Организация деятельности амбулаторно-поликлинического звена в условиях сельского района (На примере Волжского района Самарской области)

13351

Совершенствование организации медицинской помощи населению в сельской местности, проводимое в рамках национального проекта “Здоровье”, требует координации и взаимодействия между органами управления здравоохранением на региональном уровне и муниципалитетами. При этом решение финансовых, кадровых, материально-технических, управленческих проблем здравоохранения села должно осуществляться с учетом местных социально-экономических, медико-демографических и организационно-структурных условий.

Волжский сельский район Самарской области расположен вблизи областного центра, в последние годы здесь наблюдается рост численности населения (на 9,2% за 2000–2006 гг.) за счет миграционного прироста на фоне неблагоприятных показателей естественного воспроизводства.

Современной тенденцией в состоянии здоровья жителей района стало повышение уровня общей заболеваемости (с 981,4 на 10 тыс. жителей в 2000 г. до 1332,7 в 2006 г.). По данным медико-социологического исследования, только 14,7% пациентов и 18,9% медицинских работников Волжского района оценивают здоровье населения как отличное и хорошее.

Система муниципального здравоохранения

Организация оказания медицинской помощи жителям Волжского района строится по традиционной схеме, характерной для сельской местности, и в то же время с учетом территориальной близости района к областному центру.

На первом этапе медицинская помощь населению района оказывается в рамках сельских врачебных участков, в состав которых (на конец 2006 г.) вошли 6 участковых больниц, 6 отделений общей врачебной практики (далее – ОВП) и 29 фельдшерско-акушерских пунктов (далее – ФАП).

Второй этап организации медицинской помощи в районе представлен центральной районной больницей (далее – ЦРБ), расположенной в с. Дубовый Умет. Особенностью муниципального здравоохранения Волжского района является то, что ЦРБ располагается не в центре района – г. Самаре, а в 30 км от него, что не позволяет ЦРБ играть роль центра организации медицинской помощи. Фактически ЦРБ выполняет роль участковой больницы, только более крупной. Кроме того, аппарат управления муниципальным здравоохранением района находится в г. Самаре и отделен от ЦРБ, что cоздает дополнительные трудности в управлении районным здравоохранением.

Таким образом, муниципальная система здравоохранения Волжского района представляет собой децентрализованную систему, активным образом ориентированную на взаимодействие с ЛПУ г. Самары, которые наряду с областными медицинскими учреждениями составляют третий этап оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи.

Амбулаторно-поликлиническая помощь в районе включает в себя доврачебную помощь, которая оказывается на ФАП и на пунктах неотложной помощи, и врачебную помощь, осуществляющуюся в участковых больницах и в отделениях ОВП.

В 2001–2006 гг. продолжалась тенденция сокращения объемов доврачебного амбулаторно-поликлинического обслуживания, наметившаяся еще в начале 1990-х гг.

Число ФАП в Волжском районе сократилось с 33 в 2001 г. до 29 в 2006 г., или на 12,1%. Сокращение числа ФАП во многом связано с их закрытием в малонаселенных пунктах, а также преобразованием в отделения ОВП. Уменьшение числа ФАП отразилось и на численности средних медицинских работников: если в 2001 г. на ФАП трудилось 49 чел., то к 2005 г. – 37, или только 75,5% от уровня 2001 г.

В 2006 г. число ФAП и численность работающего в них персонала не изменились, однако объемы медицинской помощи возросли до 3156 посещений на 1000 жителей по сравнению с 2669 посещениями в 2004 г., что связано с активизацией доврачебной помощи, особенно ее профилактическим компонентом.

Помимо ФАП доврачебная медицинская помощь в районе оказывается на пунктах неотложной помощи, которые входят в состав поликлиник, функционирующих на базе больниц.

Необходимо отметить, что обеспеченность населения Волжского района амбулаторно-поликлинической помощью в течение последних пяти лет стабильна и составляет 17,5–18,0 посещений в смену на 1000 жителей. Важным показателем обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью является отношение числа посещений врачей к численности обслуживаемого населения за год. В течение последних пяти лет наметилась стабилизация посещений населением врачей на уровне 6,2–6,6 на одного жителя в год.

С начала 1990-х гг. на базе поликлиник стали функционировать дневные стационары и стационары на дому, интенсивность деятельности которых достигла максимальных значений к 2001 г., когда в них лечилось свыше 50 чел. на 1000 жителей в год, но затем была снижена до 34 госпитализаций на 1000 жителей в 2006 г., что связанно с уточнением показаний для лечения (табл. 1).

Помимо структурных изменений в амбулаторно-поликлиническом звене Волжского района, наметилась тенденция к росту числа проводимых оперативных вмешательств в поликлиниках. Так, в 2001 г. на 1000 жителей было проведено 3,3 операции, в 2006 г. – уже 4,7.

Таблица 1

Некоторые показатели деятельности амбулаторно-поликлинического звена в 2001–2006 гг.

Показатели

2001

2003

2005

2006

2006 г. в процентах к 2001 г.

Число отделений ОВП

1

1

4

6

600,0

Пролечено в дневных стационарах и стационарах на дому, на 1000 жителей в год

53,0

51,5

35,4

34,0

64,2

Число посещений врачей

6590

6187

6222

6301

95,6

Число посещений на одну занятую ставку врача в год

4225

4101

4486

4502

106,6

Число проведенных операций в поликлиниках, на 1000 жителей в год

3,3

3,6

4,6

4,7

142,4

Таким образом, проводя анализ современных тенденций развития амбулаторно-поликлинической помощи в районе, следует отметить продолжающиеся процессы структурных и качественных преобразований, начатых в 1990-х гг. с учетом развития отделений ОВП, стабильные объемы стационарозамещающих видов помощи, интенсификацию хирургической деятельности.

Развитие института общей врачебной практики

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Реализуемая в Самарской области с середины 1990-х гг. политика в сфере здравоохранения постоянно создавала и создает предпосылки для развития института ОВП.

Условия первого этапа организации медицинской помощи в сельской местности, соответствующие уровню сельского врачебного участка и предусматривающие оказание квалифицированной врачебной медицинской помощи, вполне соответствуют соблюдению принципов ОВП.

В Волжском районе с 2000 г. в с. Сухая Вязовка открыто первое отделение ОВП. Положительный опыт его работы на протяжении ряда лет позволил в 2004 г. открыть еще два отделения ОВП – в с. Просвет и с. Лопатино, в 2005 г. – в с. Спиридоновка. В 2006 г. в районе стали действовать еще два отделения ОВП – в с. Подъем-Михайловка и с. Верхняя Подстепновка.

Полученные результаты деятельности первых отделений ОВП в сельской местности стали материалом для подготовки целевой программы Самарской области по развитию ОВП на селе на период 2005–2010 гг. Данная программа, предусматривающая доплаты к заработной плате врачам и медицинским сестрам из средств областного бюджета, а также обеспечение жильем указанных категорий медицинских работников с использованием льготного ипотечного кредитования, должна способствовать дальнейшему росту числа отделений ОВП в сельской местности.

Областной программой в Волжском районе предусмотрено, что в течение последующих четырех лет будут работать 31 врач и 62 медицинские сестры общей практики. Запланировано построить дополнительно два и отремонтировать восемь помещений для одиночных и групповых отделений ОВП.

Создание отделений ОВП в условиях системы здравоохранения сельского района идет двумя основными путями. Первый вариант предполагает формирование отделений ОВП на базе ФАП, обслуживающих села с населением около 1,5 тыс. чел. Данный способ предусматривает построение одиночных отделений ОВП, например в с. Подъем-Михайловка, Спиридоновка. Персонал ФАП при этом трансформируется в персонал отделения ОВП, осуществляется подготовка медицинских сестер общей практики. Второй вариант обеспечивает реорганизацию сельских врачебных амбулаторий в одиночные и групповые отделения ОВП или функционирование групповых отделений ОВП на базе участковых больниц с наличием 2–4 врачей общей практики, включая крупные больницы (табл. 2).

Таблица 2

Варианты развития первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики

Населенный пункт (врачебный участок)

Исходное ЛПУ

Преобразованное ЛПУ

1,5 тыс. жителей

ФАП

Отделение ОВП (одиночная практика)

2–3 тыс. жителей

Сельская амбулатория

Отделение ОВП (одиночная, групповая практики)

5–7 тыс. жителей

Участковая больница

Отделение ОВП (групповая практика) в составе участковой больницы

15–17 тыс. жителей

Участковая больница; Центральная районная больница

Отделение ОВП (групповая практика) в составе участковой (центральной районной) больницы

В настоящее время значительное внимание уделяется оценке деятельности медицинских работников первичного звена. В приказе Минздравсоцразвития России от 11.05.07 № 325 определены “Критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)”, в которых значительное место уделяется профилактической деятельности.

Сравнение работы врачей общей практики и врачей-терапевтов участковых в 2004–2006 гг.

В ходе настоящего исследования нами было проведено сравнительное изучение деятельности врачей общей практики и врачей-терапевтов участковых Волжского района в 2004–2006 гг. Сравнивались результаты работы трех врачей общей практики и трех врачей-терапевтов участковых, имеющих близкие условия труда: численность прикрепленного населения (для врачей общей практики в среднем 1567 чел., для врачей-терапевтов участковых – 1708 чел.); расстояние от населенного пункта до центра района (для врачей общей практики – 33 км, для врачей-терапевтов участковых– 35 км); радиус обслуживания населения (2,4 км для врачей общей практики и 2,3 км для врачей-терапевтов участковых). При сравнении необходимо обратить внимание на объемы оказываемой медицинской помощи.

Число посещений. В среднем рассматриваемые врачи общей практики обеспечивают 5109 посещений на 1000 прикрепленного населения, что почти на 20% выше, чем число посещений врачей-терапевтов участковых (4306). Более значительные объемы медицинской помощи у врачей общей практики при прочих равных условиях во многом определяются большим спектром отдельных смежных специальностей, по которым оказывается медицинская помощь: оториноларингология, офтальмология, неврология, хирургия, акушерство. Кроме того, за пять лет на участках врачей общей практики снизился уровень посещения населением узких специалистов – с 2014 на 1000 жителей в 2000 г. до 1517 в 2006 г., или на 24,7%.

Удельный вес посещений врачей общей практики по смежным специальностям составляет в среднем 29,7% против 3,5% врачей-терапевтов участковых. Столь высокая разница в доле посещений по смежным специальностям определяется лицензионными нормативами, ограничивающими деятельность врача-терапевта участкового (табл. 3).

Соотношение числа посещений к занятым ставкам врачей общей практики и врачей-терапевтов участковых следующее: на одну занятую должность врача общей практики приходится 8006 посещений, а врача-терапевта участкового – 5884.

Таблица 3

Объемные показатели деятельности врачей общей практики и врачей-терапевтов участковых в 2004–2006 гг. (среднегодовое значение)

Показатели

Врачи общей практики

Врачи-терапевты участковые

p

Среднее число посещений на 1000 прикрепленного населения

5109±29,3

4306±26,1

< 0,001

Среднее число посещений на одну занятую должность

8006±47,0

5884±35,1

< 0,001

Удельный вес посещений по смежным специальностям, в %, в т. ч. по:

оториноларингологии офтальмологии неврологии

хирургии акушерству

29,7±4,3

7,1

5,8

7,3

6,5

3,0

3,5±0,7

1,2

1,7

0,6

< 0,01

Помимо объемных показателей велико различие в профилактической деятельности рассматриваемых специалистов. Врачи общей практики демонстрируют более высокий удельный вес посещений с профилактической целью по сравнению с врачами-терапевтами участковыми (27,3% против 14,1% в 2004–2006 гг.).

Для участков врачей общей практики характерен более высокий охват населения вакцинацией (в среднем 89,4%, тогда как доля вакцинированных жителей терапевтических участков составляет 74,7% (p < 0,01)). Это существенно улучшает противоэпидемическую обстановку. Тем не менее следует отметить, что в обоих случаях охват населения вакцинацией пока отстает от оптимальных значений, равных 100%.

Похожая ситуация имеет место с флюорографическими осмотрами. Население, обслуживаемое врачами общей практики, охвачено флюорографическими осмотрами в среднем на 92,1%, что больше соответствующих осмотров у жителей терапевтических участков (82,8%; p < 0,01). Флюорографическое обследование населения Волжского района как находящегося вблизи крупного города – областного центра имеет особое значение, учитывая повышенную заболеваемость жителей из-за проживания там значительного числа лиц без определенного места жительства. Повышенный риск заболеваемости туберкулезом связан также с наличием в районе пенитенциарных учреждений.

