Взгляд на отечественное здравоохранение в ракурсе требований iwa-i

3719

Российское здравоохранение сегодня находится в стадии глубокого системного кризиса: не улучшаются показатели здоровья населения, обостряются проблемы качества и доступности медицинской и лекарственной помощи, все более неблагоприятной становится демографическая ситуация, характеризующаяся явлением «сверхсмертности».

Время не ждет

Ежегодно в нашей стране умирает свыше 2 млн. человек, среди них лиц трудоспособного возраста – не менее 600 000 (из них мужчин – 80%). В результате вопросы охраны здоровья граждан страны переросли в серьезную социальную проблему.

По данным ФГУ «ЦНИИОИЗ», несмотря на некоторый рост показателей ожидаемой продолжительности жизни в России, наметившийся в 2006–2007 гг., сохраняется существенное отставание страны по этому важному демографическому индикатору от стран Центральной и Восточной Европы (почти на 10 лет у мужчин и на 5 лет у женщин), а особенно от стран Западной Европы (более 15 лет у мужчин и 10 лет у женщин). Более того, поскольку и в странах Западной Европы, и в странах Центральной и Восточной Европы продолжительность жизни населения также растет, начавшееся увеличение показателя в России позволяет лишь стабилизировать отставание. Для его сокращения необходимо, чтобы продолжительность жизни в России росла более высокими темпами, как минимум, не ниже, чем в 2006 г.

Можно ли улучшить показатели здоровья населения России, определяемые услугами национальной системы здравоохранения? Чтобы ответить на данный вопрос, необходимо обратиться к мировому опыту, представляющему в эпоху глобализации и гармонизации системы охраны здоровья особый интерес.

В 2000 г. Институт Медицины (Institute of Medicine, IOM) США, являющийся одним их негосударственных подразделений Национальной академии наук и проводящий научные исследования в интересах Конгресса США, опубликовал статью «Преодолевая пропасть. Новая система здравоохранения в 21 веке». Статья била тревогу по поводу возрастающего количества летальных исходов в стране по причине врачебных ошибок при постановке диагноза и назначении лечения и предлагала провести реинжиниринг национальной системы здравоохранения на основах системного и процессного подхода.

Появлению статьи предшествовала совместная трехлетняя деятельность рабочих групп Американского Общества по качеству (American Society for Quality, ASQ) и группы экспертов Комиссии по действиям предприятий автомобильной промышленности (Automotive Industry Action Group, AIAG), установивших, что внедрение стандартов ИСО серии 9000 на автопредприятиях страны привело не только к улучшению качества продукции и услуг, но и к существенной экономии средств и ресурсов. В то же время расходы по статьям медицинского страхования 5-6 основных автомобильных компаний США – «Форда», «Дженерал Моторс», «ДаймлерКрайслер», «Америкэн Моторс» и др. непрерывно возрастали (соответствующие расходы одной только компании «Дженерал Моторс» достигли 1 млрд. долл. в год), что привело экспертов к заключению о необходимости введения стандартов ИСО не только в сферу производства, но и в систему национального здравоохранения.

Этот вывод инициировал появление в 2001 г. совместного ASQ/AIAG документа HC-1, в основу которого были положены требования стандарта ИСО 9004 в отношении управления процессами постоянного улучшения деятельности. Документ НС-1 (Health Care) в общей форме рекомендовал учреждениям здравоохранения выполнять требования по улучшению медицинской помощи в части постановки диагноза и назначения лечения, а также безопасности и эффективности всех используемых для этих целей медицинских установок, диагностических приборов и оборудования. Дальнейшим развитием документа НС-1 по внедрению систем качества при оказании медицинской помощи стало подготовленное в 2001 г. той же группой ASQ/AIAG «Руководство по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения» в форме документа IWA-1 (International Workshop Agreement), согласованного с ИСО.

К составлению данного документа было привлечено, помимо экспертов, 130 организаций из 17 стран, пожелавших принять участие в этой работе. И хотя процедура внедрения положений Руководства в деятельность медицинских учреждений носит сугубо добровольный характер, американские автомобильные компании рекомендовали своим корпоративным лечебно-профилактическим учреждениям в течение 2002-2005 гг. перестроить работу на принципах IWA-1, что и удалось с успехом осуществить.

