Развитие службы врачей общей практики на основе фондодержания (окончание)

9955

Окончание. Начало см.: Здравоохранение. 2009. № 4.

Оплата труда врача общей практики в современных условиях

Новая система оплаты труда предполагает отраслевой принцип. При распределении фонда заработной платы применяются критерии оценки эффективности труда медицинского персонала, в том числе врачей общей практики и семейных врачей.

Внедрение этих принципов оплаты осуществляется на государственном уровне, однако регионы предлагают собственные подходы к организации мотивационных систем в оплате труда. Более важен даже не усовершенствованный механизм оплаты труда, а размер оплаты труда. В этом случае становится существенным вопрос об источнике, из которого может быть сформирован фонд оплаты труда общей врачебной практики (ОВП).

Использование механизма полного фондодержания позволяет на-правлять сэкономленные в результате эффективной деятельности ОВП денежные средства на формирование стимулирующей части заработной платы, что является мощной мотивацией к улучшению медицинских и экономических показателей. Размер оплаты труда в этом случае напрямую зависит от вклада, внесенного подразделением в целом и отдельным сотрудником в частности, в достигнутые ОВП результаты.

Доходы ОВП по-прежнему могут формироваться из нескольких источников: средств ОМС, ДМС, бюджета и др., однако при определении подушевого норматива финансирования в системе ОМС необходимо вести расчет денежных средств на одного застрахованного таким образом, чтобы они одновременно обеспечивали расходы на медицинскую помощь как в первичном звене здравоохранения, так и, в случае на-правления пациента в стационар, на последующих этапах лечения. Таким образом, служба врача общей практики становится главным распорядителем средств на оплату медицинской помощи пациенту.

По мнению специалистов ВОЗ, первичная медико-санитарная по-мощь сегодня актуальнее, чем когда-либо, и она не должна отходить на задний план, а основные средства здравоохранения не должны сосредоточиваться только в области медицины высоких технологий. Финансовая помощь развитию первичного звена должна быть сегодня при-оритетной задачей в каждом регионе РФ. Именно врач общей практики (семейный врач) призван первым оказать высококвалифицированную помощь пациенту, – тогда пациент, улучшивший свое здоровье, может быть, не будет нуждаться в другой помощи. А за развитие медицины высоких технологий по-прежнему должен нести ответственность федеральный бюджет.

Один из самых эффективных способов финансирования службы ОВП – из средств ОМС по подушевому нормативу с полным фондодержанием. При данном способе внимание врачей первичного звена здравоохранения концентрируется на профилактике хронических заболеваний: чем меньше болеют прикрепленные к учреждению жите-ли, тем больше средств остается у ЛПУ, в том числе у службы ОВП. При правильном контроле и адекватных методах оценки деятельности это мотивирует врачей эффективно снижать показатели заболеваемости и частоты осложнений на вверенной им территории.

Итак, в условиях полного фондодержания финансовые средства на заработную плату представляют собой остаток, сформировавшийся как разность между выручкой (доходами) и фондом возмещения матери-альных затрат (будущими расходами на материальные нужды ОВП). Важно отметить, что полученный остаток может быть целиком использован на создание фонда оплаты труда, если средств не так много, или только частично, если средств достаточно, а остальное – на развитие службы врача общей практики (на приобретение нового оборудования, внедрение новых технологий, создание резервного фонда и т. п.).

Если мы нашли источник фонда оплаты труда в условиях полного фондодержания, то далее мы можем осуществить общие подходы к формированию структуры заработной платы.

В современных условиях заработная плата медицинского работника делится на три части: базовая часть заработной платы; выплаты компенсационного и выплаты стимулирующего характера.

Нормативной базой для такого подхода являются, в том числе, следующие документы:

  • Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 № 117-ФЗ, ст. 255 “Расходы на оплату труда” (с из-менениями и дополнениями);
  • Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 № 117-ФЗ, гл. 24 “Единый социальный налог” (в ред. Федерального закона от 31.12.2001 № 198-ФЗ);
  • Федеральный закон от 24.10.1997 № 134-ФЗ “О прожиточном минимуме в Российской Федерации” (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ);
  • постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 “О про-должительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специаль-ности” (в ред. постановления Правительства РФ от 01.02.2005 № 49);
  • постановление Правительства РФ от 05.08.2008 № 583 “О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнитель-ной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреж­дений”;
  • приказы Минздравсоцразвития России:

- от 06.08.2007 № 525 “О профессиональных квалификационных группах и утверждении критериев отнесения профессий ра-бочих и должностей служащих к профессиональным квали-фикационным группам”;

- от 06.08.2007 № 526 “Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей медицинских и фармацевтических работников”;

- от 29.12.2007 № 818 “Об утверждении перечня видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях и разъяснения о порядке установления выплат сти-мулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях”;

- от 29.12.2007 № 822 “Об утверждении перечня видов выплат компенсационного характера в федеральных бюджетных учреждениях и разъяснения о порядке установления выплат компенсационного характера в федеральных бюджетных учреждениях”;

- от 11.03.2008 № 112н “О номенклатуре специальностей спе-циалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации”;

- от 02.04.2008 № 158н “Об утверждении разъяснения по отдель-ным вопросам установления должностного оклада руководителя федерального бюджетного учреждения” (в ред. приказа Минздравсоцразвития России от 24.10.2008 № 588н);

- от 08.04.2008 № 167н “Об утверждении порядка исчисления размера средней заработной платы для определения размера должностного оклада руководителя федерального бюджетного учреждения” (в ред. приказа Минздравсоцразвития России от 24.10.2008 № 589н);

- от 16.04.2008 № 176н “О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Феде-рации”;