Важным разделом профилактической деятельности первичного звена является обеспечение диспансерного наблюдения. Здесь можно выделить два аспекта. Во-первых, у врачей общей практики доля лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, от общего числа прикрепленного населения выше, чем у врачей-терапевтов участковых, и составляет 14,9% против 10,1% (p < 0,01). Во-вторых, врачи общей практики в значительно большей степени (на 93,4%) обеспечивают выполнение плана диспансерного наблюдения, чем врачи-терапевты участковые (80,9%; p < 0,01).

Таким образом, организация профилактической деятельности врачей общей практики обеспечивается в лучшей степени, чем врачей-терапевтов участковых.

Интенсивность деятельности врачей общей практики по оказанию неотложной помощи вдвое выше, чем у врачей-терапевтов участковых, соответственно 85 и 43 вызова на 1000 прикрепленного населения. Данный факт отражается на том, что частота вызовов бригад неотложной помощи на участках врачей общей практики существенно ниже, чем на терапевтических участках, и составляет 118,5 вызова на 1000 прикрепленного населения против 186,7 (p < 0,01).

Следует также отметить, что на участках врачей общей практики сельские жители стали получать не доврачебную фельдшерскую помощь, а квалифицированную врачебную, в результате чего число вызовов бригад неотложной помощи снизилось с 179,2 на 1000 жителей в 2000 г. до 118,5 в 2006 г., или на 33,9%. Кроме того, отмечается снижение частоты острой и осложненной патологии болезней системы кровообращения (инфарктов и инсультов) в течение 2000–2006 гг. (на 10,9%).

В результате снижения числа вызовов бригад неотложной помощи и частоты острой патологии уменьшилась потребность в перевозках пациентов в ЛПУ района (прежде всего в ЦРБ) и областного центра, снизилась нагрузка на транспорт, включая транспорт сельских администраций, промышленных и сельскохозяйственных организаций.

Следствием активной профилактической деятельности и интенсивной неотложной помощи врачей общей практики является более низкий уровень госпитализации населения в стационары (180,8 на 1000 населения) против 202,4 у врачей-терапевтов участковых. Подобная разница в уровне госпитализации велика (p < 0,05) и свидетельствует о ресурсосберегающей роли врачей общей практики.

Взяв больший объем по оказанию неотложной помощи, врачи общей практики снизили затраты на вызовы бригад неотложной помощи и на госпитализацию в 2006 г. по сравнению с врачами-терапевтами участковыми на 878,6 тыс. руб.

В ходе исследования изучались также качественные показатели деятельности врачей общей практики и врачей-терапевтов участковых по трем критериям:

  • число впервые выявленных случаев злокачественных новообразований III и IV стадии;
  • число умерших на дому из числа следующих контингентов: диспансерные больные до 60 лет, умершие от хронических заболеваний и не наблюдавшиеся врачами в течение последнего года; умершие от острой пневмонии; умершие от инфекционных заболеваний;
  • коэффициент качества медицинской помощи, полученный в долях от единицы по результатам ведомственных и вневедомственных экспертных оценок качества оказания медицинской помощи.

Оценка изученных показателей свидетельствует не только о лучших объемных, профилактических, экономических, но и о качественных результатах работы врачей общей практики по сравнению с врачами-терапевтами участковыми (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика некоторых качественных показателей деятельности врачей общей практики и врачей-терапевтов участковых в 2004–2006 гг. (среднегодовое значение)

Показатели

Врачи общей практики

Участковые терапевты

p

Число впервые выявленных случаев злокачественных новообразований III и IV стадии на 1000 прикрепленного населения

1,0

1,4

< 0,001

Число умерших на дому на 1000 прикрепленного населения

1,3

1,7

< 0,05

Коэффициент качества медицинской помощи

0,86

0,76

< 0,05

Таким образом, выявляемость онкологических заболеваний на поздних стадиях, а также смертность на дому определенных контингентов населения у врачей общей практики на две трети ниже.

В то же время интегральная оценка качества медицинской помощи, полученная в результате анализа первичной медицинской документации врачей общей практики (436 амбулаторных карт) и врачей-терапевтов участковых (467 амбулаторных карт), свидетельствует о более высоких показателях коэффициента качества у врачей общей практики (0,86) по сравнению с врачами-терапевтами участковыми (0,76).

Большая эффективность деятельности врачей общей практики в условиях сельского района затрагивает и организационные аспекты медицинской помощи. Так, наличие сертификата специалиста врача общей практики предполагает наличие не только дополнительных навыков и умений, но также и права на оказание медицинской помощи и проведение экспертизы временной нетрудоспособности при широком перечне заболеваний. Данное обстоятельство чрезвычайно актуально при сохраняющемся дефиците кадровых ресурсов врачей-специалистов.

Помимо этого врач общей практики обеспечивает на постоянной основе организационно-методическую поддержку средних медицинских работников ФАП. До создания отделений ОВП такая работа для специалистов ФАП проводилась в ЦРБ не чаще одного раза в месяц.

В ходе исследования были проанализированы анкеты 408 пациентов, а также 419 медицинских работников (врачей и среднего медицинского персонала) ЛПУ Волжского района с целью выявления отношения респондентов к системе муниципального здравоохранения района.

Более половины опрошенных (51,5% пациентов и 50,1% медицинских работников) совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи видит в дальнейшем развитии службы ОВП, что подтверждает правильность выбранного направления реформирования системы здравоохранения в сельском районе.

Значительно меньшее число респондентов (20,1% пациентов и 27,2% медицинских работников) высказывается за преимущественное оказание амбулаторных услуг врачами-терапевтами участковыми. Отметим, что многие респонденты хотели бы увеличить число узких специалистов (18,4% среди пациентов и 17,9% среди медицинского персонала), что объясняется во многом кадровым дефицитом специалистов.

Респондентам обеих изучаемых групп был задан вопрос о путях реформирования системы здравоохранения в масштабах страны. Подавляющее большинство опрошенных (80,1% пациентов и 74,9% медицинских работников) являются сторонниками государственного здравоохранения, 3,2% пациентов и 9,8% медицинских работников хотят более широкого использования платных услуг и развития частного сектора здравоохранения, 7,8% пациентов и 11,9% медицинских работников удовлетворены нынешней системой обязательного медицинского страхования.

Необходимо отметить, что анкетирование респондентов проводилось в начале 2006 г., т. е. до начала реализации национального проекта в сфере здравоохранения.

Каковы современные способы совершенствования организации медицинской помощи в условиях муниципального здравоохранения сельского района? С позиций пациентов (91,2%) и медицинских работников (96,2%), к ним относится прежде всего повышение материальной заинтересованности медицинских работников в собственном труде. Подобный результат не удивителен в условиях формирования рыночных отношений во всех сферах деятельности, в т. ч. в здравоохранении. Важным способом совершенствования системы здравоохранения района является также расширение сотрудничества между ЛПУ района и медицинскими учреждениями областного центра, учитывая исторически сложившиеся связи. Кроме того, существенное значение имеет установление взаимосвязи между оплатой и результатами труда и повышение эффективности управления здравоохранением. В то же время такие меры, как усиление контроля за деятельностью медицинского персонала и более широкое внедрение медицинских стандартов и протоколов ведения больных, не находят широкой поддержки ни у пациентов, ни у медицинских работников (табл. 5).

Таблица 5

Мнение респондентов о мерах по совершенствованию медицинской помощи в Волжском районе, на 100 опрошенных, в %

Меры по совершенствованию медицинской помощи

Пациенты

Медицинские работники

Повышение уровня оплаты труда медицинских работников

91,2

96,2

Расширение сотрудничества с ЛПУ областного центра

59,8

64,9

Установление взаимосвязи между оплатой и результатами труда

56,1

68,0

Повышение эффективности управления здравоохранением

52,9

58,0

Внедрение медицинских стандартов и протоколов ведения больных

16,9

29,8

Усиление контроля за деятельностью медицинского персонала

20,1

12,4

Таким образом, научная оценка организации муниципального здравоохранения сельского района свидетельствует о целесообразности продолжения реструктуризации медицинской помощи со все большим акцентом на первичное звено. Сложившаяся в Самарской области система внедрения института ОВП в сельской местности демонстрирует свою состоятельность.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль