Здравоохранение

Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи

  • 10 августа 2012
  • 17037

Некоторые вопросы эпидемиологии туберкулeза в мире и в России

В первые десятилетия после Второй мировой войны в развитых странах Европы и Северной Америки одновременно с ростом показателей уровня жизни большинства населения было отмечено значительное улучшение эпидемической ситуации по туберкулeзу. Однако в 1993 г. Всемирная организация здравоохранения (далее – ВОЗ) была вынуждена объявить о туберкулeзе как о сохраняющейся глобальной угрозе для человечества и проблеме “всемирной опасности”, напрямую зависящей от социального и экономического состояния общества.

В течение последних десятилетий в мире и в России отмечается значительное распространение туберкулeза. Прогрессивный рост заболеваемости и смертности от туберкулeза констатируется не только в развивающихся странах, но и в преуспевающих государствах, таких как США, Италия, Дания и других. Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулeзу отмечается также во всех странах СНГ.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Начало роста распространeнности туберкулeза в России относится к середине 90-х годов прошлого века (рис.1).

Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи

Рис. 1. Показатель заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации (на 100 тыс. чел.)

Рост показателя заболеваемости туберкулeзом населения России в последнее десятилетие отмечен как в целом по стране, так и во всех регионах. Наименьший уровень зарегистрирован в 1990–1991 гг. (33,0 случая на 100 тыс. чел.), в 2000 г. он возрос до наибольшего за последнее десятилетие значения – 90,7 случая на 100 тыс. чел. В 2006 г. показатель заболеваемости туберкулезом составил 82,4 случая на 100 тыс. чел.

В ряде регионов России из года в год отмечаются наиболее высокие показатели заболеваемости туберкулeзом. В 2006 г., как и в прежние годы, к ним относились регионы Сибирского и Дальневосточного федеральных округов – Республика Тыва (246,0 случая на 100 тыс. чел.), Корякский автономный округ (422,7), Республика Бурятия (173,6). В других регионах отмечаются стабильно низкие показатели (в первую очередь в Центральном федеральном округе): г. Москва – 36,4 случая на 100 тыс. чел., Костромская область – 46,1, г. Санкт-Петербург – 40,6, Московская область – 52,5, Вологодская область – 45,7.

Максимальный показатель заболеваемости туберкулeзом, превышающий в 1,9–2,4 раза средний уровень, на протяжении многих лет регистрируется в возрастных группах от 25 до 54 лет. Так, в 2005 г. в России отмечены следующие показатели (в случаях на 100 тыс. чел.) по возрастам: 25–34 года – 139,1; 35-44 года – 122,4; 45–54 года – 111,0.

Общий уровень заболеваемости туберкулeзом мужчин постоянно значительно превышает таковой среди женщин: в 1993 г. – в 2,7 раза, 2000 г. – в 3,7 раза (146,9 и 41,2 случая на 100 тыс. чел. соответственно), 2005 г. – в 2,8 раза (128,6 и 44,9). Лица мужского пола составляют основную массу как среди впервые выявленных, так и состоящих на учeте больных туберкулeзом. В зарубежных странах мужчины также чаще женщин заболевают туберкулeзом, но в несколько меньшей степени, чем в России.

Таким образом, существуют значительные различия в эпидемических показателях по туберкулeзу среди разных регионов и групп населения России.

Одновременно с ростом заболеваемости ухудшается структура форм выявленного туберкулeза. Среди больных с впервые выявленным заболеванием продолжает повышаться доля больных с деструктивными формами (с фазой распада) – с 30,1% в 2000 г. до 32,6% в 2001 г., что может свидетельствовать о несвоевременном их выявлении. О данном факте говорит также рост доли больных фиброзно-кавернозным туберкулeзом среди “первичных” больных (в 1988 г. – 1,6%, 2000 г. – 3,2, 2005 г. – 5,7%). За последние 10 лет количество больных с этими тяжeлыми формами заболевания увеличилось на 31,7% .

Число бактериовыделителей среди заболевших туберкулeзом составляло в 2000 г. – 33,4%, 2001 г. – 33,0, в 2005 г. – 42,0% больных.

Среди всех новых случаев туберкулeза в мире (по данным ВОЗ) доля выявленных в России составляет 0,7–0,5%. Число умерших от туберкулeза в России составляет примерно 1% от числа всех смертельных случаев туберкулeза на планете.

Показатель смертности населения от туберкулeза с 1990 по 2005 г. вырос в 2,9 раза (22,6 случая на 100 тыс. чел.) и находится на уровне 1967−1968 гг. (рис. 2). Наиболее высокий уровень смертности в 2005 г. зарегистрирован среди лиц 40−59 лет, т. е. в трудоспособном возрасте. На протяжении последних лет от туберкулeза умерло в 5 раз больше больных, чем от всех других инфекционных и паразитарных заболеваний. В общей структуре смертности населения России смертность от туберкулeза составляет 1,4%. В 2000 г. было отмечено увеличение числа больных, умерших от туберкулeза в первый год наблюдения, среди всех случаев смерти до 18,2% (в 1987 г. – 7,8%). В последующие годы данный показатель также возрастал. Посмертная диагностика туберкулeза среди всех умерших от туберкулeза в целом по стране составила: в 2001 г. – 9,5%, 2003 г. – 12,4, 2005 г. – 16,1%. В целом в 2005 г. среди всех умерших в России от инфекционных и паразитарных заболеваний доля больных, смерть которых наступила от туберкулeза, составила около 85%Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи.

Рис. 2. Показатель смертности от туберкулеза населения Российской Федерации (на 100 тыс. чел.)

В последние годы ситуация по туберкулeзу среди населения России оценивается как весьма напряжeнная, хотя наблюдалась некоторая стабилизация ряда показателей в 2000−2005 гг. Так, с 2001 по 2005 г. в России впервые за предыдущие 15 лет удалось добиться некоторого снижения и относительной стабилизации уровня заболеваемости до 88–83 случаев на 100 тыс. чел.

Таким образом, по данным как отечественных, так и зарубежных авторов, в конце ХХ в. как в целом во всeм мире, так и в Российской Федерации в частности туберкулeзная инфекция вновь приобрела массовый характер. Туберкулeз остаeтся одним из распространeнных инфекционных заболеваний и важной проблемой здравоохранения.

По прогнозам и оценкам разных авторов, в ближайшие годы не предвидится существенного снижения заболеваемости туберкулeзом, и только значительные положительные социально-экономические сдвиги и полное обеспечение финансирования противотуберкулeзных мероприятий могут кардинально улучшить эпидемическую ситуацию.

Основные причины и факторы, отягощающие эпидемическую ситуацию по туберкулeзу в России

Основными общепризнанными условиями ухудшения эпидемической ситуации по туберкулeзу в России являются социально-экономические факторы.

Главной причиной ухудшения показателей заболеваемости и смертности от туберкулeза принято считать экономический спад и, как результат, − снижение жизненного уровня и “резистентности” населения. Военные конфликты в ряде регионов РФ и странах СНГ, увеличение миграционных потоков населения в большой степени влияют на распространение туберкулeзной инфекции. Рост числа безработных, лиц без определенного места жительства и социально дезадаптированных, ВИЧ-инфицированных, увеличение преступности, ухудшение экологической обстановки, наличие большого числа больных в пенитенциарных учреждениях также негативно влияют на эпидемиологическую ситуацию по туберкулeзу.

В результате резервуар туберкулeзной инфекции среди населения значительно увеличивается, растeт число случаев заражения людей видом возбудителя, устойчивым к химиопрепаратам и, как результат, − остро прогрессирующие формы заболевания и летальные исходы.

Существенное влияние на ухудшение течения эпидемического процесса в 90-е годы прошлого века оказало сокращение финансирования противотуберкулeзных мероприятий, а также снижение уровня организации и нарушение вертикали управления оказанием противотуберкулeзной помощи населению.

Проблемы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и влияния ВИЧ-инфекции

В настоящее время проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (далее – МБТ) занимает одно из ведущих мест в международных и российских исследованиях, посвящeнных борьбе с туберкулeзом, и широко освещается в специальной литературе.

Из года в год возрастает число больных с выделением МБТ как с первичной, так и с приобретeнной множественной лекарственной устойчивостью. В России в 1999 г. они составляли соответственно 6,7 и 10,5% от всех бацилловыделителей, в 2000 г. – 7,1 и 11,5%. Первичная множественная лекарственная устойчивость в 1999 г. среди впервые выявленных бациллярных больных составляла 6,7%, а в 2005 г. – 9,5%.

Для многих стран является актуальной проблема сочетания туберкулeза и ВИЧ-инфекции. Риск развития туберкулeза у ВИЧ-инфицированных лиц зависит, во-первых, от наличия у них одновременной туберкулeзной инфекции и, во-вторых, от уровня иммунодепрессии. По заключению ВОЗ (1993 г., 1997 г.), туберкулeз является одной из основных причин смерти больных ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

В России данная проблема (туберкулeз и ВИЧ-инфекция) обозначена уже с конца 90-х гг. прошлого века. Прогрессивный рост числа ВИЧ-инфицированных лиц может в дальнейшем способствовать осложнению ситуации по туберкулeзу, что практически наблюдается в последние годы.

Организация выявления и лечения больных туберкулeзом

Борьба с туберкулезом в нашей стране имеет государственный статус. Система оказания противотуберкулeзной помощи в СССР, а затем и в России была научно обоснована, практически отработана и установлена нормативными правовыми государственными документами и приказами Минздрава. Данная система включала в себя профилактику, раннее выявление туберкулeза, оказание фтизиатрической помощи и диспансерное наблюдение за больными туберкулeзом. При этом учитывались социальные, клинические и рентгенологические особенности туберкулeзной инфекции. Основные методы выявления туберкулeза – это флюорография, туберкулинодиагностика, микробиологические исследования.

Система противотуберкулeзной работы в советский период была адресована к монолитному единому обществу, единому по отношению к лечебно-диагностическим мероприятиям и с едиными ориентирами. Однако и в то время существовали элементы выделения групп повышенного риска заболевания туберкулeзом, например лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Благодаря сложившейся системе оказания противотуберкулeзной помощи, значительным усилиям государства и медицинских учреждений в СССР за относительно короткий период (60−70-е гг. ХХ в.), в т. ч. в сложных и неблагоприятных социально-экономических условиях, удалось значительно улучшить и стабилизировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулeзу.

В 90-е гг. прошлого века отмечается значительное ухудшение качественных показателей организации активного выявления больных туберкулeзом в России. Так, охват населения осмотрами, в т. ч. флюорографическими, в 2001 г. составил 57,1%, (в 1985 г. – 75,1%). Удельный вес больных туберкулeзом, выявленных при проверочных осмотрах, уменьшился с 64,2% в 1985 г. до 51,4% в 2000 г., в т. ч. среди взрослого населения – до 49,9%. К 2005 г. эти показатели незначительно увеличиваются: охват профосмотрами – 58,2%, выявление больных при профосмотре – 53,4%.

Флюорографическим методом в 2000 г. активно выявлено 50,5% больных туберкулeзом, бактериоскопическим – 2,3% (в 2005 г. соответственно – 88,8 и 4,3%). Большое количество больных, у которых туберкулeз был диагностирован не при профилактическом осмотре, свидетельствует о серьeзных недостатках в системе организации выявления больных туберкулeзом с применением флюорографического метода в учреждениях Минздравсоцразвития России. В связи с этим необходимы концентрация внимания на группах населения с повышенным риском заболевания, активизация работы общей лечебной сети и более широкое использование различных методов исследования для активного выявления больных.

О серьeзных недостатках диагностической работы общей лечебной сети свидетельствует увеличение числа больных, у которых туберкулeз был диагностирован посмертно. Так, в 1999 и 2000 гг. диагноз был посмертно поставлен в 9,1% случаев от общего числа умерших от туберкулeза, в 2005 г. – уже в 16,1%. В 2000–2005 гг. в стационарах общей лечебной сети умерло 10–11% от общего числа умерших, больных туберкулeзом.

В последние годы отмечается некоторое улучшение показателей эффективности лечения больных туберкулeзом после их значительного снижения в конце прошлого века. Эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию закрытия полости распада составляла в 1988 – 1992 гг. около 80%, 2000 г. – 61,3, 2005 г. – 63,0%, по прекращению бактериовыделения соответственно – около 90%, 72,2 и 73,5%. В 2000−2001 гг. отмечается достаточно низкий показатель клинического излечения больных туберкулeзом органов дыхания – 17,7–18,1%, в 2005 г. – 48,6%.

Также увеличивается частота рецидивов заболевания туберкулeзом среди пациентов III и IV групп диспансерного учета. Серьeзную проблему продолжают представлять больные, снятые с фтизиатрического учeта в связи с излечением: частота реактивации туберкулeза у этих лиц увеличилась с 3,7 на 100 тыс. чел. в 2000 г. до 5,7 – в 2005 г.

Продолжает оставаться крайне актуальной работа в очагах туберкулeзной инфекции. Уровень заболеваемости туберкулeзом лиц, проживающих совместно с бактериовыделителями, в 2000 г. вырос и составляет 865,4 случая на 100 тыс. чел. (в 1991 г. – 402,2). В 2005 г. данный показатель несколько снизился – 790,0 случая на 100 тыс. чел.

Стационарный этап лечения является весьма важным для оказания лечебной помощи больным туберкулeзом. В России в настоящее время идeт сокращение коечного фонда как фтизиатрических стационаров, так и туберкулeзных санаториев, одновременно возрастает нагрузка на больничную койку.

Причиной снижения эффективности лечения больных туберкулeзом является ряд факторов. К ним относятся: неблагоприятный социальный и экологический фон, снижение способности организма больных к репаративным процессам, нарушение современных принципов антибактериальной терапии при хронических инфекциях, запоздалое выполнение абсолютно показанных при туберкулeзе хирургических вмешательств. Важными факторами являются также устойчивость микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и наличие ВИЧ-инфекции. В дальнейшем их роль будет только возрастать. Большое значение имеют и такие хорошо известные фтизиатрам факторы, как недисциплинированность больных, нежелание лечиться, злоупотребление алкоголем, наркомания и различные стрессы.

Перспективы совершенствования методов противотуберкулeзной работы

В последние годы в Российской Федерации принят ряд нормативных документов, которые определяют правовые основы государственной политики в области предупреждения распространения туберкулeза.

Для успешной реализации мероприятий по борьбе с туберкулeзом в Российской Федерации в 2001 г. приняты Федеральный закон от 18.06.01 № 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулeза в Российской Федерации” (с изм. и доп.) и постановление Правительства РФ от 25.12.01 № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулeза в Российской Федерации”» (с изм. и доп.).

Государством определены цели и направления борьбы с туберкулeзом в стране, которые включают в себя:

  • государственную стратегию борьбы с туберкулeзом, являющуюся важным направлением в обеспечении безопасности общества;
  • приоритетное значение противотуберкулeзных мероприятий в федеральных и региональных программах здравоохранения;
  • преемственность в совместной работе учреждений общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологических и специализированных учреждений с участием иных ведомств (Минсельхоза России, Минюста России, МВД России и других) в решении вопросов профилактики и выявления туберкулeза;
  • государственную систему мониторинга туберкулeза;
  • сохранение структуры противотуберкулeзной службы страны;
  • совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулeзом, эффективное лечение больных туберкулeзом;
  • централизованное государственное снабжение учреждений здравоохранения лекарственными препаратами, вакцинами, туберкулином, медицинской техникой;
  • первоочередное обследование на туберкулeз представителей групп риска.

Таким образом, установлены правовые основы государственной политики в противотуберкулeзной работе, проводимой в стране.

В настоящее время федеральные органы исполнительной власти при активном участии специалистов всех уровней из противотуберкулeзных и иных медицинских учреждений страны продолжают активно разрабатывать инструктивные и методические указания о порядке профилактических осмотров на туберкулeз, оказании фтизиатрической помощи, государственном мониторинге туберкулeза. Одно из определяющих условий успеха мероприятий – комплексный и системный подход.

В будущем предусматривается повышение роли противотуберкулeзных учреждений, которые должны стать организационно-методическими центрами по обследованию контингента групп риска. В их функции должны быть включены контроль за организацией, качеством и планом обследования и превентивным лечением заболевания.

Совершенствование организации и проведения медицинских мероприятий по профилактике и раннему выявлению заболевания, а также качественному излечению больных туберкулeзом является определяющим условием стабилизации и улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулeзу.

Опыт показывает, что объединение усилий фтизиатрической службы и других медицинских учреждений способствует формированию межведомственного подхода к выявлению, диагностике, лечению и профилактике как туберкулeза, так и других заболеваний органов дыхания. Повышение роли противотуберкулeзных диспансеров и фтизиатров в организации и проведении работы по профилактике и выявлению туберкулeза, объединение усилий эпидемиологов и учреждений общей лечебной сети – необходимые условия эффективной борьбы с туберкулeзом. Одним из приоритетных направлений в совершенствовании оказания противотуберкулeзной помощи является интеграция работы фтизиатров и врачей общей лечебной сети, повышение роли последних в выявлении больных туберкулeзом.

В стране разработаны и предложены различные формы организации борьбы с туберкулeзом в мегаполисе, в сельских районах и территориях с низкой плотностью населения. Оптимальным для крупного города является усиление роли первичного звена и совершенствование централизованного контроля за проведением противотуберкулeзных мероприятий при межведомственном подходе к их проведению.

Значительное внимание должно уделяться вопросам бактериологической диагностики туберкулeза, повышению еe эффективности, в т. ч. применение микроскопии с окраской по методу Циля-Нильсена мокроты и других материа- лов от пациентов в клинико-диагностических лабораториях всех ЛПУ. Микробиологические исследования в современных условиях играют важнейшую роль в выявлении, диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем антибактериальной и химиотерапии и оценке их эффективности, а также в прогнозировании течения инфекционного процесса.

Хотя метод микроскопии мазка по Цилю-Нильсену прост и экономичен, его применение возможно только при массивном бактериовыделении у больного. Ограниченные формы туберкулeза со скудным бактериовыделением или без такового недоступны для бактериоскопической диагностики и требуют использования более современных методик поиска возбудителя.

Рядом авторов1 предложены расширенные показания для микроскопического исследования мокроты практически у всех кашляющих и выделяющих мокроту больных и состоящих на учeте и (или) обратившихся в ЛПУ по поводу хронических неспецифических болезней лeгких и пневмокониозов, остаточных изменений в легких, туберкулезного симптомокомплекса патологических изменений, выявленных лучевыми методами, длительных болей в горле, сопровождающихся охриплостью голоса с дисфагиями разной степени, контакта с больными туберкулезом.

Российские клинические школы всегда стремились к возможно раннему распознаванию заболеваний для их успешного лечения. В связи с этим в России до настоящего времени отдаeтся приоритет активному выявлению туберкулeза методом флюорографии органов грудной клетки. Практически это единственный метод, позволяющий выявить и диагностировать туберкулeз лeгких до появления каких-либо жалоб, кашля и тем более мокроты с бактериовыделением. Флюорография была и по-прежнему является единственным массовым способом всеобщей диспансеризации взрослого населения.

В то же время в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети в последнее время часто не выполняют диагностический минимум обследования на туберкулeз, что приводит к несвоевременному выявлению и утяжелению клинических форм туберкулeза. Среди больных туберкулeзом, выявленных в общесоматических стационарах, до 20% выявляются с остро протекающими и тяжeлыми формами: диссеминированный, фиброзно-кавернозный туберкулeз, казеозная пневмония, что свидетельствует о запущенности, позднем выявлении заболевания.

Существующий в нашей стране и развиваемый в настоящее время системный подход к решению проблемы туберкулeза научно обоснован рядом специалистов как в СССР, так и в “новой” России2.

Проблемы выявления туберкулeза среди всех слоeв населения сохраняют актуальность и нуждаются в постоянном изучении ситуации и повышении результативности мероприятий. Одной из основных задач является усиление работы по выявлению туберкулeза в поликлиническом звене. Для этого необходимо:

  • проводить систематическое обучение врачей современным методикам диагностики туберкулeза;
  • обеспечить бесплатность и доступность обследований на туберкулeз;
  • в обязательном порядке проводить флюорографию среди лиц с повышенным риском заболевания и “декретированных” групп, осуществлять сплошную флюорографию исходя из конкретной эпидемической ситуации;
  • постоянно анализировать проводимую работу с коррекцией управленческих решений.

Анализ эпидемической ситуации по туберкулeзу и результатов противотуберкулeзной работы необходим при разработке планов и программ по борьбе с туберкулeзом, методических и инструктивных документов о порядке профилактики туберкулeза и оказания фтизиатрической помощи. При этом важно применять многофакторный подход с учeтом медико-социальных условий, социально-демографических, социально-экономических и социально-культурных факторов, существующих как в целом в определeнной популяции (социуме), так и в различных социальных группах населения.

1 Перельман М.И. Туберкулез в России // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 12; Хоменко А.Г. Концепция организации борьбы с туберкулезом в конце ХХ и начале XXI века // Тезисы докладов IV съезда фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999; Вишневский Б.И., Оттен Т.Ф. Актуальные вопросы современной микобактериологии // Научные труды Всероссийской конференции “Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем”. СПб., 1998. Т. 1.

2 Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра // Сборник резюме III съезда Научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Екатеринбург, 1997; Сельцовский П.П. Методология системного анализа эпидемиологического процесса туберкулеза // Научные труды Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом. М., 2001.

Основные факторы и группы повышенного риска заболевания туберкулeзом

Как известно, туберкулeз – многофакторное заболевание, следовательно, актуальным является изучение взаимодействия и влияния различных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды на развитие заболевания, определение степени их значимости в различных социальных группах (рис. 3)Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи.

Рис. 3. Влияние и взаимодействие внешних и внутренних факторов на развитие заболевания туберкулезом

Удельный вес и значимость факторов риска заболевания туберкулeзом неодинаковы в различных регионах и зависят от социального состава населения, уровня социально-экономического развития региона.

Изучение факторов, способствующих развитию туберкулeза, позволяет выделить соответствующие группы риска, что является важным как для профилактики и своевременного выявления туберкулeза, так и для улучшения работы медицинских учреждений по данному направлению. Совершенно очевидно, что методически правильно и экономически целесообразно проводить противоэпидемические мероприятия дифференцированно, с учeтом степени риска возникновения заболевания.

В настоящее время туберкулeз сосредоточен главным образом в определенных группах населения. В связи с этим профилактические осмотры должны быть не только массовыми, но и групповыми и дифференцированными, в зависимости от степени риска возникновения заболевания или эпидемической опасности каждой группы. Профилактические осмотры поликлинических групп риска сохраняют свою актуальность. Увеличение охвата профилактическими осмотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных туберкулeзом1.

Различные группы населения имеют значительные отличия как по количеству, так и по качеству имеющихся у них факторов риска возникновения заболевания туберкулeзом, что необходимо учитывать в профилактической работе.

По данным, приведенным в ряде исследований начала 2000-х гг., заболеваемость сотрудников органов внутренних дел РФ, имеющих различные факторы повышенного риска заболевания туберкулeзом (229,7 случая на 100 тыс. чел.), в 3,4 раза превышала среднюю заболеваемость по МВД России (66,7 случая на 100 тыс. чел.)2.

Среди различных болезней и состояний Rieder H.L. c соавторами3 выделяют ряд факторов повышенного риска заболевания туберкулeзом (по мере снижения их значимости): ВИЧ-инфекция, силикоз, кишечный анастомоз, фиброзные (остаточные) изменения в лeгких, инфицирование до 7-летнего возраста, карцинома головы или шеи, лечение иммунодепрессантами, гемодиализ, гастроэктомия, гемофилия, гипотрофия, диабет, инфицирующая доза, интенсивное курение.

Kuemmerer J.M., Comstock G.W.4 и Rieder H.L. с соавторами5 выявляют значительные различия в распространeнности туберкулeза между более богатыми и бедными группами населения, обратную зависимость от уровня образования и условий проживания. На основе оценки значимости и количества (сочетания) факторов риска заболевания туберкулeзом у конкретного лица (группы лиц) необходим дифференцированный подход к методам и кратности обследования на туберкулeз. Голубев Д.Н.6 выделяет две группы факторов риска:

  • группа А: некомпенсированное нетуберкулeзное заболевание; пребывание в пенитенциарных учреждениях; контактирование с больным туберкулeзом; злоупотребление алкоголем и наркотиками; курение более одной пачки в день;
  • группа Б: низкий уровень доходов; неблагоприятные жилищно-бытовые условия; проживание и/или труд в условиях задымлeнности или загазованности.

1 Сон И.М. Характеристика эндемии туберкулеза в Москве: Автореф. дис … д-ра мед. наук. М., 2002.

2 Скрябин С.А. Противотуберкулезная работа среди личного состава МВД России: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003.

3 Rieder H.L., CauthenG.M., ComstockG.W. et al. Epidemiology of tuberculosis in the United States // Epidemiologic Reviews. 1989. № 11.

4 Kuemmerer J.M., ComstockG.W. Sociologic concomitants of tuberculin sensitivity // American Review of Respiratory Diseases. 1967. № 96.

5 Rieder H.L. Указ. соч.

6 Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска в поликлиниках общей лечебной сети // Проблемы туберкулеза. 2000. № 6.

Особенно значителен уровень заболеваемости и пораженности туберкулeзом среди мигрантов, лиц без определeнного места жительства и социально дезадаптированных и ведущих асоциальный образ жизни.

Таким образом, анализируя данные исследований, можно выделить 3 основные группы факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулeзом:

1. Контакт с больными туберкулeзом (бытовой, производственный).

2. Наличие различных заболеваний и состояний, создающих условия для развития туберкулeза.

3. Социально-экономический уровень жизни (социально-бытовое положение и условия, связанные с производственной и иной деятельностью).

Указанные факторы могут влиять как на различные фазы эпидемиологического процесса, так и на патогенез развития клинических форм туберкулeза у отдельного индивидуума, микрои макросоциума или популяции (общества). Это влияние осуществляется в цепи-последовательности: заражение, субклиническая инфекция, клинически манифестная форма заболевания, излечение – клиническое и анатомо-морфологическое, смерть, хронически текущая форма заболевания, заражение (рис. 4).Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи

Рис. 4. Векторная схема распространения туберкулеза

В последние годы, как и в более ранние периоды борьбы с туберкулeзом, значительное внимание стало уделяться мероприятиям по пресечению передачи возбудителя туберкулeза от больного к здоровым лицам.

В связи с изменением в настоящее время условий жизни и состояния здоровья населения необходимо изменение правил и порядка формирования поликлинических и декретированных групп риска заболевания туберкулeзом. Кроме этого требуется пересмотр и расширение списка профессий, занятие которыми связано с повышенным риском инфицирования и заболевания туберкулeзом.

Пациенты, снятые с диспансерного учeта в противотуберкулeзных учреждениях, должны рассматриваться как группа высокого риска реактивации туберкулeза. В связи с этим сведения об излеченных от туберкулeза больных фтизиатры должны передавать участковым терапевтам, которые в дальнейшем должны организовывать их ежегодное обследование с применением флюорографических и микробиологических методов исследования.

Таким образом, туберкулез в настоящее время является одной из актуальных и в то же время недооцениваемых проблем здравоохранения (ВОЗ, 1995 г.). В нашей стране добиться положительных результатов в улучшении сложной эпидемической ситуации по туберкулезу возможно только путем решения целого комплекса вопросов как социально-экономического, так и медицинского характера, в первую очередь организации и проведения противотуберкулeзных мероприятий, осуществляемых всеми медицинскими учреждениями.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.