- от 29.05.2008 № 247н “Об утверждении профессиональных квалификационных групп общеотраслевых должностей руководителей, специалистов и служащих”;

- от 13.08.2008 № 421н “Об утверждении перечней должностей работников, относимых к основному персоналу по видам экономической деятельности, для расчета средней заработной платы и определения размеров должностных окладов руко-водителей подведомственных учреждений” (в ред. приказа Минздравсоцразвития России от 24.11.2008 № 663н);

- от 14.08.2008 № 424н “Об утверждении Рекомендаций по заключению трудового договора с работником федерального бюджетного учреждения и его примерной форме”;

- от 14.08.2008 № 425н “Об утверждении рекомендаций по разработке федеральными государственными органами и учреждениями – главными распорядителями средств федерального бюджета примерных положений об оплате труда работников подведомственных федеральных бюджетных учреждений”;

- от 28.08.2008 № 463н “О введении новой системы оплаты труда работников федеральных бюджетных научных учреждений, имеющих в составе клинические подразделения, под-ведомственных Минздравсоцразвития России” (вместе с Примерным положением об оплате труда работников феде-ральных бюджетных научных учреждений, имеющих в соста-ве клинические подразделения, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации);

- от 27.11.2008 № 666н “Об утверждении разъяснения об ис-пользовании централизованных до 5% лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных на оплату труда работников федеральных бюджетных учреждений, на установление руководителям этих учреждений выплат стимулирующего характера”;

  • письмо Минздрава России от 04.02.1999 № 2510/1220-99-32 “О норме рабочего времени и порядке определения часовой тарифной ставки из установленной месячной тарифной ставки в 1999 г.”.

На региональном уровне допускается адаптация перечисленных документов по оплате труда к местным условиям, и можно дополнить федеральный перечень выплат компенсационного и стимулирующего характера. Так, в Белгородской области применительно к службе врачей общей практики перечень видов выплат компенсационного характера в федеральных бюджетных учреждениях был дополнен следующими позициями:

  • выплаты работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда;
  • выплаты за работу в местностях с особыми климатическими условиями;
  • выплаты за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (при выполнении работ различной квалификации, совмещении профессий (должностей), сверхурочной работе, работе в ночное время и при выполнении работ в других условиях, отклоняющих-ся от нормальных);
  • надбавки за работу со сведениями, составляющими государственную тайну, их засекречиванием и рассекречиванием, а также за работу с шифрами.

В Белгородской области к выплатам компенсационного характера относятся выплаты с применением коэффициента специфики Ксп и коэффициента режима работы Кр.

Перечень видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях был дополнен позициями:

  • выплаты за интенсивность и высокие результаты работы;
  • выплаты за качество выполняемых работ;
  • выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет;
  • премиальные выплаты по итогам работы.

В Белгородской области к выплатам стимулирующего характера относятся выплаты с применением коэффициента сложности Ксл, коэффициента дополнительных услуг Кду и коэффициента качества Ккач.

В Белгородской области производятся выплаты с применением повышающих коэффициентов:

  • коэффициента квалификации Ккв;
  • коэффициента уровня образования Ко (Ко = 1,1);
  • коэффициента ученой степени и почетного звания Куч:

- заслуженный работник здравоохранения РФ – 0,2;

- кандидат медицинских наук – 0,25;

- заслуженный, народный врач – 0,3;

- доктор медицинских наук – 0,4;

  • коэффициента управления Ку.

В Кемеровской области (ОВП с. Большой Барандат МУЗ “Центральная районная больница Тисульского района”) составляющие базовой части заработной платы включают в себя должностной оклад (ставку), надбавки за продолжительность непрерывной работы, надбавки за присвоение квалификационной категории и ряд других. Система стимулирующих выплат используется как форма экономического стимулирования труда ОВП к достижению высоких результатов в оказании медицинской помощи населению, своевременном и добросовестном исполнении своих должностных обязанностей, повышении уровня ответствен-ности за порученную работу.

Принципы стимулирования предполагают установление исходного уровня в работе; использование различных показателей стимулирования в зависимости от способов финансирования, специализации подразделений; применение дифференцированных систем стимулирования к различным категориям работников; установление связи между показателями стимулирования и результатами работы подразделений или отдельных работников; сочетание индивидуального и коллективного премирования.

Таким образом, выплаты стимулирующего характера предполагают создание некоего мотивационного фонда, при распределении которого применялись бы критерии и показатели эффективности и результативности работы врача общей практики.

Критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)

В “Критериях оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)”, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 11.05.2007 № 325, указано, что основная цель введения критериев – проведение анализа диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы участка врача общей практики (семейного врача) лечебно-профилактического учреждения для улучшения оказания первичной медико-санитарной помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения. При оценке эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) рекомендуется использовать следующие критерии его деятельности:

“3.1. при оказании амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению:

3.1.1. стабилизация или снижение уровня госпитализации прикреп­ ленного населения;

3.1.2. снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению;

3.1.3. увеличение числа посещений прикрепленного населения лечебно-профилактического учреждения с профилактической целью;

3.1.4. полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;

3.1.5. полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения:

  • против дифтерии – не менее 90% лиц в каждой возрастной группе;
  • против гепатита B – не менее 90% лиц в возрасте до 35 лет;
  • против краснухи – не менее 90% женщин в возрасте до 25 лет;
  • выполнение плана профилактических прививок против гриппа;

3.1.6. стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому при сердечно-сосудистых заболеваниях; при туберкулезе; при сахарном диабете;

3.1.7. снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни;

3.1.8. стабилизация уровня заболеваемости болезнями социально-го характера:

3.1.8.1. туберкулез: число вновь выявленных больных; полнота охвата флюорографическим обследованием лиц – более 90% от числа подлежащих обследованию; полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц – более 90% от числа подлежащих обследованию; отсутствие повторных случаев заболевания у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; отсутствие запущенных случаев заболевания туберкулезом;

3.1.8.2. артериальная гипертония: число вновь выявленных больных артериальной гипертонией; снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца; снижение числа инвалидов в результате инфаркта миокарда и инсульта; снижение смертности прикрепленно-го населения от инфарктов миокарда и инсультов;

3.1.8.3. сахарный диабет: число вновь выявленных больных сахар-ным диабетом; число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом – более 50% лиц, стоящих на учете; снижение числа осложнений заболевания сахарным диабетом;

3.1.8.4. онкологические заболевания: отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3–4-й клинических стадиях;

3.1.9. полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граж-дан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения;

3.1.10. обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, имеющим право на получение набора социальных услуг;

3.2. при оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям:

3.2.1. профилактическая деятельность врача общей практики (се-мейного врача) среди детского населения:

полнота охвата дородовыми патронажами беременных женщин. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества про-веденных дородовых патронажей беременных на 100 и деления на количество подлежащих дородовым патронажам беременных;

полнота охвата патронажем детей первого года жизни. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества проведенных врачебных патронажей детей первого года жизни на 100 и деления на количество плановых врачебных патронажей детей первого года жизни;

полнота охвата профилактическими осмотрами детей. Данный показатель рассчитывается путем умножения числа осмотренных детей во время профилактических осмотров на 100 и деления на число детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам.

Полнота охвата профилактическими осмотрами детей составляет не менее 95% от общего числа детей соответствующего возраста, под-лежащих профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни – не менее 100% (в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев). Рекомендуется осмотр врачом-педиатром детей первого года жизни при проведении профилактических осмотров;

полнота охвата профилактическими прививками детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Пол-нота охвата профилактическими прививками детей составляет не менее 95% от общего числа детей, подлежащих прививкам;

удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании. Удельный вес детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, составляет: в возрасте 3 месяца – не менее 80%, 6 месяцев – не менее 50%, 9 месяцев – не менее 30%;

3.2.2. лечебно-диагностическая деятельность врачей общей практики (семейных врачей) среди детского населения:

3.2.2.1. диспансерное наблюдение детей:

  • удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением, в общем числе детей, прикрепленных к участку врача общей практики (семейного врача);
  • полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам. Полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам составляет не менее 90% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением;
  • удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению. Удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, составляет не менее 10% от общего числа детей, со-стоящих под диспансерным наблюдением;
  • динамика численности детей-инвалидов;

3.2.2.2. лечебно-профилактическая помощь детям, состоящим под диспансерным наблюдением:

  • удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации;
  • удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении;
  • удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечении;
  • удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов в общем числе детей-инвалидов;
  • обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на по-лучение набора социальных услуг;

3.2.2.3. динамика заболеваемости детей:

  • динамика показателя первичной заболеваемости у детей. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества установленных впервые в отчетном периоде случаев первичной заболеваемости у детей на 100 и деления на число детей, прикрепленных к участку врача общей практики (семейного врача);
  • динамика показателя общей заболеваемости (распространенности) у детей. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества установленных в отчетном периоде случаев общей заболеваемости (распространенности) у детей на 100 и деления на число детей, прикреп­ленных к участку врача общей практики (семейного врача).

Анализ в динамике уровней первичной и общей заболеваемости у детей по нозологическим формам заболеваний позволяет выявить дефекты в оказании медицинской помощи, негативно влияющие на диагностику, профилактику и лечение, и в дальнейшем планировать мероприятия по их устранению;

3.2.3. отсутствие случаев смерти детей на дому, в том числе детей первого года жизни;

3.2.4. отсутствие случаев досуточной летальности детей в стационаре, в том числе детей первого года жизни.

4. Эффективность деятельности врача общей практики (семейно-го врача) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности оценивается отсутствием следующих критериев:

  • антенатальная гибель плода;
  • врожденные аномалии развития, не выявленные во время беремен-ности;
  • разрыв матки до госпитализации;
  • несвоевременная госпитализация при гестозе средней степени тяжести;
  • несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

5. Конкретные критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей.

6. При необходимости по решению руководителя лечебно-профилактического учреждения здравоохранения могут использоваться дополнительные критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)”.

Таким образом, рассмотренный документ предполагает возможность введения адаптированной системы критериев в регионах Российской Федерации.

В Кемеровской области (на примере деятельности общеврачебной практики с. Большой Барандат Тисульского района) предлагаются при-веденные ниже оценочные критерии.

Коэффициент достижения результатов (КДР). Данный коэффициент характеризуется следующими особенностями. Показатели результативности вместе с показателями дефектов и оценочными шкалами составляют КДР. КДР используется для оценки деятельности подраз-деления и увязывается с системой экономического стимулирования за определенный промежуток времени. Норматив КДР устанавливается с учетом утвержденного муниципального задания территории, многолетней динамики показателей в районе и темпов предполагаемого изменения данного показателя в результате планируемых ресурсосберегающих технологий.

Расчет коэффициента достижения результатов проводится соглас-но выполненным показателям деятельности:

  • количество посещений;
  • уровень качества лечения;
  • уровень качества диспансеризации;
  • качество ведения документации;
  • санитарное состояние подразделения;
  • количество пролеченных с помощью стационарозамещающих технологий;
  • уровень госпитализации;
  • количество прошедших диспансеризацию;
  • патронаж беременных, детей до одного года;
  • количество обследованных флюорографически;
  • количество обследованных на цитологию;
  • охват вакцинопрофилактикой;
  • удельный вес профилактических посещений;
  • санитарно-просветительная работа.

Учитываются допущенные дефекты: жалобы населения, детская смертность, роды на дому, запущенные случаи (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочное кровотечение, прободная язва, запущенные формы туберкулеза, онко-логии), внутрибольничные инфекции.

Нормативное значение каждого показателя таково, что его достижение требует от оцениваемого подразделения мобилизации и значительных усилий для повышения эффективности использования ресурсов. Для получения численной оценки каждому показателю присваи-вается “стоимость” выполнения в баллах. Балл устанавливается экспертным путем и отражает ранговое значение этого показателя среди прочих.

Показатели результативности вместе с показателями дефектов и оценочными шкалами, которые используются для оценки отклонения от норматива результатов деятельности, составляют коэффициент достижения результатов (КДР) и модель конечного результата (МКР). Они также используются для оценки деятельности и увязываются с системой экономического стимулирования за определенный промежуток времени (месяц, год).

Для каждого показателя результативности устанавливается оценка нормативного значения от (от одного до десяти баллов). Величина оценки устанавливается экспертным путем и определяет относительную важность данного показателя среди других показателей результативности. Оценочная шкала позволяет вычислить размер отклонения от норматива либо значимость дефекта. Модель конечных результатов (МКР) и коэффициент достижения результатов (КДР), являясь интегрированными показателями, выступают в качестве условий для поощрения персонала.

Размер мотивационной части заработной платы ОВП может быть увеличен (уменьшен) на основании коэффициента достижения результатов деятельности (КДР).

Приведем пример другого расчета, используемого сегодня в прак-тике работы службы врачей общей практики. В организации здраво-охранения, на базе которой действует служба ОВП, возможно ввести повышающие и понижающие оплату труда коэффициенты.

Повышающие коэффициенты:

1) полнота и своевременность диспансерного наблюдения – 0,1;

2) вакцинация, иммунизация населения – 0,3;

3) полнота клинического обследования при подготовке к госпита-лизации – 0,1;

4) владение методами чтения ЭКГ – 0,1;

5) охват флюорографическим обследованием населения – 0,2;

6) удаленность участка.

Каждый критерий ранжируется в зависимости от его значимости. Сумма ранговых значений не должна превышать единицу, или 100%.

Понижающие коэффициенты:

1) жалобы, заявления пациентов;

2) расхождения клинико-поликлинических диагнозов;

3) запущенные случаи тяжелого заболевания;

4) случаи смерти больных, не наблюдавшихся врачом.

Сумма ранговых значений понижающих критериев также не долж-на превышать единицу, или 100%.

Пример расчета.

Дано: Повышающий коэффициент= 0,9.Понижающий коэффициент = -0,5. Базовая заработная плата = 6144 руб.

Найти сумму повышающего и понижающего коэффициентов; стимулирую-щую часть заработной платы.

Заработная плата среднего медицинского персонала рассчитывается ис-ходя из сложившегося соотношения средней заработной платы врачебного и среднего медперсонала.

Решение. По итогам месяца сумма повышающего и понижающего коэф-фициентов Кс = (+0,9) + (-0,5) = + 0,4 (+40%), тогда стимулирующая часть зара-ботной платы будет равна 6144 × 0,4 = 2457,6 руб. В этом случае оплата труда врача будет составлять 6144 + 2457,6 = 8601,6 руб.

В рекомендательном документе Минздравсоцразвития России от 12.07.2004 “Номенклатура работ и услуг в здравоохранении” впервые были предложены поправочные коэффициенты для расчетов величины заработной платы персонала. Эти коэффициенты рекомендуется применять в любом лечебно-профилактическом учреждении, в том числе при оценке работы службы врачей общей практики (семейных врачей).

Значения поправочных коэффициентов:

  • коэффициент cложности: – повышающий – 2,0; – понижающий – 0,1;
  • коэффициент субспециальности – 2,0;
  • коэффициент условий выполнения услуги:

- на дому – 3,0;

- скорая и неотложная медицинская помощь в условиях сельской местности – 2,0;

- скорая и неотложная медицинская помощь в условиях города – 1,5.

Разрешается учесть уровень квалификации медицинского персонала и вводить дополнительные коэффициенты для определения уровня заработной платы и соответственно тарифов на медицинские услуги данных специалистов:

  • для интерна – 0,8;
  • для кандидата медицинских наук – 1,5;
  • для доктора медицинских наук – 2,0.

Известно, что эффективность работы персонала может быть определена с помощью коэффициентов интенсивности Ки, сложности Ксл, качества Кк, результативности Кр и коэффициента удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью Ку. Коэффициент эффективности работы медицинского персонала определяется как произведение всех ранее названных коэффициентов, однако каждый из этих коэффициентов требует расчета, для которого нужно собрать информацию или получить ее экспертным путем.

Мониторинг эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) подразумевает большой объем работы, которую должна осуществлять вторая медицинская сестра врача общей практи-ки, выступающая в роли помощника и выполняющая многие организа-ционные функции в деятельности службы.

Эффективность работы медицинского персонала:

Кэ = Ки × Ксл × Кк × Кр × Ку (А.Д.Рогозный,Москва, 2003).

Способы расчета данных коэффициентов таковы:

Коэффициент интенсивности Ки:

Ки = Количество пролеченных врачом общей практики пациентов за период / Количество пролеченных больных на одну врачебную должность в среднем по отделению ОВП за тот же период

Коэффициент сложности Ксл:

Ксл = Показатель сложности, или (4 × Q4 + 6 × Q6…) : Q врача общей практики / Средний показатель сложности выполненной работы, приходящейся на одну врачебную должность отделения ОВП

где Q – количество законченных случаев определенной степени сложности;

4–6… – степень сложности законченного случая в интервале от 0 до 9. Степень сложности определяется экспертным путем и требует предварительной аналитической работы для присвоения коэф-фициента степени сложности той или иной манипуляции или дей-ствию врача общей практики.

Коэффициент качества Кк:

Кк = (Количество законченных случаев с оптимальными технологиями лечения у данного врача общей практики) : (Общее количество оцениваемых законченных случаев у этого врача за тот же период) / (Количество законченных случаев с оптимальными технологиями лечения в среднем по отделению ОВП за данный период) : (Общее количество оцениваемых законченных случаев в среднем по отделению ОВП за тот же период)

Оптимальными технологиями лечения рекомендуется считать те технологии, которые соответствуют стандартам медицинской помощи, утвержденным Минздравсоцразвития России по той или иной нозологии.

Коэффициент результативности Кр:

Кр = (Число законченных случаев с достигнутым запланированным результатом) : (Число всех оцениваемых законченных случаев (у данного врача общей практики)) / (Число законченных случаев с достигнутым запланированным результатом в среднем по отделению ОВП) : (Общее количество оцениваемых законченных случаев в среднем по отделению ОВП за рассматриваемый период)

Расчет Кр требует участия специалиста по клинико-экспертной ра-боте. Если трудоемкость процесса расчета становится непреодолимым препятствием, то данный коэффициент не рассчитывается. Однако если подобная работа проводится регулярно, из года в год, то приобретается опыт, позволяющий отслеживать динамику улучшения (или изменения) данного показателя у данного врача общей практики.

Коэффициент удовлетворенности пациента Ку:

Ку = (Количество удовлетворенных профессионализмом врача общей практики) : (Общее число заполнивших анкету пациентов данного врача) / (Количество удовлетворенных профессионализмом врачей данного отделения ОВП) : (Общее количество заполнивших анкету пациентов в отделении ОВП за тот же период)

Расчет Ку требует активной работы помощника врача общей прак-тики – второй медицинской сестры, которая проводит анкетирование пациентов, анализирует динамику коэффициента удовлетворен-ности и предоставляет результаты аналитической работы врачу общей практики.

В Белгородской области в рамках проводимого эксперимента внедрения службы врачей общей практики (2007–2008 гг.) были разработаны критерии оценки качества медицинской помощи, используемые для мониторинга работы врачей общей практики. Этот мониторинг регулярно осуществляет вторая медицинская сестра врача общей практики, которая предусмотрена по штату. Опыт свидетельствует о большой трудоемкости данного анализа, однако специалисты Управления здравоохранения Белгородской области считают, что только так можно оценить степень эффективности труда врачей общей практики (табл. 2).

Таблица 2

Примерные критерии (индикаторы) качества медицинской помощи для врачей амбулаторно-поликлинической службы (См. более подробно: Планирование и управление процессами реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне: Методическое пособие для руководителей муниципальных учреждений здравоохранения. – Белгород, 2007. – 54 с.)

Показатель Единица измерения

Норматив

Оценка в баллах

Частота оценки

1. Показатели, характеризующие вклад структурных подразделений в реструктуризацию объемов медицинской помощи

1.1. Уровень госпитализации населения на участке

Число случаев госпитализации на 1 тыс. населения

< 150
151–160
161–170
171–180
181–190
> 190

5
4
3
2
1
0

Один раз в квартал

1.2. Удельный вес посещений “узких” специалистов

Доля посещений “узких” специалистов, % от общего числа посещений

< 32
32–33
34–35
36–37
38–39
> 40

5
4
3
2
1
0

Один раз в квартал

2. Показатели, характеризующие текущую деятельность врача

2.1. Удельный вес беременных, поступивших под наблюдение врача в срок до 12 недель

Доля беременных, поступивших под наблюдение в срок до 12 недель, %

91–100
86–90
81–85
> 80

3
2
1
-1

Один раз в квартал

2.2. Охват вакцинацией

Доля охваченных вакцинацией, % от числа подлежащих вакцинации

99–100
97–98
95–96
< 94

3
2
1
-1

Один раз в полгода

2.3. Охват взрослого населения диспансерным наблюдением

Доля охваченных диспансерным наблюдением, % от числа подлежащих диспансеризации

91–100
86–90
81–85
< 80

3
2
1
-1

Один раз в квартал

2.4. Охват детского населения диспансерным наблюдением (в том числе дети до одного года)

Доля охваченных диспансерным наблюдением, % от числа подлежащих диспансеризации

100
98–99
95–97
< 94

3
2
1
-1

Один раз в квартал

2.5. Удельный вес посещений с профилактической целью

Доля посещений с профилактической целью, %

20
16–20
11–15

3
2
1

Один раз в квартал

2.6. Удельный вес лиц, санированных врачом-стоматологом

Доля санированных , % от числа нуждающихся, выявленных при профилактических осмотрах

100
99–95
< 95

5
3
0

Ежемесячно

2.7. Осложнения, возникшие после экстракции зуба

Доля осложнений, % от числа оперативных вмешательств по поводу удаления зубов

0–0,19
0,2 и более

0
-2

Ежемесячно

3. Показатели, характеризующие конечные результаты деятельности врача

3.1. Уровень первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста в связи с заболеванием

Первичный выход на инвалидность по поводу заболевания лиц трудоспособного возраста, число случаев на 1 тыс. населения

< 11
12–20
21–31
> 30

3
2
1
-1

Один раз в год

3.2. Смертность на дому от болезней системы кровообращения лиц в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни

Число лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни

0
1 и более

5
-3

Один раз в квартал

3.3. Смертность детей в возрасте до одного года на дому

Число детей в возрасте до одного года, умерших на дому

0
1 и более

5
-5

Один раз в квартал

3.4. Материнская смертность

Абсолютное число случаев смерти, относящихся к показателям материнской смертности

0
1 и более

0
-10

Ежемесячно

3.5. Перинатальная смертность

Число мертворожденных и умерших в раннем неонатальном периоде

0
1 и более

0

Ежемесячно

4. Показатели дефектов

4.1. Выявление больных с социально значимыми заболеваниями в запущенных стадиях

Число больных с социально значимыми заболеваниями, выявленных в запущенных стадиях заболевания

0
1
2 и более

5
0
-5

Один раз в квартал

4.2. Обоснованные жалобы

Число жалоб

0
1 и более

1
0

Ежемесячно

Обязательно должна проводиться экспертиза на соответствие лечения стандартам. Каждый человек с определенным диагнозом должен получать то лечение, которое положено при данном заболева-нии. Ряд специалистов предлагает дополнить имеющиеся критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики представленными ниже:

  • количество законченных случаев постгоспитального долечивания больных в амбулаторных условиях (с использованием стационарозамещающих технологий);
  • доля случаев стабилизации состояния больных с тяжелым хроническим заболеванием с помощью лечения (% от всех случаев);
  • количество законченных случаев консультаций (при предоставлении комплексных медицинских услуг);
  • количество профилактических осмотров, выполненных в полном объеме (осмотр пациента, выполнение обязательного перечня обследования, рекомендации);
  • количество посещений пациентов на дому;
  • количество законченных случаев диспансерного наблюдения.

Медицинские услуги врача общей практики также оцениваются набором показателей, характеризующих качественные результаты дея-тельности. К таким показателям, как уже отмечалось, относятся:

  • уровень качества лечения УКЛ;
  • уровень качества диспансеризации УКД;
  • уровень качества ведения документации УКВД;
  • уровень санитарного состояния УСС.

Качество работы врача общей практики можно оценить также на основе социальных, экономических показателей и показателей дефектов.

Социальные показатели:

  • смертность, рождаемость, заболеваемость;
  • первичный выход на инвалидность;
  • удовлетворенность населения качеством медицинской помощи.

Экономические показатели:

  • плановый доход по подушевому нормативу на прикрепленное население;
  • затраты на оказание медицинских услуг;
  • удельный вес расходов на оплату определенных видов медицинской помощи.

Показатели дефектов:

  • запущенные случаи: ОИМ, ОНМК, желудочное кровотечение, прободная язва;
  • детская смертность;
  • смертность на дому от ССЗ в трудоспособном возрасте и не наблюдавшихся в течение года;
  • количество лиц, не проходивших флюорографию более двух лет;
  • жалобы.

Для улучшения качества деятельности врачей общей практики (семейных врачей) важно также, как они сами оценивают результаты проделанной работы. Предлагается использовать при этом критерии (индикаторы), которые были разработаны отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ ММА имени И.М. Сеченова. Схема анализа и оценки качества деятельности общих врачебных практик приведена ниже. Достижение конечного результата по каждой задаче оценивается в баллах (от одного до пяти за каждый этап, максимальная оценка – сум-ма баллов за каждую подзадачу).

Схема анализа и оценки качества деятельности общих врачебных практик

Задача 1. Обеспечить доступность медицинской помощи

Результат – доступность медицинской помощи обеспечена (макс. 35 баллов)

1. ОВП анализирует потребности обслуживаемого населения в его услугах и планирует объем работы таким образом, чтобы удовлетворить эти потребности.

2. В ОВП существует система контроля соблюдения сроков плано-вых посещений.

3. ОВП располагает телефонной линией для связи пациентов с врачом или медсестрой по телефону.

4. В ОВП существует система контроля соблюдения продолжитель-ности ожидания пациентами приема.

5. В ОВП обеспечен контакт с дежурными службами амбулаторной доврачебной помощи, службой скорой помощи, службами социальной помощи.

6. В ОВП разработана система, позволяющая немедленно и адек-ватно решать неотложные медицинские проблемы пациентов.

7. Персонал ОВП знает порядок действий при неотложных состоя-ниях и прошел необходимое обучение по лечению неотложных состояний, включая основные реанимационные мероприятия.

Задача 2. Обеспечить информационную поддержку ОВП

Результат – информационная поддержка ОВП обеспечена (макс. 15 баллов)

1. ОВП предлагает пациентам буклет, в котором описаны виды оказываемых услуг и способы обращения за ними, содержится информация о правах и обязанностях пациента.

2. В ОВП имеются информационные стенды и санитарно-просвети-тельная наглядная агитация для пациентов, содержащая ясные, инфор-мативные и полезные для пациентов данные, которые регулярно обнов-ляются.

3. ОВП обеспечено современными информационными брошюрами по ряду разделов медицины, а также литературой по здоровому образу жизни.

Задача 3. Организовать работу по медицинскому обслуживанию прикрепленного населения рационально и эффективно

Результат – работа по медицинскому обслуживанию прикреплен-ного населения организована рационально и эффективно (макс. 60 баллов)

1. ОВП обеспечивает своевременность и полноту регистрации на-блюдающихся в ней пациентов.

2. Пациентам предоставляется весь спектр медицинских услуг, предусмотренных для учреждений первичной медико-санитарной помо-щи (в пределах ОВП либо путем направления в другие медицинские учреждения).

3. Все направления на консультацию оформляются письменно, делается отметка в амбулаторной карте пациента.

4. ОВП проводит контроль и анализ направлений пациентов на консультации, включая экстренные.

5. ОВП обеспечивает своевременность и полноту регистрации больных по нозологическому принципу.

6. Сотрудники ОВП сообщают пациенту данные о состоянии здоро-вья, предлагаемые методы лечения; стимулируют пациентов самостоя-тельно оказывать себе медицинскую помощь, участвовать в разработке плана оказания медицинской помощи.

7. В ОВП имеется план конкретных мероприятий по обеспечению непрерывности оказания медицинской помощи.

8. В ОВП имеется расписание дежурств врачей, медсестер и других сотрудников, позволяющее обеспечить оказание достаточного объема медицинской помощи.

9. При наблюдении пациентов на дому их обследование проводят все необходимые специалисты и в соответствии с потребностями паци-ента определяют объем и разрабатывают план оказания медицинской помощи.

10. При оказании помощи (в том числе паллиативной) больным в терминальном состоянии специалисты ОВП сотрудничают с другими службами, что позволяет обеспечить комплексность помощи и ее аде-кватность потребностям пациента.

11. ОВП взаимодействует с психиатрической службой и обеспе-чивает контакт с ней пациентов, страдающих психическими заболева-ниями.

12. При обследовании, лечении и направлении в другие учреждения пациентов с наркоманией или зависимостью от алкоголя сотрудники отделения действуют согласно законодательству.

Задача 4. Обеспечить профилактическую направленность медицинской помощи прикрепленному населению

Результат – профилактическая направленность медицинской помо-щи прикрепленному населению обеспечена (макс. 25 баллов)

1. Во время первичного обследования пациентов при сборе анам-неза в амбулаторную карту вносят информацию о перенесенных и на-следственных заболеваниях, неблагоприятных профессиональных факторах и т. д.

2. Проводится изучение особенностей образа жизни, выявляются наличие и выраженность факторов риска, включая курение, уровень физической активности, прием алкоголя, артериальное давление.

3. Пациентам дают рекомендации по коррекции общего состояния здоровья и факторов риска, включая отказ от курения и изменение образа жизни.

4. ОВП изучает потребности обслуживаемого им населения в оздо-ровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий.

5. В ОВП проводится вакцинация согласно графику проведения прививок.

Задача 5. Организовать медицинскую помощь детям

Результат – медицинская помощь детям организована (макс. 55 баллов)

1. ОВП проводит комплексное медицинское обслуживание детей, включая иммунизацию, профилактические осмотры, медицинскую по-мощь при заболеваниях.

2. В ОВП при оказании медицинской помощи детям четко опреде-лены роли ВОП, медсестер отделения, патронажных медицинских сестер, школьных медсестер, социальных работников, а также методы их взаи-модействия между собой.

3. Детям проводят иммунизацию в соответствии с утвержденным графиком прививок.

4. Родителям предоставляют информацию о проведении иммунизации.

5. В амбулаторных картах четко фиксируют согласие родителей и отсутствие противопоказаний к проведению иммунизации.

6. В ОВП разработан порядок контроля за заказом и хранением вакцин.

7. ОВП стремится улучшить показатели первичной и дошкольной иммунизации детей.

8. В ОВП проводятся профилактические осмотры детей с перио-дичностью, предусмотренной современными рекомендациями.

9. По результатам профилактических осмотров оцениваются про-цессы развития ребенка, при выявлении каких-либо отклонений прово-дится дополнительное обследование.

10. Все специалисты владеют информацией о местных органах социальной защиты детей и при необходимости обращаются в них.

11. Из числа сотрудников ОВП назначается ответственный за со-циальную защиту детей.

Задача 6. Организовать медицинскую помощь женщинам

Результат – медицинская помощь женщинам организована (макс. 115 баллов)

1. Организовано цитологическое исследование мазка из шейки матки в соответствии с общенациональными (региональными, местны-ми) рекомендациями.

2. В ОВП утверждена программа выявления женщин, не прошедших регулярного цитологического обследования.

3. В ОВП налажена надежная система регистрации патологических результатов цитологического исследования.

4. Женщины, имеющие патологические результаты цитологическо-го исследования, находятся под динамическим наблюдением.

5. Врачи и медсестры ОВП, берущие мазки, имеют соответствующее обучение и своевременно проходят переподготовку.

6. В ОВП проводится регулярный анализ частоты проведения ци-тологического исследования.

7. Персонал ОВП обеспечивает исследование мазков из шейки матки у женщин, наблюдающихся в ОВП не менее двух лет и не заявив-ших письменно об отказе от проведения этого исследования (не менее 80%).

8. В ОВП налажена система регулярного обследования молочных желез у женщин.

9. ОВП контролирует степень охвата обслуживаемого женского населения массовым обследованием молочных желез.

10. Проводится выявление женщин, не проходящих регулярное обследование молочных желез, они приглашаются на обследование.

11. Женщин обучают методике самостоятельного обследования молочных желез.

12. Специалисты отделения обеспечивают пациенткам набор услуг по планированию семьи.

13. Женщин информируют о возможностях получения услуг по планированию семьи вне ОВП, если в ОВП их не оказывают.

14. ОВП обеспечивает подросткам доступность услуг по планиро-ванию семьи.

15. В ОВП разработаны подходы к профилактике и направлению к специалистам больных с заболеваниями, передающимися половым путем.

16. В ОВП разработаны правила консультирования и лечения жен-щин в период менопаузы.

17. В ОВП организованы обследования и оказание медицинской помощи женщинам в дородовом периоде.

18. Ведение женщин в дородовом периоде определяется сущест-вующими по этому вопросу клиническими рекомендациями.

19. Организовано взаимодействие ВОП, акушерок и стационарных учреждений в оказании медицинской помощи женщинам в дородовом и послеродовом периодах по заранее согласованным правилам.

20. Женщин информируют о порядке обращения в женские консуль-тации и родильные дома, предоставляя им возможность выбора.

21. Женщинам и их партнерам предоставляют возможность посе-щать школу молодых родителей, информируют о существующих в дан-ном районе группах поддержки молодых родителей.

22. Женщинам рекомендуют вскармливать ребенка грудью.

23. ОВП исследует частоту грудного вскармливания среди обслу-живаемого женского населения.

Задача 7. Организовать медицинскую помощь пожилым пациентам

Результат – медицинская помощь пожилым пациентам организова-на (макс. 20 баллов)

1. ОВП регулярно оценивает потребности пожилых пациентов в медицинских услугах.

2. В соответствии с выявленными потребностями пожилым паци-ентам планируется и оказывается медицинская помощь.

3. В ОВП проводится активное выявление случаев травмирования пожилых пациентов при падении и выделение группы риска.

4. С пожилыми пациентами группы риска проводятся мероприятия по профилактике травмирования при падении и осложнений.

Задача 8. Организовать эффективную деятельность сотрудников ОВП

Результат – эффективная деятельность сотрудников ОВП органи-зована (макс. 20 баллов)

1. В ОВП регулярно проводятся общие собрания для обсуждения клинических и административных вопросов, касающихся всех сотруд-ников отделения и связанных с ним служб.

2. Сотрудники регулярно оценивают качество своей работы, вклю-чая медицинскую помощь, общение с пациентами, организацию работы отделения. Все сотрудники отделения принимают участие в процессах усовершенствования работы.

3. По результатам выполненной оценки проводятся необходимые изменения, которые сообщаются сотрудникам.

4. В соответствии с возникающими потребностями сотрудники ОВП повышают свою квалификацию.

Задача 9. Организовать работу с заявлениями и жалобами пациентов

Результат – работа с заявлениями и жалобами пациентов органи-зована (макс. 15 баллов)

1. ОВП учитывает и классифицирует заявления и жалобы пациентов.

2. В ОВП утверждена процедура ответа на заявления пациентов в соответствии с регламентирующими документами.

3. Сотрудники ОВП конструктивно реагируют на предложения и жалобы пациентов и после их анализа внедряют необходимые изме-нения.

Задача 10. Обеспечить лечение острых и хронических заболеваний в соответствии с современными медицинскими данными и клиническими рекомендациями

Результат – ОВП обеспечивает лечение острых и хронических за-болеваний в соответствии с современными медицинскими данными и клиническими рекомендациями

1. ОВП использует клинические рекомендации при лечении острых заболеваний (макс. 15 баллов): А. Б. В.

2. ОВП использует клинические рекомендации при лечении хрони-ческих заболеваний:

А. Бронхиальной астмы (макс. 5 баллов) Б. Сахарного диабета (макс. 5 баллов)

В. Артериальной гипертонии (макс. 5 баллов) Г. ХНЗЛ (макс. 5 баллов)

Другие хронические заболевания

Задача 11. Проводить анализ клинической эффективности

Результат – ОВП проводит анализ клинической эффективности

1. При лечении больных сахарным диабетом ОВП обеспечивает следующие виды помощи (макс. 20 баллов):

А. Обследование (не реже одного раза в год) и лечение согласно принятому протоколу.

Б. Эффективный контроль уровня гликемии по показателю гли-козилированного гемоглобина (HbA1c).

Г. Ежегодное офтальмологическое обследование врачом, спе-циализирующимся на таком обследовании.

2. При лечении больных бронхиальной астмой и ХНЗЛ ОВП обес-печивает следующие виды помощи (макс. 10 баллов):

А. Пациентов, получающих лечение по поводу бронхиальной астмы, ежегодно обследуют, и проводят их обучение согласно принятому протоколу.

Б. Верифицируют диагноз бронхиальной астмы и ХНЗЛ.

3. При лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями ОВП обеспечивает следующие виды помощи (макс. 30 баллов):

А. ВОП и медсестра выявляют пациентов с ишемической болез-нью сердца, проводят их консультирование и лечение согласно принятому протоколу.

Б. ВОП и медсестра выявляют пациентов из группы высокого риска развития ишемической болезни сердца, проводят консуль-тирование и лечение.

В. ВОП и медсестра выявляют пациентов из группы риска раз-вития инсульта (повышенное артериальное давление, мерцательная аритмия, другие факторы риска) и обеспечивают соот-ветствующее лечение.

Г. ВОП и медсестра выявляют пациентов с преходящими нару-шениями мозгового кровообращения и инсультами, обеспечива-ют лечение в соответствии с региональными протоколами.

Д. ОВП проводит массовое обследование для выявления арте-риальной гипертонии.

Е. В ОВП налажен тщательный контроль артериального давления у больных гипертонией.

Таким образом, в ряде регионов РФ (в Тульской, Белгородской, Самарской, Кемеровской областях, в Чувашии, в Ступинском муниципальном районе Московской области и ряде других) получила эффективное развитие общая врачебная практика. Основные достигнутые результаты – повышение уровня профилактической работы медицин-ского персонала, снижение уровней заболеваемости населения, госпи-тализации в круглосуточные стационары; снижение обращаемости в службу скорой помощи; повышение заработной платы персонала. Пациент получил врача, который несет ответственность за состояние его здоровья. Все это – показатели эффективности деятельности службы врачей общей практики (семейных врачей).



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×