Концептуальные подходы к организации деятельности отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации в современных условиях

10789

С целью повышения эффективности работы в соответствии с современными требованиями и обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, необходимы изменения в организации работы отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации. Разработанная в клиниках Иркутского государственного медицинского университета модель организации работы отделений включает в себя систему управления персоналом, систему мониторинга и анализа ряда качественных и количественных показателей, а также систему текущего контроля выполнения требований нормативных документов. Эффективность внедрения данной модели представлена на примерах.

Общеизвестно, что своевременное и квалифицированное оказание медицинской помощи в отделении интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации (далее – ОИТАР) значительно влияет на эффективность всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в стационаре.

В то же время, на наш взгляд, сложившаяся система оказания анестезиолого-реанимационной помощи не полностью соответствует современным требованиям. Имеется целый ряд объективных факторов, доказывающих необходимость реформирования анестезиолого-реанимационной службы, в т. ч.:

  • появление новых технологий, аппаратуры и медикаментов;
  • изменения в структуре заболеваемости, возрастных и социальных характеристик больных;
  • изменения структуры и порядка финансирования больничных учреждений, в т. ч. связанные с изменениями в распределении полномочий между федеральным центром, субъектами РФ и муниципальными образованиями;
  • развитие обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и добровольного медицинского страхования и ужесточение требований, предъявляемых при медико-экономических экспертизах, проводимых страховщиками;
  • повышение правового самосознания пациентов и увеличение количества судебных исков по поводу оказанной медицинской помощи и т. д.

С целью повышения эффективности работы, в клиниках Иркутского государственного медицинского университета (далее – Клиники) была разработана и внедрена собственная модель организации работы отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации. Данная модель предполагает функционирование:

  • системы управления персоналом, в т. ч. дифференцированную систему мотивации работников;
  • системы мониторинга и анализа ряда качественных и количественных показателей, характеризующих финансово-экономический, лечебно-диагностический и научно-практический аспекты деятельности;
  • системы текущего контроля выполнения требований нормативных документов, приказов, стандартов и т. д.

Одним из главных механизмов, оказывающих существенное влияние на решение поставленных задач и определяющих эффективность работы модели, является система управления персоналом.

При ее создании были поставлены следующие задачи: укомплектование отделений необходимым количеством специалистов высокого профессионального уровня, снижение текучести кадров, поддержание необходимой квалификации работников, зависимость оплаты от сложности, интенсивности и качества труда каждого сотрудника и показателей работы отделения в целом.

В рамках системы были разработаны и внедрены в практику новые нормативные документы, регламентирующие конкурсный отбор сотрудников на вакантные должности, направление медработников на курсы повышения квалификации и своевременное получение ими сертификатов. Важнейшим документом стало разработанное Положение об экономической политике Клиник, включающее в себя раздел о дифференцированной оплате труда на основании учета как количественных, так и качественных показателей работы каждого сотрудника.

Второй важной частью модели организации работы ОИТАР является система мониторинга и анализа качественных и количественных показателей деятельности отделения. Такой анализ проводится поэтапно, учитывает различные аспекты деятельности и служит основанием для принятия управленческих решений (рис. 1).

При оценке финансово-экономического аспекта деятельности ОИТАР отдельно анализируются показатели доходов и расходов.

Например, при анализе источников доходов Клиник за несколько лет становится понятно, что основные доходы за период 2005–2007 гг. были получены от услуг, оказанных в рамках обязательного медицинского страхования (в среднем 49,8%), от платных медицинских услуг и услуг застрахованным по добровольному медицинскому страхованию (в среднем 38,9%). Доля бюджетных средств за весь анализируемый период 2003–2007 гг. оставалась примерно на одном уровне и составляет в среднем 11,8% от всех доходов ОИТАР. Cтруктура доходов отделения коррелирует со структурой доходов Клиник в целом (рис. 2). Концептуальные подходы к организации деятельности отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации в современных условиях

Рис. 1. Схема принятия управленческих решений Концептуальные подходы к организации деятельности отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации в современных условиях

Рис. 2. Анализ источников доходов отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации в 2003–2007 гг.

Средства, получаемые для оплаты услуг по ОМС, зависят от тарифа на 1 койко-день (табл. 1).

Данный тариф не учитывает не только прибыли от оказания медицинских услуг, но и части реальных затрат, таких как расходы на оплату услуг подрядчиков (транспорта, связи, коммунальных услуг и т. д.), капитальный и текущий ремонт зданий, амортизацию оборудования, затрат на оплату повышения квалификации, командировок медицинского персонала и т. д. Понятно, что включение этих статей в тариф услуг по ОМС привело бы к более адекватной оплате оказанной помощи и появлению дополнительных средств, которые можно было бы направить на приобретение нового оборудования и внедрение новых технологий.

Таблица 1

Тариф на 1 койко-день по системе обязательного медицинского страхования в 2007 г.

Статья расходов

Сумма,руб.

Доля статьи в тарифе, %

Оплата труда медработников

1711,78

66,5

Начисления на оплату труда

437,60

17,0

Медикаменты

270,28

10,5

Питание

128,70

5,0

Мягкий инвентарь

25,74

1,0

ИТОГО

2574,10

100

Анализ расходов ОИТАР выявил, что наибольшая часть средств (57%) идет на выплату заработной платы медицинскому персоналу (с учетом ЕСН), 15% – на приобретение лекарственных препаратов и расходных материалов, 12% – на приобретение оборудования. При этом фонд материального стимулирования составляет 4%, а на внедрение новых технологий выделяется 3% всех средств (рис. 3).Концептуальные подходы к организации деятельности отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации в современных условиях

Рис. 3. Анализ расходов отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации

В целом экономическая эффективность ОИТАР оценивается в 3 этапа:

  • оценка экономического эффекта, полученного от деятельности ОИТАР за определенный период времени;
  • определение величины затрат на проведение мероприятий, за счет которых получен экономический эффект;
  • оценка экономической эффективности деятельности ОИТАР путем сопоставления эффекта с затратами.

При оценке лечебно-диагностической деятельности ОИТАР анализируется эффективность использования коечного фонда. Для этого используются не только стандартные статистические индикаторы качества лечебно-диагностического процесса (такие, как средняя длительность пребывания в стационаре, летальность, частота нозокомиальной инфекции), но и результаты внутрии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, результаты социологических опросов пациентов и медперсонала, показатели эффективности внедрения новых методов диагностики и лечения.

В качестве интегральных показателей в Клиниках рассчитываются cледующие коэффициенты1 (табл. 2):

  • коэффициент объема медицинской помощи (Коб) – отношение количества пролеченных больных к количеству запланированных, при этом количество запланированных больных определяется исходя из числа развернутых коек в отделениях хирургического профиля (хирургическом, офтальмологическом, отоларингологическом, челюстно-лицевой хирургии), структуры оперативных вмешательств и плановой хирургической активности отделений;
  • коэффициент экономичности (Кэк) – отношение плановых расходов к фактически произведенным;
  • коэффициент эффективности деятельности (Кэф.д) – произведение двух коэффициентов: Коб и Кэк.
  • Оценка эффективности производится следующим образом:
  • при Кэф.д > 1,0 деятельность оценивается как эффективная;
  • при Кэф.д < 1,0 – как неэффективная.

Таблица 2

Показатели деятельности отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации, 2004–2007 гг.

Коэффициенты

Годы

2004

2005

2006

2007

Коэффициент объема медицинской помощи

1,04

1,12

1,14

1,15

Коэффициент экономичности

1,08

1,17

1,20

1,22

Коэффициент эффективности деятельности

1,09

1,28

1,31

1,32

Кроме того, используются следующие показатели (табл. 3):

  • коэффициент результативности (Кр) – отношение количества больных, при лечении которых достигнут запланированный результат, к общему количеству пролеченных больных;
  • коэффициент уровня качества лечения (Кукл) – отношение выявленных дефектов в работе врача (I, II, III уровни экспертизы) к количеству пролеченных больных;
  • коэффициент соотношения затрат (Кз) – отношение средней стоимости койко-дня, включенной в тариф на лечение, к фактической стоимости;
  • интегральный коэффициент медицинской помощи (Ки) – производное от коэффициента результативности (Кр), социальной удовлетворенности (Ксу) (см. ниже) и коэффициента соотношения затрат (Кз).

Важное значение для оценки деятельности ОИТАР имеет мнение пациентов о качестве оказываемой медицинской помощи, в т. ч. их оценка организации работы отделения и санитарно-бытовых условий. Регулярно проводимые с начала 2005 г. социологические опросы среди пациентов позволяют выявить существующие недостатки и разработать план мероприятий по их устранению. Общее число опрошенных пациентов за период 2005–2007 гг. составило 3072 чел. Некоторые данные социологического опроса пациентов об удовлетворенности работой ОИТАР представлены в табл. 4.

1 Данная методика разработана НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН в 1994 г.

Таблица 3

Показатели качества и эффективности медицинской помощи отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации, 2004–2007 гг.

Коэффициенты

Годы

2004

2005

2006

2007

Коэффициент результативности

0,98

0,99

0,99

0,99

Коэффициент уровня качества лечения

0,98

0,99

0,99

0,99

Коэффициент соотношения затрат

1,02

1,09

1,13

1,14

Интегральный коэффициент медицинской помощи

0,98

1,02

1,04

1,04

Таблица 4

Оценка пациентами деятельности отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации

Вид медицинского обслуживания

Удовлетворенность,%

Да

Нет

Организация приема в отделение

67,6

14,1

Организация содержания пациентов в палате

59,2

19,7

Работа диагностических подразделений

47,9

11,3

Проведение лечебных процедур

49,3

9,9

Проведение анестезиологического пособия

67,6

7,0

Работа среднего медицинского персонала

81,7

1,0

Отношение лечащего врача

87,3

0,0

Интегральная оценка мнений пациентов по результатам анкетирования учитывается с помощью коэффициента социальной удовлетворенности (Ксу), вычисляемого как отношение положительных ответов ко всем ответам опрошенных пациентов.

Для разработки плана мероприятий по устранению недостатков предварительно проводится оценка значимости каждого мероприятия с помощью коэффициента относительной важности (Ков). Пример такой оценки приведен в табл. 5.

Таблица 5

Перечень мероприятий по совершенствованию деятельности работы отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации (предложения пациентов)

Вид мероприятия

Коэффициентотносительной важности

Улучшение бытового, материально-технического содержания палат и развитие сервисных услуг

0,147

Регулирование работы кабинетов, врачей, консультантов

0,062

Осуществление более детального обследования и лечения больных, приобретение медицинского оборудования, использование новых методов

0,046

Повышение качества и разнообразия питания

0,035

Улучшение финансирования, в т. ч. повышение зарплаты персоналу

0,021

Повышение обеспеченности медикаментами

0,019

Соблюдение деонтологических аспектов

0,013

По нашим данным, в структуре использования трудового времени врачей анестезиологов-реаниматологов происходит значительное превышение нормы затрат времени на оформление медицинской документации в ущерб непосредственной работе с пациентом и проведению лечебных мероприятий (табл. 6).

Таблица 6

Структура использования рабочего времени врачами отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации

Наименование вида деятельности

Использование рабочего времени, %

1998–2000 гг.

2006 г.

2007 г.

Планируемый норматив

Диагностика

13,9

17,9

17,7

17,4

Лечение основного заболевания

37,0

35,5

36,7

49,2

Реабилитация

2,0

2,2

2,3

2,8

Лечение сопутствующего заболевания

6,5

5,6

5,5

5,4

Лечение осложнений после хирургического и терапевтического вмешательства

8,0

6,7

6,3

4,8

Консультации

8,2

6,9

6,2

4,6

Работа с медицинской документацией

20,3

21,7

21,7

11,7

Прочая деятельность

4,1

3,5

3,6

4,1

ВСЕГО

100,0

100,0

100,0

100,0

Кроме того, при анализе лечебно-диагностической деятельности ОИТАР представляет определенный интерес мнение самих врачей отделения о факторах, снижающих эффективность работы. Таковыми являются: “запущенность” болезни (63%), ненадлежащее отношение пациента к своему здоровью (55%), отсутствие возможности проведения необходимых лечебных (56%) и диагностических (50%) мероприятий, отсутствие современных лечебно-диагностических технологий (36%). На недостатки в работе администрации и нехватку собственных знаний указали по 14% опрошенных врачей соответственно.

Для успешной организации научно-практической деятельности, являющейся третьим аспектом оценки работы ОИТАР, необходимо выделение финансовых средств как на непосредственную разработку и внедрение в практику новых технологий лечения, так и на материальное стимулирование авторов методик, медперсонала, внедряющего их в практику.

Эффективность предлагаемых технологий оценивается как с точки зрения медицинских результатов, так и экономики. Медицинские результаты предполагают:

  • сокращение средней длительности пребывания пациента в ОИТАР;
  • уменьшение числа осложнений;
  • ускоренное восстановление показателей функциональной активности;
  • повышение качества жизни.

Экономическая эффективность включает в себя, в основном, снижение расходов за счет применения более эффективных препаратов и меньшей стоимости лечения осложнений наркоза. Она рассчитывается поэтапно, с применением cледующей методики расчета.

1) Определение размера единовременных затрат (З) на разработку и внедрение нового метода лечения:

З = Зр + Зв ,

где Зр – затраты на разработку;

Зв – затраты на внедрение нового метода.

2) Определение годового экономического эффекта (Эгод):

Эгод = (Эо Эн × Зуд ) × С2 ,

где Эо – затраты на внедрение одного метода;

Эн – нормативный показатель эффективности (Эн = 0,15);

Зуд – удельные затраты (затраты, поделенные на число больных, лечив

шихся предложенным методом);

С2 – объем внедрения (планируемое число больных на год).

3) Определение коэффициента экономической эффективности (Кэ ):

Кэ = Эгод / З.

Необходимо отметить, что в настоящее время анестезиолого-реанимационной службой внедряются отдельные методы медицинской помощи, оказываемые на платной основе. Такие услуги являются важным дополнительным источником финансирования, позволяющим осуществлять дополнительную социальную защиту медработников и получать дополнительные средства для повышения качества медицинских услуг. В частности, такими методами являются:

  • экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция);
  • дополнительное анестезиологическое пособие при операциях парциальной менискэктомии с применением эндоскопической аппаратуры, диагностической артроскопии, грыжесечении, пластических операциях.

При этом важное значение имеют вопросы ценообразования и оплаты труда медицинских работников. На примере работы Клиник в расчет цены на платные услуги включаются:

  • фактические затраты на медицинские работы;
  • налоги;
  • рентабельность.

При расчете фактических затрат калькулируются:

  • заработная плата основного персонала (с учетом отпусков, работы в выходные и праздничные дни и т. п.);
  • заработная плата прочего персонала;
  • начисления на заработную плату;
  • медикаменты и другие материальные затраты;
  • косвенные расходы (амортизация оборудования и т. д.);
  • общеучрежденческие расходы.

Пример расчета цены услуги приведен в табл. 7, 8.

Таблица 7

Расчет цены одной процедуры плазмафереза

Статья расхода

Руб.

%

1

Заработная плата основного персонала с учетом дополнительной

105,00

9,5

Заработная плата прочего персонала

63,27

5,9

2

Начисления на заработную плату

44,21

4,0

3

Материальные затраты

479,77

43,6

4

Косвенные расходы

89,64

8,1

5

Общеучрежденческие расходы

128,24

11,7

Итого себестоимость:

910,59

6

Местные налоги

2,33

0,2

7

Рентабельность

186,37

17,0

8

Цена

1099,29

100

Цена к исполнению

1100,00

Таблица 8

Расчет цены эндотрахеального наркоза при выполнении операции лапароскопической холецистэктомии

Статья расхода

Руб.

%

1

Заработная плата основного персонала с учетом дополнительной

188,00

7,7

Заработная плата прочего персонала

112,99

4,6

2

Начисления на заработную плату

78,94

3,2

3

Материальные затраты

1189,75

48,5

4

Косвенные расходы

160,07

6,5

5

Общеучрежденческие расходы

229,00

9,3

Итого себестоимость:

1958,75

6

Местные налоги

6,12

0,2

7

Рентабельность

489,77

20,0

8

Цена

2454,64

100

Цена к исполнению

2450,00

В заключение хотелось бы отметить, что только комплексный подход к оценке деятельности ОИТАР позволяет обеспечить функционирование службы анестезиологии и реанимации в соответствии с современными требованиями, а также необходимое качество медицинской помощи.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×