Использование автоматизированной технологии экспертизы при проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

9945

Показатели заболеваемости и смертности от инсультов в Республике Татарстан имеют явную тенденцию к росту: в 2002 г. они составили соответственно 214,1 и 140,0 на 100 тыс. населения, 2003 г. – 227,7 и 160,0, 2004 г. – 254,0 и 170,0. Среднестатистическая стационарная летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличиваясь на 12–15% к концу первого года после перенесенного нарушения мозгового кровообращения. Постинсультная госпитализация занимает первое место (35–40%) среди всех причин госпитализации. Третью часть среди перенесших инсульт составляют лица трудоспособного возраста, и лишь один из пяти больных способен возвратиться к труду.

Согласно рекомендациям Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)1 качество медицинской помощи (далее – КМП) – это свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое:

  • выполнением медицинских технологий;
  • риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса;
  • оптимальностью использования ресурсов здравоохранения;
  • удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

Учитывая социальную значимость КМП, оказанной больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее – ОНМК), а также потенциальную возможность неоптимального расходования средств обязательного медицинского страхования при оплате лечения больных с острой неврологической патологией, страховой компанией “АК БАРС-Мед” была проведена оценка КМП, оказанной больным с ОНМК, основными задачами которой являлись:

  • анализ КМП, оказанной больным с ОНМК в стационарах Республики Татарстан;
  • выявление типичных ошибок при проведении лечебно-диагностических мероприятий больным с ОНМК.

Материалы и методы исследования

Анализ КМП проводился по 406 случаям оказания помощи больным с ОНМК, госпитализированным по экстренным показаниям в неврологические отделения стационаров Республики Татарстан в 2006 г. В исследование были включены МУЗ “Городская клиническая больница № 7”, МУЗ “Центральная городская клиническая больница № 18”, МУЗ “Городская больница скорой медицинской помощи № 2”, Городская больница № 2 г. Чистополя, ГУЗ “Городская больница № 5”, ЛПУ медико-санитарная часть ОАО ”Татнефть” г. Альметьевска, ГУЗ “Альметьевская центральная районная больница”, ГУЗ “Бугульминская центральная районная больница”, ГУЗ“Госпиталь для ветеранов войн”, ГМУ “Республиканская клиническая больница”. Стратификация выборки осуществлялась по типу ОНМК (ишемический, геморрагический) и по исходу лечения (больной выписан или умер).

Исследование проводилось с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (далее – АТЭ КМП), зарегистрированной в Российском агентстве по правовой охране программ для ЭВМ, баз данных и топологии интегральных микросхем, свидетельство № 960494 от 21.11.96.

АТЭ КМП представляет собой информационно-аналитический комплекс, включающий статистические методы и программное обеспечение.

В основе АТЭ КМП лежит модель лечебно-диагностического процесса, соответственно которой выстраивается экспертная версия правильности выполнения этапов сбора информации, постановки диагноза, проведения лечения и обеспечения преемственности, на каждом из которых могут быть допущены врачебные ошибки. Математическая обработка данных экспертных протоколов с получением количественных характеристик КМП и их нормированием осуществлялась автоматически с применением программных средств АТЭ КМП, функционирующих в среде Windows 98 – ХР. Результатом работы эксперта являлся формируемый с использованием компьютерной программы экспертный протокол, содержащий описание выявленных врачебных ошибок и их негативных следствий для состояния компонентов КМП.

По результатам АТЭ КМП каждый случай с выявленным нарушением может быть отнесен к одному из классов ненадлежащего КМП, что зависит от характера наиболее значимых негативных следствий врачебных ошибок:

I класс – врачебные ошибки, не влияющие на состояние пациента и медицинские ресурсы;

II класс – врачебные ошибки, не влияющие на состояние пациента, но имеющие высокий риск неоптимального использования ресурсов;

III класс – врачебные ошибки, влияющие на состояние пациента, но не связанные с риском неоптимального использования ресурсов;

IV класс – врачебные ошибки, влияющие на состояние пациента и связанные с риском неоптимального использования ресурсов;

V класс – врачебные ошибки, влияющие на состояние пациента, на социально значимое ухудшение состояния пациента, но не связанные с риском неоптимального использования ресурсов;

VI класс – врачебные ошибки, влияющие на состояние пациента, на социально значимое ухудшение состояния пациента и связанные с риском неоптимального использования ресурсов.

Результаты исследования

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Сопоставление интегрированных (нормированных) показателей КМП в 10 исследуемых стационарах показало отсутствие в них достоверных различий КМП при ОНМК, что позволило провести общий анализ его состояния, включая расчет стандартизованных количественных показателей и анализ типичных врачебных ошибок.

В результате анализа установлено, что в среднем надлежащее КМП при лечении больных с ОНМК выявлено в 64%, ненадлежащее – в 36%. Доля врачебных ошибок, негативно повлиявших на состояние пациентов, составила 10,6%, из них в 0,2% случаев имелись социально значимые негативные последствия (преждевременная смерть или инвалидизация пациента). Неоптимальное использование диагностических и лечебных ресурсов ЛПУ отмечено в 28,6% случаев.

Анализ классов ненадлежащего КМП показал преобладание II и IV классов. В среднем на 1 случай оказания помощи регистрировалось 0,83 ошибки, приводящей к неоптимальному использованию ресурсов (0,55) и к ухудшению состояния пациентов (0,13).

В структуре врачебных ошибок, допущенных при оказании помощи больным с ОНМК, преобладали ошибки на этапе сбора информации о пациенте (67,5%); дефекты на этапе постановки диагноза составили 14,7%, на этапе лечения – 14,7%, на этапе обеспечения преемственности – 3,1%.

На этапе сбора информации о пациенте выявлено 224 дефекта (67,5%). Наиболее часто замечания экспертов связаны с недостатками в проведении лабораторных исследований (88 нарушений, или 39,2% всех ошибок на этапе сбора информации).

Непроведение или позднее проведение коагулограммы (определение времени свертывания, протромбинового индекса, фибриногена), отмеченное в 26 случаях нарушений (11,6%), затруднило экспертную оценку диагноза и лечения ОНМК. В 13 случаях (5,4%) замечания касались непроведения активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ), что необходимо для контроля гепаринотерапии; в 12 случаях (5,4%) отмечено отсутствие лабораторного анализа ликвора при проведении люмбальной пункции, что затруднило экспертную оценку диагноза и обусловило неоптимальность использования ресурсов лабораторной диагностики; в 10 случаях (4,2%) не исследовался уровень холестерина, триглицеридов; в 2 случаях (0,8%) отсутствовала интерпретация повышенного уровня беталипопротеидов и триглицеридов.

В 83 случаях (34,6%) не проводились показанные консультации специалистов, преимущественно окулиста (38 случаев – 10,7% от всех ошибок на этапе сбора информации) – для оценки осложнений гипертонической болезни и в ряде случаев для оценки выраженности отека головного мозга, и терапевта – для диагностики и назначения адекватного лечения по поводу сопутствующей патологии, что затруднило оценку лечения и обусловило неоптимальность использования ресурсов ЛПУ.

В 28 случаях (12,5%) замечания экспертов касались непосредственных исследований: недостаточного количества собранных жалоб и анамнеза жизни и болезни – 18 случаев (8,0%), неполного описания неврологического статуса – 10 случаев (4,5%). Это затруднило экспертную оценку диагноза и эффективности лечения.

Из ошибок инструментального обследования в 25 случаях (10,4%) эксперты отметили непроведение допплерографии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы, компьютерной томографии и ядерно-магнитной резонансной томографии, необходимых для выявления причины инсульта, проведения и оценки эффективности вторичной профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, а также рентгенографии черепа для исключения черепно-мозговой травмы.

На этапе постановки диагноза ошибки зарегистрированы в 49 случаях (14,7%). В 19 случаях (38% всех ошибок на этапе постановки диагноза) замечания экспертов были связаны с отсутствием дополнения диагноза основного заболевания, в частности степени гемипареза, локализации инсульта.

В 6 случаях (11,5%) замечания были связаны с дополнением диагнозов сопутствующих или конкурирующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, сахарный диабет, что приводило к ошибкам лечения данной патологии.

В 15 случаях (30,6%) отмечена неверная формулировка основного диагноза, не соответствующая существующим классификациям.

На этапе лечения ошибки отмечены в 49 случаях (14,7%), чаще всего это ошибки фармакотерапии (45, или 91,8% всех замечаний по лечению).

В 23 случаях (46,9%) замечания касались неприменения показанных лекарственных препаратов, из них:

  • в 9 случаях (16,4%) не были применены антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, гепарин), вследствие чего не была обеспечена адекватная вторичная профилактика тромбоэмболических осложнений и повторных ОНМК;
  • в 12 случаях (21%) не применялись препараты энергометаболического действия и витамины (аскорбиновая кислота, витамин Е);
  • в единичных случаях замечания экспертов касались неприменения диуретиков (маннит), антипаркинсонических средств (циклодол) у больного с акинетико-ригидным синдромом, что обусловило недостаточную эффективность лечения сопутствующих заболеваний.

Среди ошибок лечения в 14 случаях (28,6%) были выявлены неверные условия, режим и доза применения препаратов. В 10 случаях (18,1%) отмечено применение гепарина без контроля АЧТВ и свертывающей системы крови. Отдельные замечания касались неверных условий применения поляризующей смеси, излишней дозы дексаметазона и лазикса.

В 7 случаях (12,7%) эксперты отметили применение непоказанных или противопоказанных препаратов, в частности гепарина и кавинтона у больных с геморрагическим инсультом, что могло оказать негативное влияние на состояние пациента за счет усиления геморрагического компонента, аминокапроновой кислоты у больного с ишемическим инсультом. Применение данных препаратов обусловило неоптимальное использование (перерасход) ресурсов ЛПУ.

В 5 случаях (9,1%) больным с ОНМК не был назначен постельный режим для снижения риска повторного нарушения мозгового кровообращения.

На этапе обеспечения преемственности ошибки были зарегистрированы в 10 случаях (3,1%). Чаще всего (в 6 случаях – 60% всех ошибок на этапе обеспечения преемственности) замечания вызывали недостаточные рекомендации по дальнейшему ведению больных при выписке из стационара: больным не были рекомендованы консультация уролога по поводу сопутствующей патологии, амбулаторное наблюдение у врача общей практики и невролога, контроль общего анализа крови и общего анализа мочи.

В 4 случаях (40%) не было определено место получения дальнейшей помощи, а именно поликлиника и наблюдение у врача общей практики.

Анализ характера и частоты врачебных ошибок позволил разработать и предложить временные индикаторы КМП (таблица), которые могут быть использованы для оценки состояния КМП при ОНМК в динамике при проведении как ведомственного, так и вневедомственного контроля КМП. Временные индикаторы КМП – элементы врачебного процесса, неправильное выполнение которых обусловливает наиболее значимые врачебные ошибки, установленные по результатам экспертизы КМП. Базовое значение временного индикатора КМП – доля случаев (от 1), в которых элемент врачебного процесса, соответствующий индикатору, выполняется правильно.

Временные индикаторы качества медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения, разработанные по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Индикатор

Негативные последствия невыполнения индикатора

Условия негативных последствий

Базовое значение

Консультация офтальмолога

Для ресурсов

Всегда

0, 91

Для оценки диагноза

Всегда

Проведение коагулограммы

Для ресурсов

Всегда

0, 94

Для оценки диагноза и лечения

Всегда

Полнота сбора жалоб и анамнеза заболевания

Для оценки диагноза

Всегда

0, 94

Проведение АЧТВ при гепаринотерапии

Для ресурсов

Всегда

0, 97

Для оценки лечения

Всегда

Таким образом, наиболее частыми при оказании помощи больным с ОНМК были следующие ошибки:

  • отсутствие консультации офтальмолога для исключения застойных явлений на глазном дне как косвенного признака отека головного мозга, что затруднило оценку диагноза и лечения ОНМК – 38 случаев нарушений, или 11,4% всех выявленных дефектов;
  • непроведение или позднее проведение коагулограммы, что затруднило оценку диагноза и лечения и привело к недоиспользованию лабораторных ресурсов – 26 случаев нарушений, или 7,8% всех выявленных дефектов;
  • постановка неполного основного диагноза, в частности отсутствие указания на локализацию инсульта и степень гемипареза – 19 случаев нарушений, или 5,7% всех выявленных дефектов;
  • неполное описание жалоб и анамнеза жизни и болезни, что затруднило экспертную оценку диагноза и лечения – 18 случаев нарушений, или 5,4% всех выявленных дефектов;
  • непроведение исследования АЧТВ, необходимого для контроля гепаринотерапии, – 13 случаев нарушений, или 3,9% всех выявленных дефектов).

Результаты проведенного вневедомственного контроля КМП больным с ОНМК показали, что использование АТЭ КМП позволяет прогнозировать риск врачебных ошибок в конкретном медицинском учреждении и отделении, оценивать деятельность отделений ЛПУ для принятия управленческих решений по первоочередному улучшению КМП, оптимизировать использование ресурсов медицинского учреждения, регулировать качество лечебно-диагностического процесса и повысить мотивацию сотрудников к оказанию качественной медицинской помощи.


1 Принципы обеспечения качества: Отчет о совещании ВОЗ. Барселона, 1983.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль