

15

25

20

Аллергология

15

Сосудистая хирургия

15

25

20

Травматология

15

25

20

Ортопедия

15

25

20

Ожоговая травма

15

20

15

Урология

15

25

20

Нейрохирургия

15

20

15

Челюстно-лицевая хирургия

15

25

20

Торакальная хирургия

15

10–15

Онкология

15

25

20

Проктология

15

25

20

Общая хирургия

15

30

25

Патологии беременности

15

20

20

Гинекология

15

30

Отоларингология

15

30

25

Офтальмология

15

30

25

Неврология

20

25

20

Педиатрия

15

20

15

Инфекционное

10

10–25

8–20

Акушерское

10

15

Кожно-венерологическое

25

40

30

Туберкулезно-легочное

20

40

30

Как видно из приведенных данных,по большинству профилей отделений норматив уменьшается. Следовательно, численность должностей увеличивается в два с лишним раза.

В Информационном письме отсутствуют данные о нормативе должностей младшего медицинского персонала, хотя численность этих должностей неразрывносвязана с деятельностью среднего медицинского персонала: при 3-степенной системе обслуживания численность среднего медицинского персонала меньше, чем при 2-степенной, а младшего, напротив, больше.

Таким образом, общее увеличение численности врачебного персонала и медицинских сестер палатных, установленное для работы круглосуточных постов, составит около 20%. В общем нормативе финансовых затрат на койко-день на 2009 г.,составляющем 1380,6 руб., удельный вес оплаты труда составляет 55%1,следовательно, использование предложенных Информационным письмом нормативов по труду для врачебного и среднего медицинского персонала, – а именно,эти должности являются ведущими в штатном обеспечении больничных отделений, – приведет к увеличению норматива финансовых затрат на койко-день примерно на 10%. Затраты на стационарную помощь составляют 55,8% в общем размере подушевого норматива финансирования по данным приложения 4 Информационного письма. Следовательно, удорожание койко-дня в среднем на 10% приведет к увеличению подушевого норматива финансирования на 5%.

При финансово-экономическом обосновании Программы этот факт не был учтен, а изменение расходов на оплату труда в нормативах финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи связано лишь с коррекцией на коэффициент индексации оплаты труда в 2009 г.,равный 1,32.

1 Финансово-экономическое обоснование Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г. // Здравоохранение.№ 11. С. 69–90.

2 Там же.

Более того, учитывая неоднозначность предлагаемых изменений нормативов по разным профилям отделений, например, норматив должности врача в травматологическом, отоларингологическом, офтальмологическом отделениях городской больницы уменьшается в 2,3 раза,в гематологическом отделении – в 1,5 раза, в ожоговом и отделении торакальной хирургии – в 1,1 раза, а в терапевтическом отделении, не указанном в Информационном письме,– не меняется вовсе, то и относительные коэффициенты стоимости одного койко-дня по профилям коек и уровням оказания медицинской помощи,представленные втабл. 3.1 Информационного письма, должны измениться. Однако, какуказывалось, эти коэффициенты на 2009 г. полностью совпадают с данными на 2008 г.Следовательно, нормативы по труду, представленные втабл. 6.1 Информационного письма, не были учтены в табл. 3.1 того же документа.

Применение в практике здравоохранения предлагаемых изменений нормативов по труду может привести и к другим, вполне предсказуемым последствиям, также приводящим к удорожанию больничной помощи. Речь идет о возможных изменениях структуры коечного фонда, в частности, перепрофилировании терапевтических отделений,где норматив должности врача в большинстве типов учреждений составляет 25 коек, в узкоспециализированные отделения терапевтического профиля с указанным нормативом, равным 10–12 коек.

Таким образом, для ликвидации указанных противоречий разных разделов Информационного письма необходимо, на наш взгляд, исключить табл. 6.1 из этого документа как не соответствующую теории и практике нормирования труда медицинского персонала больничных учреждений и организационным формам оказания стационарной помощи.

Приведенные в таблицах 35 и 36 стоимостные данные включают все виды затрат в расчете на 1 койко-день, в т.ч. и расходы на вспомогательную лечебно-диагностическую службу. В целом расходы на вспомогательную службу составляют весьма значительную часть стоимости: по нашим данным, примерно пятую часть в стоимости койко-дня и четвертую часть – в стоимости посещения.

Таблица 35

Коэффициенты распределения расходов на вспомогательную службу по специальностям врачей амбулаторного приема

Наименование специальности врача

Коэффициент в расчете

на 1 посещение

на 1 случай поликлинического обслуживания

Терапевт участковый

1,0

1,0

Кардиолог

1,0

1,0

Ревматолог

3,8

7,6

Гастроэнтеролог

1,6

2,7

Эндокринолог

1,6

3,2

Инфекционист

1,0

1,8

Невролог

2,0

2,8

Оториноларинголог

0,8

0,9

Офтальмолог

0,2

0,1

Хирург

0,8

0,9

Травматолог-ортопед

1,8

2,9

Уролог

1,1

1,3

Дерматовенеролог

0,8

0,9

Таблица 36

Коэффициенты распределения расходов на вспомогательную лечебно-диагностическую службу по профилям больничных отделений

Наименование профиля отделения

Коэффициент в расчете

на 1 койко-день

на 1 случай госпитализации

Терапевтическое общее

1,0

1,0

Специализированное отделение терапевтического профиля

1,5–1,9

1,9–2,3

Неврологическое

1,8

2,1

Отоларингологическое

0,3

0,2

Офтальмологическое

менее 0,1

менее 0,1

Инфекционное

1,3

1,0

Хирургическое (общее)

0,9

0,6

Специализированное отделение хирургического профиля

0,6–1,5

0,7–1,8

Акушерское

2,3

1,3

Гинекологическое

0,6

0,3

Долечивания и восстановительного лечения

0,6

0,8

Реанимации и интенсивной терапии

1,0

0,1

В одном из официальных документов1 приводится удельный вес затрат на диагностику в общем объеме медицинской помощи: 33,4% в амбулаторно-поликлинической помощи и 24,3% – в стационарной.

Коэффициенты распределения расходов на вспомогательную службу по специальностям врачей амбулаторного приема и профилям отделений, представленные в табл. 35 и 36 и разработанные нами по материалам научных исследований, не потеряли своей актуальности и в настоящее время, эти данные могут служить ориентиром для руководителей ЛПУв управленческих решениях.

Среди врачей амбулаторного приема чаще других используют вспомогательную службу врачи-ревматологи, а также врачи-неврологи, травматологи ортопеды, эндокринологи и гастроэнтерологи. Наименьшие расходы на исследования у врачей-офтальмологов, хирургов и оториноларингологов.

Если расходы на вспомогательную службу по терапевтическому больничному отделению принять за единицу,то по специализированным отделениям терапевтического профиля, неврологическому, акушерскому и инфекционному отделениям эти данные в 1,3–2,3раза выше этого показателя, а по офтальмологическому, отоларингологическому, гинекологическому отделениям, а также отделению долечивания и восстановительного лечения – ниже (табл. 36).

Размах колебаний в распределении расходов на вспомогательную службу в расчете на 1 случай госпитализации не столь велик, как при распределении расходов на 1 койко-день.

Таким образом, при распределении финансовых средств по профилям отделений и специальностям врачей амбулаторного приема целесообразно использовать официально утвержденные методические материалы, а при определении расходов на вспомогательную лечебно-диагностическую службу – предложенные нами коэффициенты.

1 Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи,утвержденные Минздравом России № 2510/9257-01, ФФОМС№ 3159/40-1от 28.08.2001 и согласованные с Минфином России 28.08.2001.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×