Фундаментальной целью Руководства, как это было определено политикой ASQ/AIAG, явилось оказание научно-практической помощи всем учреждениям системы здравоохранения США – от лечебно-профилактических и стационарных (поликлиники, профилактории, больницы, родильные дома, травмопункты, дома престарелых, хосписы и пр.) до управленческих, статистических (медстатистика), страховых (системы медстрахования), инспектирующих и пр. – в вопросах методологии построения и функционирования системы менеджмента качества (СМК) как управляющей системы. Причем речь шла обо всех организациях без исключения, независимо от их размера, ведомственной или иной принадлежности (например, находящиеся в ведении МО или Управлений полиции), подчиненности, формы собственности (частные, общественные, федеральные, штатные, окружные, расположенные за пределами территории США и пр.), времени функционирования на рынке медицинских услуг и т.д. А поскольку в США существует процедура свободного выбора пациентом лечебного учреждения, переход последнего к управлению процессами в рамках СМК способствует повышению конкурентоспособности и сохранению, а возможно и росту числа обслуживаемых пациентов. Кроме того, финансирование медицинских услуг и лекарственного обеспечения из многочисленных фондов медицинского страхования также в определенной мере зависит от качества работы учреждения здравоохранения. И при решении вопросов аккредитации лечебно-профилактического учреждения, которым в США придается исключительно серьезное значение, соответствие требованиям IWA-1, как показала практика, играет не последнюю роль.

К концу 2006 г. стало ясно: внедрение СМК по правилам IWA-1 привело к экономии по страховым выплатам только трех американских автомобильных компаний («Форд», «Дженерал Моторс» и «ДаймлерКрасйслер») в размере 300 млн. долл., что составило примерно 2% их суммарных годовых расходов. Для сравнения необходимо указать, что внедрение стандартов ИСО серии 9000 в редакции 2000 г. в технику и технологии сэкономило тем же компаниям от 7 до 8% годовых расходов.

Следует отметить, что IWA-1 стала первой из целого ряда инновационных направлений, инициированных ИСО с целью продвижения философии ее международных стандартов, в частности ИСО серии 9000 в редакции 2000 г., не только в сферу производства, но и в сферу предоставления услуг (в нашем случае – медицинских), что в значительной мере отвечает социальным потребностям современных общественных групп в разных странах мира. Так, например, IWA-2 регламентирует процедуры адаптации стандарта ИСО 9001:2000 к сфере образования и т.д.

Необходимо также подчеркнуть, что продвижение философии ИСО в сферу медицинских услуг должно отчетливо сопровождаться, как это специально подчеркивается в меморандумах ИСО и IWA, определенным снижением стоимости этих услуг как следствие оптимизации процессов их организации, предоставления и контроля. При этом основная экономия средств достигается за счет практического исключения затратных по времени и материальным ресурсам процедур исправления (корректировки) и устранения последствий ошибочно поставленных диагнозов и неверно назначенного лечения, включая судебные процедуры.

Как известно, процессы учреждений здравоохранения являются одним из элементов своеобразного инструментария, с помощью которого можно создавать, настраивать и поддерживать ракурс бизнес-системы, к которой в полной мере может быть отнесена система оказания медицинской помощи. При этом речь идет, и теоретически, и практически, о любых процессах, имеющих при этом место, причем основным критерием качества их выполнения является удовлетворенность потребителя, т.е. пациента, который является конечным выгодоприобретателем всех этих процессов и прямо или косвенно основным плательщиком. Другими словам, главным объективным интересом пациента как потребителя медицинских услуг является правильная постановка диагноза в возможно ранние сроки и надлежащее лечение при оптимуме временных и материальных затрат и минимуме т.н. «медицинского» стресса.

Отсюда следует вывод, что система здравоохранения является, по сути, сервисной службой: она призвана не только предоставить высококачественные медицинские услуги (т.е. амбулаторный прием, госпитализацию, постановку диагноза, назначение лечения, реабилитацию, диспансеризацию, лечебно-профилактические мероприятия и т.д.), но и обеспечить их предоставление в формате надлежащего сервиса, т.е. бережного, щадящего, уважительного отношения к пациенту (больному) и его родственникам. Это означает, что такие понятия, как хамство, невежество, небрежение, равнодушие, не говоря уже об издевательствах над потребителем медицинских услуг, должны быть навсегда изъяты не только из модели поведения медицинских работников, но и из нашего лексикона по отношению к ним. В рамках специфического российского менталитета это поистине историческая по значимости задача. Но она выполнима.

Существо правил IWA-1

Главная новация правил – внедрение понятия и идеологии процессного подхода в рутинную медицинскую практику через переформатирование сознания медицинского менеджмента и персонала. Следует подчеркнуть, что на данный момент понятие термина «управление процессами» при оказании медицинской помощи в нашей стране находится на весьма невысоком уровне, что объясняется недостаточной культурой менеджмента качества, основанного на процессном подходе, в медицинской среде.

Принципы процессного подхода на примере построения типовой модели описания процессов СМК изложены нами ранее. Преимущество процессного подхода состоит в непрерывности управления, которое он обеспечивает в области взаимосвязей между отдельными процессами в рамках системы процессов, а также в области их комбинаций и взаимодействий. Одновременно он позволяет четко определить обязанности и ответственность всех участвующих сторон процесса (процессов), что существенно упрощает организацию и контроль их осуществления.

Краеугольным камнем, или, если угодно, философией правил IWA-1, является положение, что все процессы системы здравоохранения должны быть направлены на удовлетворение потребностей объекта медицинской помощи, т.е. потребителя медицинских услуг, или пациента. Это прямо вытекает из требований стандартов ИСО серии 9000, где главным целевым объектом процессов в XXI в. (включая процессы государственного управления) является потребитель этих процессов и плательщик по этим процессам. При этом необходимо четко понимать, что пациент, являясь конечным потребителем процессов оказания медицинской помощи, самостоятельно не в состоянии объективно оценить их качество, поскольку не имеет медицинского образования. Он может оценить лишь культуру их предоставления, не более того, что открывает широкую дорогу для злоупотреблений и непрофессионализма. Правила IWA-1 ставят шлагбаум на пути тех и других: их неукоснительное соблюдение гарантирует пациенту, что цель его обращения за медицинской помощью – излечение заболевания – будет достигнута путем непрерывного осуществления некоторых процессов системы здравоохранения с учетом того, что их количество будет оптимальным, а исполнители – профессионально пригодны. Исполнители – лечащие врачи и вспомогательный медицинский персонал – также являются выгодоприобретателями при внедрении рассматриваемых Правил как в аспекте их приобщения к новейшим медицинским технологиям, так и в отношении вознаграждения за более интенсивный и профессиональный труд.

Особенностью правил IWA-1 является их равное целеполагание как в отношении индивидуального пациента, так и в отношении их групп, в т.ч. и неопределенно больших групп, к которым может быть отнесено население крупных административных единиц или персонал больших производственных подразделений и т.д.

Исполнение правил IWA-1 начинается с надлежащего, желательно единовременного обучения менеджмента и персонала всех без исключения учреждений здравоохранения философии и политике системного и процессного подхода, что, естественно, подразумевает наличие соответствующих лицензированных обучающих организаций (частных и/или государственных) и/или сертифицированных специалистов-консультантов-тренеров.

Надлежащее обучение предусматривает изучение следующих основных разделов в такой именно последовательности:

1. Менеджмент систем и процессов.

2. Управление процессами обучения.

3. Управление системой документации.

4. Применение 8 принципов менеджмента качества:

- Ориентация на потребителя

Организации зависят от своих потребителей и поэтому должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания.

- Лидерство руководства

Руководство обязано обеспечивать единство цели и направления деятельности организации. Оно обязано создать и поддерживать внутреннюю среду организации, в которой работники полностью вовлечены в решение задач организации.

- Вовлечение персонала

Персонал всех уровней составляет основу организации, и его вовлечение дает возможность организации с выгодой использовать его способности.

- Процессный подход

Желаемый результат достигается значительно эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом.

- Системный подход к менеджменту

Понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы вносят вклад в результативность и эффективность организации при достижении ее целей.

- Постоянное улучшение

Постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель.

- Принятие решений, основанное на фактах

Эффективные решения основываются на анализе фактических данных и информации.

- Взаимовыгодные отношения с поставщиками

Организация и ее поставщики взаимозависимы: отношения взаимной выгоды повышают способность обеих сторон создавать ценности.

5. Ответственность руководства.

6. Менеджмент ресурсов.

7. Процессы жизненного цикла, включая измерение, мониторинг, анализ и постоянное улучшение.

8. Самоинспекция (внутренний аудит).

9. Контроль изменений.

10. Управление несоответствиями и корректирующие действия.

11. Медицинский сервис.

По окончании обучения (которое должно носить непрерывный и возобновляемый характер, иначе ничего не получится) учреждения здравоохранения обязаны определить все свои процессы. Эти процессы, которые обычно являются междисциплинарными, включают административные и вспомогательные функции, функции диагностики, лечения, реабилитации, профилактики и пр., такие как (точный перевод из IWA-1):

- разработка и обеспечение программы обучения персонала в соответствии с должностными обязанностями;

- хирургические процедуры и необходимые вспомогательные услуги;

- профилактическая и заранее предписанная программа обслуживания;

- проектирование и/или разработка протоколов/направлений диагностики;

- правильное выставление счетов и правильная кодировка оказанных услуг;

- непрерывность услуги для пациента, независимо от обстановки либо местонахождения учреждения здравоохранения.

Как следует из текста Правил, первой позицией учреждения здравоохранения при их внедрении является акцепция программы обучения, что еще раз подтверждает невозможность их реализации без надлежащего профессионального тренинга. Как вытекает из нашего опыта работы по внедрению правил GMP в производственную фармацевтическую практику, на освоение философии правил правильного производства требуется не менее 3-х лет регулярного обучения менеджмента и персонала предприятия, причем по разным программам. Полагаем, что с этими сроками вполне может коррелировать и реализация правил IWA-1 в медицинскую практику.

Разработка и применение СМК при управлении идентифицированными процессами основывается, прежде всего, на понимании требований и соответствия им, рассмотрении процессов с точки зрения добавленной ценности (стоимости), необходимости достижения заявленных результатов выполнения процессов, а также постоянном улучшении процессов, основанном на объективном измерении их качества.

Процессный подход, масштабируя процедуру понимания философии стандартов ИСО в специфической интерпретации IWA-1, объективно позволяет оптимизировать период вхождения в нее менеджмента и персонала лечебных и лечебно-профилактических учреждений, снижая тем самым риск появления несоответствий. А отсюда – возрастание качества диагностики, минимизация врачебных ошибок (в перспективе – до полного их устранения), оптимизация фармакотерапевтического пособия, снижение тяжести и сокращение периода течения патологического процесса, минимизация риска появления рецидивов и осложнений и, как итог, повышение качества жизни и снижение стоимость его поддержания на заявленном уровне. Такова основная задача применения правил международных стандартов ИСО в сфере здравоохранения, какой ее формулирует сама ИСО.

Для успешной реализации данной программы в нашей стране сегодня требуется главное – интенсивное переобучение на уровне реинжиниринга (т.е. решительно слома старых представлений о лечебном процессе) огромного контингента действующих врачей, медицинских сестер и других руководителей и персонала учреждений здравоохранения. И, кроме того, перестройка всего учебного процесса в образовательных учреждениях здравоохранения, начиная с профессорско-преподавательского состава и вспомогательного персонала и до студента, аспиранта, интерна и т.д.

Другой не менее масштабной задачей является применение СМК при разработке стандартов диагностики и постановке диагноза. Диагностика всегда является творческим процессом, который нацелен на поиск причины болезни, постановку точного и обоснованного диагноза. Она не может и не должна быть ограничена какими-либо рамками времени или определенного (стандартного) набора методов и схем диагностики. Существующие стандарты диагностики с позиций IWA-1 должны ставить своей целью обобщение имеющихся достижений в диагностике того или иного заболевания, предлагая наиболее совершенные варианты, известные на данный момент. Но каким бы совершенным ни казался нынешний уровень диагностики, она постоянно развивается, появляются новые методы, разрабатываются новые и уточняются известные диагностические критерии. Поэтому стандарт (протокол) диагностики необходимо рассматривать как основу для свободного диагностического поиска с возможностью его изменения, поскольку в ходе выявления предполагаемой болезни можно столкнуться с другой или с несколькими сопутствующими заболеваниями, что может потребовать изменения и расширения первоначально запланированного алгоритма диагностики.

Таким образом, разработка СМК на этапе диагностики возможна только с привлечением специалистов экстра-класса, свободно оперирующих понятиями и установками процессного и системного подхода, что может быть осуществлено при условии кооперации специалистов различного профиля и областей знания.

Американский опыт подтверждает, что при условии надлежащего финансирования и соответствующего методологического подхода рассматриваемая проблема может быть в основном решена за 3-4 года грамотной интенсивной работы, а с учетом перестройки системы медицинского образования – за 6-7 лет.

Будем надеяться, что Концепция развития системы российского здравоохранения в период до 2020 г. внесет весомый вклад в дело решения обсуждаемой насущной проблемы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль